La présentation d’un cas clinique est une compétence de base des docteurs et reste une source majeure de communication et de partage des savoirs entre les professionnels de santé.

Le développement d’internet et des réseaux sociaux nous inonde de cas cliniques et le moins que l’on puisse dire est que la rigueur de l’exercice n’est guère respectée.

Qu’elle soit orale ou écrite, la présentation d’un cas clinique doit fonctionner à la manière d’une discussion. Le présentateur doit apporter les éléments pertinents du dossier médical du patient afin que puisse se dégager un diagnostic clair et un plan de traitement.

STRUCTURE

INTRODUCTION
Il s’agit d’une phrase courte qui indique le nom, le sexe, l’âge et le motif de consultation du patient. Le motif de consultation est la retranscription, selon ses propres mots, de ce qui a poussé le patient à consulter.

HISTOIRE MÉDICALE
Connaissant les liens entre santé bucco-dentaire et santé générale, il est indispensable de détailler l’histoire et les conditions médicales du du patient telles qu’allergies, maladies et problèmes de santé, intervention chirurgicales (dates, raisons, éventuelles complications…), prise de médicaments (nomenclature internationale, posologie, durée du traitement). Il faudra également préciser si le patient est fumeur (et précisez les doses consommées) ou s’il est touché par toute autre forme d’addiction.

HISTOIRE PSYCHO-SOCIALE :
La personnalité du patient, son environnement familial et professionnel, son degré de dépendance, ses capacités d’analyse et de compréhension, ses valeurs personnelles en ce qui concerne son corps et sa santé, son niveau d’anxiété vis à vis des soins dentaires, ses habitudes en matière d’hygiène bucco-dentaire et d’alimentation… sont autant d’éléments à considérer et à documenter puisqu’ils influencent les options de traitement.

EXAMEN CLINIQUE :
Il doit être structuré par les symptômes (décrits par le patient) et les signes cliniques (observés par le praticien) dans les compartiments suivants :

• Parodontal : tout ce qui attrait à la santé des tissus de soutien des dents
• Dentaire : tout ce qui attrait à la santé des tissus dentaires
• Fonctionnel : tout ce qui attrait à la santé et au fonctionnement des éléments du système stomato-gnathique (occlusion, déglutition, mastication, respiration, para-fonctions)
• Dento-facial : tout ce qui attrait à la position des dents dans le visage et à l’esthétique

EXAMENS COMPLEMENTAIRES :
Les résultats de tout examen complémentaire – pour peu qu’il soit indiqué – (radiologie, photographies, modèles montés sur articulateur, biopsie, examens sanguins, prélèvements bactériologiques…) sont rapportés.

DIAGNOSTIC :
Le diagnostic est la recherche et la mise en évidence des causes (affirmées ou suspectées) qui ont conduit aux renseignements fournis pas l’examen clinique. Il faut bien garder à l’esprit qu’une même anomalie peut avoir différentes causes. Exemple : l’érosion dentaire peut avoir une cause intrinsèque (gastrique) et/ou extrinsèque (alimentation) pouvant se combiner avec une hyposialie, pouvant elle même avoir différentes causes. C’est l’analyse méticuleuse des causes d’un problème de santé qui permet de proposer la thérapeutique la plus adaptée.

PRONOSTIC :
Le pronostic est le résultat de la confrontation entre les éléments diagnostic et les facteurs de risque en présence. Il informe sur l’évolution temporelle du problème considéré, en l’absence de traitement. Le pronostic s’établit grâce à l’analyse des facteurs de risque.

TRAITEMENT PROPOSÉ :
La synthèse des étapes précédentes doivent établir des objectifs de traitement qui peuvent varier en fonction des exigences du patient, de ses possibilités financières et des moyens thérapeutiques à disposition.
Le choix du traitement doit se baser sur les éléments du dossier que nous venons de décrire, sur les preuves scientifiques de leur efficacité et sur le pronostic escompté à savoir : le maintien de la santé à long terme.
Lorsque plusieurs options thérapeutiques existent, celles-ci doivent être exposées et le choix de l’une ou l’autre argumenté sur la base des éléments qui précèdent.

Ce n’est qu’à ce moment que le traitement qui a été réalisé peut être exposé.

CONSEILS SUPPLÉMENTAIRES

• Soyez honnête : étant donnée l’importance des cas cliniques dans l’enseignement et la communication professionnelle, ne rapportez pas de fausses informations. Si vous n’êtes pas sûr de tel ou tel détail, ce n’est pas une honte que de le dire.
• Utilisez les termes médicaux d’usage : on ne taille pas les dents, on les prépare; on ne dit pas « pêches » mais lésions péri-apicales; on ne parle pas de Doliprane mais de paracétamol…
• Si possible, présentez le suivi du cas : la description d’un cas n’est valable qu’au moment de son observation. Le suivi de l’évolution temporelle du cas (avec ou sans traitement) est un élément très instructif.
• Proposez une réflexion : en quoi ce cas est-il digne d’intérêt? Qu’avez-vous appris? Si c’était à refaire, que feriez-vous différemment?

CONCLUSION

On peut – pour de multiples raisons – déplorer la manière dont les échanges professionnels autour des cas cliniques, a été bouleversée par le développement de l’internet et des réseaux sociaux. Les controverses et les échanges parfois houleux ne sont que le reflet de notre incapacité à en exposer, de manière claire et complète, les éléments cliniques.

La vocation première d’un cas clinique est de nous amener à réfléchir et à discuter de la prise en charge d’un patient sur la base des éléments cliniques et du diagnostic. Ce n’est pas de frimer ou de faire un simple étalage de ses compétences techniques.

Pour aller plus loin :
Formations à la Planification Thérapeutique

Exemple de présentation de cas cliniques :
Cas clinique #1
Cas clinique #2
Cas clinique #3

L’état de santé général de la patiente est correct. On note des antécédents de reflux gastro-oesophagien, de l’ostéoporose modérée et un taux de cholestérol légèrement élevé. Elle suit un traitement de substitution pour l’hormone thyroïdienne et un traitement contre l’ostéoporose (Calciprat). Elle est non fumeuse.
Son profil psychologique indique une personnalité facile et compliante.

DIAGNOSTIC

Tissus parodontaux : La patiente ne rapporte pas de saignements des gencives mais parfois un mauvais gout ou une mauvaise odeur. On observe une inflammation parodontale très modérée associée à la présence, par endroits, de dépôts bactériens et tartriques. Il n’y a aucune mobilité pathologique. La patiente maintient un niveau d’hygiène acceptable mais perfectible.
Radiologiquement, le niveau global de l’os alvéolaire est correct et ne montre pas de signe de parodontite.

En l’absence de facteurs de risque spécifiques, et après un assainissement associé à un renforcement de la technique d’hygiène quotidienne, et sous réserve d’un programme de maintenance périodique, le pronostic parodontal est bon.

Tissus dentaires : la présence de nombreuses restaurations dentaires étendues (couronnes, bridges, obturations coronaires volumineuses, traitements canalaires…) et l’absence des dents 17, 36, 37, 45, 46 pour des raisons biomécaniques indiquent une grande fragilité des tissus dentaires résiduels et un risque biomécanique élevé. A cela s’ajoute des signes modérés d’érosion chimique associés à des signes d’attrition.
Le pronostic biomécanique global est réservé.

Fonction : La patiente rapporte des bruits articulaires dans l’ATM gauche, sans limitation fonctionnelle notable. Le chemin et l’amplitude d’ouverture buccale sont normaux. Les structures articulaires semblent intègres lors de la palpation. La palpation des muscles masticateurs révèlent des zones de sensibilités.
Les courbes fonctionnelles et l’orientation du plan d’occlusal sont perturbés. L’étendue des anciennes restaurations dentaires font suspecter que l’OIM actuelle puisse avoir été perturbée. Cependant, le potentiel adaptatif de la patiente semble bon.

Esthétique : le motif de consultation en urgence signale d’emblée un besoin esthétique. Interrogée sur la perception qu’elle a de son esthétique dentaire, la patiente souhaiterait l’améliorer.
Le niveau de la ligne du sourire est moyen. On note également une inclinaison du milieu inter-incisif en bas et à gauche, ainsi qu’une asymétrie entre le niveau des collets des dents 11 et 21.
En l’absence de traitement, le pronostic esthétique est sans espoir.

CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ

A la patiente, dont la préoccupation immédiate était le descellement d’une prothèse fixée, nous proposons une évaluation et un diagnostic global. Cette analyse montre des problématiques essentiellement d’ordre dentaire et interroge sur le pronostic à long terme de la denture ainsi que sur ses potentielles conséquences fonctionnelles et esthétiques.

La patiente comprend qu’elle est « à la croisée des chemins » et qu’il convient d’améliorer sa situation dentaire de manière globale pour pouvoir consolider et maintenir un capital dentaire pendant son 3ème et 4ème âge.

OBJECTIFS DE TRAITEMENT

Les objectifs de traitement découlent des données recueillies à l’examen clinique et de l’analyse des facteurs de risque.

• Renforcement des méthodes d’hygiène et assainissement parodontal.
• Renouvellement de toutes les anciennes prothèses conjointes et des anciennes restaurations.
• Remplacement des dents non conservables par des prothèses implanto-portées.
• Rétablissement de l’équilibre occlusal et des courbes d’occlusion.
• Rétablissement de l’esthétique dento-faciale.
• Maintenance périodique.

Cela se traduira par une reconstruction complète de l’arcade maxillaire et des secteurs latéraux mandibulaires.

ÉTAPES DE RÉALISATION

En raison du caractère d’urgence esthétique d’une part et de la faible valeur résiduelle des dents 22 et 23 d’autre part, il a été décidé d’extraire ces deux racines et de placer un implant en site 23, en vue d’une prothèse implanto-portée de deux dents (22 en cantilever). Le bon volume osseux disponible et la très bonne stabilité primaire ont permis de placer immédiatement une prothèse transitoire trans-vissée.

L’étape suivante a consisté à optimiser les rapports occlusaux en déterminant une nouvelle position mandibulaire de référence (l’OIM pré-existante ayant été jugée de mauvaise qualité et peu fiable en raison des anciennes restaurations).

Pour cela, une butée rétro-incisive de déprogrammation (Kois) est mise en place et portée pendant 4 semaines. Cette période a été mise à profit pour réaliser le démontage des anciens bridges mandibulaires puis par la mise en place chirurgicale des implants en site 36, 37, 45 et 46.

La nouvelle position mandibulaire est enregistrée et les modèles sont montés sur l’articulateur semi-adaptable selon les lignes de références esthétiques.

Des wax-ups de l’ensemble de l’arcade maxillaire ainsi que sur quelques dents mandibulaires (47, 44) et des prothèses transitoires implants-portées sont réalisés.

Après dépose des anciennes prothèses et restaurations, les wax-ups sont transformés, grâce à des clés en silicone, en mock-ups esthétiques et fonctionnels afin de rapidement fixer les paramètres occlusaux et esthétiques et permettre la restauration globale en procédant par sextant ou par quadrant.

Ainsi, les prothèses d’usage sont réalisées et mises en place dans les secteurs latéraux afin de maintenir le calage mandibulaire dans la nouvelle OIM.

La dernière séquence concerne le secteur antéro-maxillaire pour lequel une chirurgie d’alignement des collets est réalisée sur 12 et 11.

Les préparations dentaires des dents antérieures maxillaires sont guidées par les mock-ups pour meilleure préservation tissulaire.

A ce stade, et alors que la dent 12 devait être conservée, la très faible valeur mécanique de la dent a amené à revoir ce choix. La dent a été extraite puis intégrée comme pontic d’un bridge de 3 éléments céramiques.

CONCLUSION

L’intégration globale de tous les paramètres bucco-dentaires a permis à cette patiente de sortir de la spirale infernale des traitements symptomatiques ponctuels auxquels elle avait été, malgré elle, habituée.

L’analyse et la méthodologie globale nous ont aidé à faire nos choix thérapeutiques, à minimiser les risques de complications ou de récidive et permettent désormais à la patiente de bénéficier d’une santé bucco-dentaire stable, contrôlée et d’une esthétique de son sourire retrouvée.

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Tous les praticiens ont à coeur de délivrer à tous leurs patients des soins confortables, fonctionnels, esthétiques et pérennes. Pourtant, il existe de nombreuses situations où le confort, l’équilibre fonctionnel, le résultat esthétique et la longévité des traitements risquent d’être compromis.

Une des plus grande frustration en odontologie est de démarrer le traitement d’un cas clinique et de découvrir, en cours de route, des mauvaises surprises ou des raisons de craindre pour le résultat final. Bien souvent, il faudra avoir une discussion délicate avec le patient et comme le dit l’adage :

« Avant le traitement, les explications sont un plan de traitement; après le traitement les explications sont des excuses. »

Et il est encore plus frustrant, dans le cas d’un plan de traitement long, difficile et couteux, de constater que la résistance et la longévité des travaux réalisés ne satisfont les attentes ni du patient, ni celles du praticien.

La complexité d’un cas clinique ne veut pas nécessairement dire complexe du point de vue de la réalisation d’une ou plusieurs procédures techniques.
Les cas complexes peuvent se définir par : 

• le nombre important de dents à traiter : plus ce nombre augmente plus les paramètres occluso-fonctionnels et esthétiques vont être impactés par la thérapeutique
• des facteurs de risques spécifiques en présence

Avant de savoir comment s’y prendre, il semble intéressant de savoir repérer ce qu’est réellement un cas complexe.

Par facteurs de complexité, on entend :

• Atteinte parodontale étendue, dents mobiles; lesquelles extraire, lesquelles conserver?
• Erosion dentaire généralisée
• Maladies systémiques : diabète, troubles cardiaques, allergies, tabac…
• ATM instables, occlusion instable, incoordination musculaire
• Décalage des bases squelettiques empêchant d’atteindre l’équilibre occlusal
• Surplomb incisif, béance antérieure, forte supraclusion incisive
• Parafonctions occlusales, bruxisme…
• Présence de tenons larges ou à clavette; conserver ou extraire?
• Maladie carieuse non contrôlée, caries radiculaires, caries rampantes…
• Présence de prothèses implantaires exotiques défaillantes
• Attentes particulières du patient, mauvaises expériences passées, difficultés physiques et/ou psychiques…
• Intervention de plusieurs spécialistes

Chacun de ses facteurs ajoute de la complexité au cas clinique et la présence de plusieurs de ces facteurs pour un même cas clinique multiplie le risque que des problèmes surviennent.

Il devient donc capital, pour assurer le bon déroulement du traitement et la stabilité des résultats à long terme :

• de savoir repérer ces facteurs avant de démarrer le traitement du cas,
• de savoir comment les gérer lors de la planification thérapeutique et lors de la réalisation du traitement

La différence entre un dentiste débutant et un dentiste expérimenté réside, bien sûr, dans la capacité qu’à le second à pouvoir traiter une situation dentaire complexe.
Mais capacité demande une méthodologie et cette méthodologie s’apprend :

Prochaines dates de formation :

• 12 et 13 juin 2020 à Tours : Prothèses sur Implants
• 26 et 27 juin 2020 à Tours : Planification Thérapeutique

Informations et inscriptions : cliquez ici.

L’adaptation se définit, de manière générale, comme l’ajustement fonctionnel de l’être vivant au milieu, et en particulier,  l’appropriation de l’organe à sa fonction, permettant à  l’organisme de durer et de se reproduire.

La capacité d’adaptation est donc une condition essentielle de la Vie mais c’est également une condition essentielle de l’exercice de la médecine en général et bucco-dentaire en particulier.

LES MÉCANISMES DE L’ADAPTATION

Les mécanismes biologiques de l’adaptation sont très variés et il n’est pas question de les détailler ici. De Charles Darwin à Stephen Jay Gould, en passant par Lucien Cuénot et Henri Laborit, de nombreux scientifiques ont décrit les moyens dont disposent les organismes vivants, sans exception, pour s’adapter à un milieu -interne ou externe – fluctuant.

L’adaptation étant un processus biologique, elle touche, par extension, les mécanismes psychiques et sociaux.

[youtube=https://youtu.be/_wCLIfdsmpE]

D’après l’intervenant de cette présentation, l’adaptation nécessite donc trois ingrédients :

1. De l’optimisme
2. Du temps et de l’effort
3. Le support des proches et des thérapeutes

L’ADAPTATION DU PATIENT

Sans la capacité d’adaptation du patient, il serait tout simplement impossible de le soigner puisque les modifications induites par la pathologie, puis par le traitement, engendreraient d’autres problèmes qu’il ne serait pas en mesure de surmonter.

Prenons un exemple : la prothèse amovible complète est une discipline exigeante sur le plan technique. Tout le monde le sait. Mais le succès en prothèse amovible complète, à savoir la satisfaction du patient ne dépend pas que de critères techniques. En effet, de nombreuses études ont montré que c’est essentiellement la capacité d’adaptation du patient qui, dans une large mesure, conditionne in fine le succès de la thérapeutique.

Cependant, tous les individus ne s’adaptent pas de la même manière, ni avec le même succès, à une situation de challenge donnée. Les capacités d’adaptation dépendent de nombreux paramètres tels que :

• l’âge : un patient âgé aura plus de difficulté à s’adapter à une thérapeutique qu’un individu jeune.
• le statut biologique : les individus en bonne santé physique s’adapteront mieux et plus rapidement.
• le statut psychique et social : Les patients anxio-dépressif et isolés socialement auront plus de difficultés à supporter et à s’adapter à des traitements. Cette aspect est très proche des notions de résilience rendues célèbres par le Dr Boris Cyrulnik.

Ces paramètres doivent donc être évalués, non pas pour servir d’arguments discriminants, mais pour d’une part choisir la thérapeutique la plus adaptée et d’autre part pour expliquer et informer le patient des risques individuels liés à sa situation personnelle.

L’ADAPTATION DU PRATICIEN

Le praticien doit également s’adapter pour survivre :

1. À l’infinie variabilité des patients : car les patients sont, certes, similaires mais assurément pas identiques.
2. À l’infinie variabilité des conditions d’exercice : car le cadre réglementaire de l’exercice de la médecine bucco-dentaire ne cesse de changer et, peut être l’avez-vous remarqué, rarement dans le sens souhaité par les praticiens. Les dernières « avancées » nous annoncent un changement profond de paradigme et seuls les praticiens les plus en mesure de s’adapter survivront.

« L’intelligence ce n’est pas ce que l’on sait.
L’intelligence c’est ce que l’on fait quand on ne sait pas. »
Jean Piaget.

Pour cela, avant de se concentrer sur les méthodes d’adaptation qui sont infinies, il faut disposer de principes fondamentaux solides sur lesquels s’appuyer. Ces principes sont en nombre limité, tant au niveau de la thérapeutique (comprendre les mécanismes physio-pathologiques) qu’au niveau du fonctionnement du cabinet dentaire (communication, organisation, gestion…).
Celui qui maitrise les principes pourra trouver les méthodes conviennent le mieux à la situation alors que celui qui se concentre sur les méthodes en négligeant les principes est condamné à avoir des problèmes.

Prenons l’exemple de la révolution digitale en dentisterie. Ce serait une erreur de penser que l’outil numérique est LA solution à toutes vos problématiques quotidiennes. Les technologies numériques reposent sur les mêmes principes fondamentaux que la dentisterie analogique. Autrement dit, si vous ne maitrisez pas les principes des préparations dentaires, une caméra optique ne vous donnera toujours que des empreintes inexploitables… mais en numérique!

A lire également : Votre Cabinet est-il Prêt pour le Numérique?

Prenons un autre exemple : le pouvoir politique nous impose d’appliquer des méthodes de traitement inadaptées et iatrogènes, le tout à des tarifs plafonnés et inférieurs au coût réel de mise en oeuvre. Pour s’en sortir, le praticien devra développer des facultés de dialogue et de communication avec ses patients pour leur faire prendre conscience que ces méthodes de traitement sont délétères pour sa santé à long terme et ainsi le convaincre de suivre ses recommandations basées sur un diagnostic et sur un pronostic tangible.

CONCLUSION

« 1N73LL1G3NC3 15 7H3 4B1L17Y 70 4D4P7 70 CH4NG3. »
573PH3N H4WK1NG.

On raconte qu’un jour, alors qu’il était sur le point de donner une cours devant un large auditoire, le Professeur Rudolf Slavicek, grand connaisseur de l’adaptation du système manducateur, vît ses deux carrousels de diapositives (à l’époque) se renverser par inadvertance, ruinant de facto de longues heures de préparation. Dans le plus grand des calmes, il consacra les quelques minutes dont il disposait à reconstituer l’ordre des diapositives et déclara, non sans malice, aux observateurs médusés : « Adaptation is the Key of Life!« .

A lire également : 

• « Un merveilleux malheur » de Boris Cyrulnik
• « Les vilains petits canards » de Boris Cyrulnik
• La Compliance et l’Influence
• Comment Choisir les Bons Mots?
• La Communication : une Priorité pour un Exercice Serein

• Bricoler [bri-co-lé], verbe intransitif : S’occuper à de petits travaux manuels d’aménagement, de réparation.
• Bricoler [bri-co-lé], verbe intransitif : Réparer ou construire avec des moyens de fortune.
• Bricoler [bri-co-lé], verbe intransitif : Gagner sa vie à des besognes variées, peu durables, à de petits travaux.

A ces définitions évocatrices, nous pouvons en rajouter une, applicable à la dentisterie :

• Bricoler [bri-co-lé], verbe intransitif : Retarder avec des moyens mal adaptés, une échéance orale catastrophique.

[youtube=https://youtu.be/034re4q29do?t=20]

Les chirurgiens-dentistes sont d’excellents opérateurs intra-buccaux, capables de prélever et greffer du tissu conjonctif, d’instrumenter et mettre en forme des canaux radiculaires tordus, de coller de minuscules morceaux de céramique sur des dents abimées…
Et pour cause : notre quotidien est une succession infinie de problèmes à résoudre, de dépannages à assurer et de trucs cassés à réparer… Et c’est là que peut surgir l’âme du bricoleur du dimanche, avec ses trucs & astuces, ses outils customisés et ses thérapeutiques parfois loin, bien loin, d’être validées par la Science.

Le jeune chirurgien-dentiste, que nous avons tous été, est bien souvent friand des Trucs & Astuces des anciens, sensés permettre de surmonter plus facilement des situations où les moyens académiques – jugés trop exigeants, trop compliqués, trop couteux (rayez la mention inutile) – seraient pourtant indiqués.

Par la suite, notre jeune confrère découvrira les joies de l’exercice conventionnel où il devra sans cesse trouver les moyens les plus simples, les plus économiques, les plus rapides (rayez la mention inutile) à mettre en oeuvre et surtout les mieux remboursés.

BRICOLER POUR FAIRE PLASIR AU PATIENT?

Voici quelques exemples cliniques de bricolage discutable rencontrés au fil des consultations :

Tout ça pour éviter une couronne?!?

Tout ça pour éviter un pilier de bridge?!?

Tout ça pour éviter une nouvelle prothèse?!?

BRICOLER POUR PATIENTER?

Pourtant, le bricolage – avec l’ingéniosité que cela demande – permet parfois de trouver des solutions transitoires capables d’améliorer le confort des patients.

Exemple 1 :

Une patiente de 57 ans, présente des signes d’abcès parodontal dans le secteur maxillaire gauche. Elle porteuse depuis plus de 15 ans, d’une reconstruction complète de l’arcade maxillaire par un bridge dento-portée de très bonne facture.

La dent 24 semble fracturée puisqu’une profonde poche parodontale, bien localisée en vestibulaire est mise en évidence. La dent semble fêlée, voire fracturée et son pronostic sans espoir. Mais l’extraction de cette simple dent, en raison de la reconstruction prothétique en place, nécessite la découpe du bridge et de fait, la perte de 3 inters (23, 25 et 26) et ultérieurement la pose d’implants pour éviter la prothèse amovible.
La patiente, affectée par cette (très) mauvaise nouvelle, souhaite se limiter au drainage de l’abcès et attendre.

6 mois plus tard : re-belote!

Un lambeau d’exploration est alors levé pour objectiver la sévérité de la fracture et, pour temporiser encore un peu, décontaminer le site et bricoler un colmatage du trait de fracture au moyen d’un ciment au verre ionomère…

Peine perdue car 10 mois plus tard, la patiente rapporte les symptômes d’abcès parodontal en vestibulaire avec désormais des signes en palatin, signe de l’éclatement complet de la racine.

Tuméfaction palatine

Aspect de la racine de 34, après découpe du bridge. Nous sommes à plus de deux ans après les premiers symptômes d’appel.

Notez l’absence de cerclage cervical (effet ferrule) de la coiffe sur la structure dentaire.

Exemple 2 :

Un patient de 61 ans dont l’incisive mandibulaire droite est perdue pour des raisons parodontales, décide d’opter pour l’option implantaire. La dent fraichement extraite est sectionner au collet et la partie coronaire est collée aux dents adjacentes afin de servir de temporisation le temps de l’ostéo-intégration.

Exemple 3 :

Un patient de 53 ans se présente en consultation d’urgence pour la fracture de la céramique sur un bridge céramo-métallique de 13 à 11. Le patient est informé que ce bridge serait probablement à reconsidérer après un bilan global.

Il refuse et souhaite qu’une réparation immédiate soit réalisée. Une réparation directe de la céramique est alors entreprise en informant bien du caractère « bricolé » de la restauration et de son mauvais pronostic :

Situation initiale d’urgence esthétique.

Mordançage de la céramique à l’acide fluorhydrique.

Application d’un silane sur la céramique mordancée.

Application d’un adhésif et d’un composite.

DES OUTILS DENTAIRES AU RAYON BRICOLAGE

Si vous êtes un vrai bricolo du dimanche et que vous fréquentez les quincailleries, profitez-en pour faire deux achats utiles à votre pratique clinique :

LA BANDE TEFLON® :
On ne présente plus le Le PTFE (Polytétrafluoroéthylène) ou Téflon®, disponible dans tous les bons rayons plomberie. Pour un cout inférieur à 2€ les 10 mètres, vous pourrez :

• Obturer les puits d’accès aux vis implantaires
• Isoler les faces proximales des dents adjacentes à vos restaurations directes
• Servir de cordonnet rétracteur
• Faciliter la mise en place de mock-ups

CONCLUSION

« Pour explorer le champ des possibles, le bricolage est la manière la plus efficace. »
Hubert Reeves.

Le bon médecin, le bon chirurgien, reste et restera celui capable de trouver les moyens les plus simples, les plus efficaces et les moins couteux pour résoudre durablement un/des problème(s) de santé. Et dans tout bon chirurgien-dentiste, il faut un bricoleur pour disposer de suffisamment d’ingéniosité et d’astuce pour faire face à l’infinité des possibles.

Mais à coté de cela, il y a des règles qu’imposent les « Données Acquises de la Science » à savoir qu’il ne sert à rien (voire qu’il est contre-productif) d’entreprendre des thérapeutiques non validées scientifiquement, sans diagnostic ou que l’on sait perdue d’avance, même si c’est dans le but de faire « plaisir » ou rendre « service » à son patient.

Si l’option du bricolage devait être retenue, le patient-bricolé et le praticien-bricoleur doivent être conscients des conséquences potentielles d’un tel choix. Car le bricolage en dentisterie est, par définition une solution temporaire, et à ce titre, vouée tôt ou tard à l’échec.

A lire également : 

• L’Effet Ferrule
• Littérature et Plan de Traitement
• Les Pièges de la CMU
• Le Mieux est l’Ennemi du Bien
• Quand le Patient Force la Main du Praticien

FORMATIONS :

• Comment Gérer les Complications en Prothèse Implantaire? – Cliquez ici
• Comment Gérer Les Fractures? Les fêlures?
• Comment Augmentez votre Taux d’Acceptation? – Cliquez Ici

La prise de décision thérapeutique est un processus intellectuel complexe, qui résulte de l’analyse et de l’intégration d’une multitude de paramètres liés au patient bien sûr, mais aussi liés au praticien lui même. Certains de ces paramètres sont analysés de manière plus ou moins consciente, d’autres sont occultés plus ou moins volontairement. Le niveau de compétence du praticien, les besoins et le niveau d’exigence du patient, l’impact économique du traitement… tout cela concourt à un résultat assez déconcertant : pour une situation clinique donnée, il y a autant de plans de traitement que de praticiens.

Et lorsque des confrères ont le courage de présenter leur travail au travers de communications professionnelles et de s’exposer aux jugements et critiques de leurs pairs, il est intéressant de noter que, très souvent, les débats se cristallisent (et parfois s’enflamment) sur la question de la quantité de traitement.

Y a t-il sur-traitement? Y a-t-il sous-traitement? Comment déterminer la juste dose de traitement?

LE SUR-TRAITEMENT

C’est le vice qui est systématiquement recherché et critiqué le cas échéant. A l’heure du gradient thérapeutique, il est même en passe de devenir un péché capital. Avec en toile de fond la circonstance aggravante de l’appât du gain présumé de la part de ceux qui aurait la main un peu trop lourde sur le forêt implantaire ou la turbine. Ainsi, on peut lire ou entendre : « Il y n’y avait pas besoin d’autant d’implaaaaaaaants!!! », « … faire une couronne dans ce cas est une fôôôôôôôôôte!!! », « … ce bridge constitue une mutilation intolérâââââââârghl… »

Les exemples sont légions et concernent très souvent la prothèse ou plus récemment la dentisterie esthétique en plein essor. Dans ce domaine d’ailleurs, les traitements proposés se basent, non seulement sur des critères biologiques, mais aussi sur des critères subjectifs tant de la part du patient que du praticien, ce qui peut les rendre encore plus difficiles à justifier.

Quoi qu’il en soit le sur-traitement constitue un risque considérable pour la santé des patients car il peut générer des mutilations excessives et irréversibles pouvant déboucher sur ce que les juristes interprètent souvent comme une perte de chance pour le patient.

Quelles justifications cliniques ont-elles bien pu conduire à ce résultat thérapeutique?

LE SOUS-TRAITEMENT

Le sous-traitement est un traitement médical délibérément maintenu en deçà des besoins du patient. Il peut être la conséquence d’une décision conjointe du praticien et du patient, ce dernier refusant pour des raisons personnelles, de ne pas traiter (ou de retarder le traitement d’) une pathologie.

Mais beaucoup plus souvent, le sous-traitement est le résultat d’une sous-évaluation diagnostique. Les pathologies parodontales sont sous diagnostiquées en France et donc sous traitées. Les désordres et dysfonctionnement de l’occlusion encore plus.

Pourtant, le sous-traitement est particulièrement délétère pour le patient, qui croyant être correctement soigné, est maintenu dans une spirale de soins ponctuels, sans prévention ni vision d’ensemble.

« Politique de l’Autruche » : Refuser par faiblesse de voir le danger et d’affronter la réalité.

Les causes du sous-traitement sont probablement à rechercher dans l’organisation de notre système de santé :

• La Sécurité Sociale, bras armé de l’Etat et dont l’obsession pour la maitrise des dépenses de santé surpasse largement l’amélioration de la santé des individus.
• La rémunération à l’acte qui pousse les praticiens à boucher des trous plutôt qu’à rechercher ce qui les a causé.
• Le désengagement de la Sécurité Sociale des actes de prévention parodontale et carieuse, qui pousse les praticiens à privilégier les actes réparateurs.
• Le trop faible nombre de soignants face à l’immensité des besoins aboutissant à une augmentation perpétuelle et inquiétante des cadences de travail dont le corollaire est une diminution du temps consacré à l’écoute, à l’observation et donc au diagnostic.

LE JUSTE TRAITEMENT

La question de la juste quantité de traitement ne peut se discuter que lorsque le praticien traitant est en mesure de justifier objectivement et scientifiquement sa décision thérapeutique. Cette décision doit s’appuyer sur :

• L’écoute des symptômes du patient / Poser les bonnes questions
• L’observation des signes cliniques / Savoir quoi chercher
• Le respect des indications / Savoir vers qui et quand adresser le patient

D’où l’importance du diagnostic global qui devrait systématiquement lister l’ensemble des symptômes et des signes cliniques observés pour chaque situation. Le temps consacré à cette phase de diagnostic ne peut se faire qu’en se libérant de l’obsession de l’acte et de sa cotation Sécu qui conduit, nous l’avons vu, aussi bien au sur- qu’au sous-traitement.

Seul un effort diagnostic de recherche des étiologies et des facteurs de risque permet de casser le cycle des soins perpétuels et d’améliorer l’efficacité dont notre système de soins à tant besoin. Un traitement qui pourrait passer à première vue pour du sur-traitement, mais qui, justifié par des observations cliniques détaillées et cohérentes, peut s’avérer être une bien meilleure protection contre de futures détériorations.

Bien sûr, l’effort est également d’ordre éthique puisqu’il faudra au praticien la force de résister à la gratification immédiate et faire de l’information du patient et du recueil de son consentement éclairé une priorité absolue.

Car c’est bien le patient, et lui seul, qui, au final, devra être en mesure de décider de la manière dont il souhaite être traité.

A lire également :

• Médecine à Deux Vitesses
• Conserver ou Extraire?
• Que Dire quand un Patient Refuse?

Le domaine de la radiologie dento-maxillaire a connu un développement très rapide ces dernières années, notamment grâce au développement de l’imagerie numérique : nouvelles machines, nouveaux capteurs, diminution des doses d’exposition, nouveaux logiciels de traitement de l’image etc. Résultat : les cabinets dentaires aujourd’hui sont bien mieux équipés qu’il y a 10 ans et en font une exploitation grandissante.

C’est pour nous l’occasion de disserter sur ce sujet important et indispensable dans l’activité clinique du chirurgien-dentiste et d’en rappeler quelques principes fondamentaux qui ont malheureusement tendance à être oubliés.

LA RADIO EST UN EXAMEN COMPLÉMENTAIRE

Il est toujours surprenant d’entendre des praticiens expliquer, dans la plus grande décontraction, que dans leurs cabinets, une radio panoramique est réalisée d’emblée, par une assistante, dès l’arrivée de tout nouveau patient. Certains praticiens spécialisés en implantologie chirurgicale font de même avec un CBCT. Leur argument étant que pour faire un bilan complet sans rien laisser au hasard, informer correctement le patient, et avouons-le, pour gagner du temps et amortir le coût de l’équipement, cette méthodologie s’impose.

Il y a plusieurs de raisons de penser que c’est une erreur :

• Les patients n’apprécient pas (et ils ont raison) d’être exposés à des rayons X avant même d’avoir rencontré le praticien. Même si vous êtes implantologiste exclusif et que vous savez que vous devrez réaliser, à un moment où un autre, un CBCT, il faut d’abord recevoir, interroger et examiner le patient et lui laisser la possibilité, s’il le souhaite, de ne pas donner suite, sans l’avoir inutilement exposé à des radiations ionisantes.
• Par définition, tout examen radiologique est un examen complémentaire. Sous-entendu : complémentaire d’un examen clinique préalable. C’est donc la situation clinique, (symptômes  et signes cliniques observés) qui permet au praticien de déterminer le type d’examen complémentaire qui sera le plus adapté.

C’EST LA SITUATION CLINIQUE QUI DONNE LE TON

La radio panoramique n’est pas, systématiquement, le meilleur examen radiologique en première intention. La preuve en quelques cas cliniques :

Situation Clinique n°1 :

Bilan dentaire chez un patient de 19 ans. L’examen clinique montre plusieurs restaurations coronaires et des indices de déminéralisation dentaire. Un dépistage carieux est indiqué. L’examen radiologique privilégié en première intention est la radiographie rétro-coronaire (bitewings) qui donne la meilleure définition pour le diagnostic des lésions carieuses débutantes et la plus faible exposition au rayons X.

Situation Clinique n°2 :

Prise en charge de la maladie carieuse sur un patient de 22 ans. Cliniquement, les dents antérieures semblent indemnes mais les volumineuses restaurations coronaires des secteurs postérieurs laissent présager des traitements radiculaires existants ou à venir. Là encore, les radiographies rétro-alvéolaires donneront plus de précisions que l’orthopantomogramme.

Situation Clinique n°3 :

Bilan dentaire chez une patiente de 41 ans. La présence de restaurations sur toutes les dents (à l’exception des dents antérieures mandibulaires) pourrait faire pencher le choix de l’examen complémentaire vers un orthopantomogramme. Mais les faiblesses que l’on peut attendre de ce type de cliché (déformations, artefacts, faible résolution) ont orienté vers la réalisation d’un bilan rétro-alvéolaire complet (bilan long-cône) qui donnera d’emblée, un maximum d’informations diagnostiques.

Situation Clinique n°4 :

Patiente de 45 ans nécessitant une réhabilitation globale. L’examen clinique montre de nombreuses dents fortement délabrées et restaurées. L’état parodontal est incertain. On voit d’emblée que plusieurs dents ne sont pas conservables mais la patiente est hésitante à entreprendre un éventuel traitement. Elle souhaite avant tout un avis.

Un orthopantomogramme permet de clarifier la situation et d’informer la patiente. Cet examen radiologique confirme l’indication d’extraction de nombreuses dents et permet une première estimation de la situation osseuse.

Situation Clinique n°5 :

Patient de 49 ans présentant des douleurs dans le secteur maxillaire droit. La dent 17 répond aux tests cliniques de percussion et de palpation apicale. Une radiographie rétro-alvéolaire permet de confirmer le diagnostic de lésion péri-apicale d’origine endodontique et d’expliquer la situation au patient. La dent étant structurellement conservable et la prothèse parfaitement adaptée. Le patient souhaitant conserver la dent, le choix de la solution thérapeutique oscille entre le retraitement endodontique orthograde et la chirurgie de résection apicale. Un CBCT permet de prendre cette décision.

QUELQUES PRÉCAUTIONS

Conséquence du très fort développement de la radiologie dans les cabinets dentaires : les obligations réglementaires en matière de radio-protection se sont considérablement étoffées. Ces obligations, si caractéristiques des pouvoirs publics, tant sur le fond que sur la forme, doivent malgré tout nous rappeler que les rayons X ne sont pas anodins. Ce sont en effet, des radiations ionisantes potentiellement dangereuses qui imposent que l’on en fasse pas n’importe quoi :

• les appareils doivent être correctement paramètrés et régulièrement contrôlés,
• toutes les mesures doivent être prises pour protéger les patients mais aussi les personnels soignants des risques de sur-exposition.

Autre obligation : tout examen radiologique – du cliché rétro-coronaire au CBCT – doit faire l’objet, de la part du praticien en charge de sa réalisation, d’un compte-rendu écrit, consigné dans le dossier médical du patient. Il est urgent de prendre cette habitude (en utilisant efficacement les outils informatiques du cabinet) car l’étau juridique qui encadre la pratique médicale se resserre de jour en jour.

CONCLUSION

Quelques principes fondamentaux de radiologie dentaire doivent être scrupuleusement respectés :

• Pas d’examens radiologiques sans une anamnèse et un examen clinique préalables.
• Le choix du type de radiographie dento-maxillaire est conditionné par la situation clinique.
• Il faut choisir l’examen qui donnera le meilleur rapport précision diagnostique / exposition.
• Tout doit être mis en oeuvre pour réduire au maximum l’exposition des patients (a fortiori s’il s’agit d’enfants) et des personnels soignants.
• Tout examen radiologique doit être associé à un compte-rendu écrit détaillé : indication, description, conclusion.

A lire également : 
Guide Pratique du Cone Beam en Imagerie Dento-Maxillaire

Formation : 
Les Principes de la Planification Thérapeutique

La construction du plan de traitement (PDT) passe par l’établissement d’un projet de soin.
Etablir le projet de soin demande parfois une forme de négociation mais nécessite toujours une alliance thérapeutique.
Bien que quelques rares patients s’en remettent au praticien pour qu’il définisse le PDT : « Docteur, je vous fait confiance », cette forme de paternalisme et de patient passif n’est plus la norme juridique de nos jours… Pour les autres, il faudra convaincre et motiver; il faudra lever les peurs et susciter l’enthousiasme.

LE PROJET DE SOIN

Le projet de soin est un plan d’actions élaboré par les soignants avec le patient. Il permet de poser des actions choisies en fonction des problèmes observés.

La première étape de ce projet passe par l’identification des problèmes de santé ainsi que les ressources (biologiques, psychologiques, familiales, financières…) du patient lors d’un entretien avec la personne soignée et avec ses proches dans le but de recueillir des données.

Dans le projet de soin, la personne est reconnue comme acteur de son projet de soin; elle participe à l’élaboration et à la mise en place du projet

Du coté du soignant, le recueil et l’organisation des données permet leur analyse : analyser la situation pour affirmer ou infirmer une hypothèse en fonction de la problématique de départ. Il faut pour cela respecter 4 phases successives :

1. Phase de description : savoir de quoi il s’agit :
   • décomposer les données pour les comprendre,
   • organiser les données
   • identifier les problèmes et les hypothèses étiologiques
   • choisir une méthodologie d’analyse
2. Phase explicative :
   • explication théorique
   • établir des liens
3. Phase analytique :
   • Le raisonnement hypothético-déductif permet d’identifier les relations de causes à effet entre les différents paramètres d’une situation c’est à dire que l’on dit à quoi ils sont liés et comment ils se manifestent.
   • Raisonner par argumentation en cherchant les éléments favorables ou positifs de la situation : ce sont les ressources. Les éléments défavorables ou négatifs qui sont les difficultés.
4. Phase de synthèse :
   • Consiste en un exposé de la situation après analyse c’est un peu comme une conclusion momentanée car elle peut évoluer par la suite.
   • Elle  permet de prendre des décisions, d’anticiper les soins en prenant en compte l’avenir à court, moyen et long terme.

Le projet de soin est donc un processus dynamique qui évolue. Il est réajusté en fonction de l’évolution de l’état de santé, des besoins et des souhaits de la personne soignée. Il doit être élaboré en concertation et en accord avec la personne soignée. La personne soignée est donc actrice de son projet de soins. Elle est partenaire du projet de soins.

NEGOCIATION ET ALLIANCE THERAPEUTIQUE

La négociation est un processus de communication et d’échanges entre deux ou plusieurs parties (bi ou multilatérales) dont l’objectif est généralement la résolution d’un problème ou d’une question faisant l’objet d’un différend. 

Le processus de négociation peut s’inscrire dans un rapport de coopération entre les parties ou dans un rapport de compétition. Il est fréquent que lors d’une négociation il y ait alternance entre ces deux types de rapports.

Le soignant doit donc savoir présenter de façon la plus objective possible, lors d’un moment approprié et dans un endroit calme,  les « bienfaits » du soin refusé à priori par le patient.

Dans bien des cas, la négociation permet de lever des malentendus, d’atténuer les craintes ressenties par le patient, de vaincre ses préjugés et aboutit alors à une acceptation « libre et éclairée » du soin initialement refusé.
En cas d’opposition, il importe que le patient soit informé par le soignant sur les conséquences de son refus. D’où l’importance de la négociation pour amener le patient à comprendre qu’il est dans son intérêt d’accepter un soin approprié à son état de son santé.

Rappelons cependant que le patient a le droit de refuser tout traitement et que ce refus doit être entendu et respecté par le soignant.

Une alliance thérapeutique désigne la collaboration entre le patient et le soignant.

La confiance est un « sentiment de sécurité de celui qui se fie à quelqu’un, à quelque chose ». Elle se construit au jour le jour et chaque partie prenante en est responsable.
La confiance est basée sur une relation réciproque d’ordre affectif et sur un engagement mutuel. La confiance se mérite et n’est jamais gagnée de façon définitive.

La confiance que le soignant accorde à la personne soignée va l’amener à reprendre confiance en elle-même. Il existe un effet cumulatif de la confiance partagée.
Pour être digne de confiance, le soignant doit :

• faire preuve d’authenticité et de compréhension empathique,
• se montrer impliqué dans la prise en charge,
• être professionnellement compétent.

7 PRINCIPES POUR NÉGOCIER AVEC LE PATIENT

1. Ne pas vouloir réussir contre l’autre mais avec l’autre, l’associer : « nous » plutôt que « je ».
2. S’exprimer pour renforcer la communication : utiliser le présent, être clair, communiquer positivement.
3. Écouter plus pour interpréter moins : écouter deux fois plus et parler deux fois moins.
4. Savoir observer l’autre pour mieux s ’adapter.
5. Demeurer et rester optimiste.
6. Demeurer crédible : respecter et tenir ses promesses.
7. Savoir dire non.

Pour aller plus loin : Confessions Secrètes d’un Négociateur

Troisième et dernière partie de l’article consacré aux pontics de bridges. Nous vous invitons, si ce n’est déjà fait, à lire la première et la deuxième partie pour profiter pleinement du contenu de cette vidéo pédagogique :

[youtube=https://youtu.be/vd-XLCvRjmE]

Et pour terminer, voici un cadeau bonus : téléchargez le tableau qui résume les critères de choix des différentes formes de pontics en fonction des paramètres cliniques (en anglais).

Si vous souhaitez améliorer vos connaissances pour mieux gérer les plans de traitement pluri-disciplinaires : cliquez ici.

Comme toutes les disciplines médico-chirurgicales, la chirurgie-dentaire n’échappe pas à la dure réalité des complications. C’est même peut être l’un des aspects les plus frustrants de notre Art. L’implantologie par exemple, qu’elle soit chirurgicale ou prothétique, même si elle est pratiquée selon le strict respect des règles, expose le patient et le praticien à des évènements indésirables qui peuvent imposer une réfection partielle ou totale du travail réalisé.

Ces complications, qui peuvent survenir à court, moyen ou long terme, ont automatiquement un impact, plus ou moins lourd, sur l’activité et la trésorerie du cabinet.

INEVITABLES COMPLICATIONS

Inutile de le nier : nous avons et aurons tous des complications et des échecs. L’aléa thérapeutique est une réalité et cela pour plusieurs raisons :

1. Le patient est unique
2. Le chirurgien est faillible
3. Les sciences du vivant ne savent pas tout et les mécanismes du vivant ne peuvent pas tout

Bien sûr, la mission du chirurgien est d’opérer. Mais son engagement l’amène souvent à tenter des actes toujours plus sophistiqués et donc plus risqués.

Fort heureusement, l’expérience et le savoir médical d’un praticien sérieux, ou l’aide de ses confrères permettent, bien souvent, de faire face et de gérer les complications lorsqu’elles surviennent. Mais la meilleure stratégie reste encore de savoir repérer les cas où elles risquent de se produire et de s’abstenir lorsqu’il le faut.

LE TAUX DE REPRISE

La reprise chirurgicale se définit comme une ré-intervention après qu’une première intervention chirurgicale ait donné suite à une complication ou à une imperfection du résultat.

Le taux de reprise chirurgicale est très variable selon les pays, les services et les disciplines. Mais chaque praticien, quel que soit son mode d’exercice, devrait avoir un regard lucide sur son taux de reprise, c’est à dire sur le pourcentage de cas, pour une procédure donnée, pour lesquels il est contraint de ré-intervenir.

L’enseignement est bien trop précieux pour être négligé :

• Comprendre l’origine des complications,
• Corriger les procédures,
• Repérer les patients et les situations à risque.

Oui mais voilà que depuis peu les assureurs, commencent à éplucher les taux de reprises des services chirurgicaux. Avec l’intention, certes louable, d’améliorer l’efficacité, l’efficience et la rentabilité des services de santé, ces assureurs, dont la dévotion au service des rendements financiers et de la logique commerciale n’est plus à démontrer, produisent une nouvelle fois des raisonnements contre-productifs en termes sanitaires :

• Rechercher le taux de reprise le plus bas en lien avec le volume d’activité le plus grand fera nécessairement augmenter ce dernier et mettra les équipes chirurgicales sous pression, qui risqueront de faire plus d’erreurs, ce qui fera probablement augmenter leur taux de reprise.
• Un service spécialisé dans les interventions délicates sur les patients les plus à risque peut présenter un taux de reprise supérieur mais si ces chirurgiens-ci n’opèrent pas ces patients-là, qui le fera?
• La logique de pénalisation de l’erreur, qui prévaut déjà dans le droit médical, est ainsi renforcée. Or, pour produire des améliorations comparables au domaine aéronautique, les erreurs et les dysfonctionnements doivent être déclarés, acceptés et analysés dans un contexte constructif et non répréhensif.

LE COÛT DU RISQUE

Oui mais voilà : il y aura toujours des patients dont les facteurs de risque les placent dans des catégories à risque élevé d’échec ou de complication. Ce sont d’ailleurs ces patients qui ont naturellement le plus besoin de soins. Si on suit la logique des assureurs et des juristes, qui voudra les soigner? Seront-ils, demain, parce que leur prise en charge sera jugée trop risquée et/ou trop coûteuse, les exclus des systèmes de soins et d’assurances?

Les sempiternels débats relatifs aux coûts des soins (dentaires plus particulièrement) n’abordent jamais l’aspect du risque médical individuel et de son coût.
La raison est simple : pour la vaste majorité des décideurs politiques, qui n’ont qu’une vision bureaucratique de la médecine et du vivant, la production en matière de santé serait équivalente à la production de n’importe quel autre bien de consommation : rigoureusement standardisée et strictement reproductible.

Mais pour les praticiens qui doivent supporter ce risque au quotidien, seuls des honoraires revalorisés et une mutualisation du risque peuvent permettre de faire face aux échecs et aux complications de manière digne – comprenez : sans avoir à faire repayer le patient.

CONCLUSION

La construction des plans de traitement complexes et multi-disciplinaires nécessite souvent de multiples procédures thérapeutiques pour espérer solutionner des situations bucco-dentaires très compromises. Malheureusement, plus on multiplie les actes plus on multiplie les risques de complications. Ce qui amène certains à penser « qu’il n’y a pas de meilleure dentisterie que pas de dentisterie du tout« .

Comprenez : Moins on se fait soigner et mieux on se porte!

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– Faut-il Toujours Intervenir?
– Où va le Droit Médical?
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– Travaux Dentaires : Quelles Garanties?