Extractions : Comment Limiter les Dégâts?

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L’exodontie : c’est l’ensemble des techniques et des gestes chirurgicaux visant à l’avulsion d’un ou plusieurs organe(s) dentaire(s) jugé(s) non conservable(s).

Toutes les dents extraites ne se ressemblent pas. Malheureusement ou heureusement? Les deux.

Voici quelques trophées glanés dernièrement par votre serviteur :

dent rigolote 1
18 d’un patient de type asiatique de 41 ans.

 

dent de la mort
18 d’un patient de type caucasien de 62 ans.

« L’Art est un sale boulot et il faut bien que quelqu’un s’en charge. »
–   Edoardo Grimola

 

ARRACHER N’EST PAS AVULSER!

Véritable angoisse pour les patients, les extractions dentaires sont associées au terme barbare « d’arrachage » tel qu’il se pratique encore par endroit et peuvent laisser, si elles sont mal conduites, des séquelles psychologiques et physiques non négligeables.

Pourtant, l’exodontie est une très bonne occasion pour le praticien de faire une bonne impression…

Pour illustrer ces propos, prenons l’exemple d’une 36 qui doit être extraite sur un patient de type nord-africain de 35 ans, sans problème de santé particulier.

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36 fortement délabrée et impossible à restaurer à long terme

Plutôt que de se jeter sur le davier et secouer violemment la tête du patient dans tous les sens, nous optons pour une stratégie – un peu plus longue certes – mais beaucoup moins traumatisante.

Après avoir réalisé une anesthésie locale indolore (para-apicale avec rappel lingual), nous commençons par déposer l’obturation transitoire puis nous abaissons les parois dentaires restantes pour éviter qu’elles ne fracturent lors des mouvements d’élévation (ce qui provoque des bruits et des sensations particulièrement effrayantes pour le patient).

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Puis, au moyen d’un syndesmotome faucille et d’une rugine (décolleur) nous levons un lambeau de pleine épaisseur vestibulaire.

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Pour les dents pluri-radiculées, la séparation des racines est réalisée au moyen d’une fraise chirurgicale spécifique montée sur turbine et sous une irrigation abondante.

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La séparation se fait dans le sens vestibulo-lingual et doit dépasser la zone de la furcation en direction apicale.

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Au moyen d’un élévateur, la racine mésiale est mobilisée puis extraite en ménageant le plus possible la corticale vestibulaire.

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La racine distale est extraite de la même manière et l’intégrité radiculaire des deux fragments est contrôlée visuellement .

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Vérification visuelle des fragments radiculaires. Notez la présence d’une lésion péri-apicale sur la racine mésiale.

A ce stade, il est très important de prendre le temps de cureter soigneusement l’alvéole pour la faire saigner et pour complètement éliminer le tissu de granulation.

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Curetage alvéolaire au moyen d’une curette de Lucas.

A ce stade, l’alvéole est toilettée au sérum physiologique, de préférence, et/ou à la Betadine® mais JAMAIS à la chlorhexidine.

Puis des éponges hémostatiques de collagène sont mises en place dans l’alvéole afin de stabiliser rapidement le caillot sanguin et prévenir le risque d’hémorragie post-opératoire.

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Enfin, des sutures vont permettre de fermer le site et d’obtenir une cicatrisation de première intention, nettement moins longue et moins douloureuse pour le patient.

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Le geste est suivi d’une prescription antalgique et antiseptique explicite, accompagnée de conseils post-opératoires (oralement et par écrit). Si possible, le patient est contacté par téléphone le soir même ou le lendemain pour s’enquérir de ses nouvelles. Il a en effet été montré que cette initiative réduisait les symptômes douloureux et améliorait l’image du cabinet dentaire.

Le patient est revu systématiquement à 10-15j pour la dépose des fils de suture et le contrôle de la cicatrisation.

CONCLUSION

Une avulsion dentaire est un geste chirurgical qui se doit d’être le plus complet et le moins traumatisant possible afin de :

  • faciliter l’acte opératoire
  • limiter les suites opératoires,
  • réduire le temps de cicatrisation,
  • préserver les structures parodontales, sans perte de chance implantaire.

L’exodontie ne se limite à la vision que s’en font les patients, outre les avantages déjà cités, cette approche systématique permet d’augmenter et de renforcer le confort et la confiance du patient qui s’attend bien souvent à un geste brutal et violent.

Quelques conseils complémentaires :

  • Organiser une instrumentation rationelle et exhaustive dans des cassettes préparées,
  • Utiliser des aides optiques avec un éclairage co-axial,
  • Etablir un devis en fonction du temps que vous estimez nécessaire à la bonne réalisation du geste car le niveau ridiculement faible des honoraires chirurgicaux des omnipraticiens ne doit certainement pas nous pousser à déléguer ce type de soins, encore moins à les bâcler.

Lecture conseillée : Extraction de Molaires Inférieures : Proposition de 10 Commandements. J-L Charrier & P. Tramba.

 

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17 commentaires sur “Extractions : Comment Limiter les Dégâts?”

  1. Arcad-Dentaire

    Hello cher ami,
    Tout d’abord Bravo pour cet article. Il est totalement vrai que nous recevons des patients qui nous expliquent d’emblée avoir eu une mauvaise expérience avec leur ancien dentiste… et cette mauvaise expérience correspond souvent au souvenir d’un  » arrachage ».
    Le fait de faire une avulsion atraumatique sur ces patients nous amène instantanément leur confiance, ce qui facilite la poursuite des soins.
    Concernant le devis, je suis d’accord avec toi mais dans les faits, je ne le réalise que pour l’avulsion des dents de sagesse incluses ou un dépassement est demandé en fonction du temps passé, de 50 à 70€ par dent!
    Personnellement, j’utilise pour cela le code ostéotomie+ biomatériaux;
    Quels codes les Dentalistiens utilisent ils ? Et toi?
    Pour essayer de rester malgré tout dans la limite de la légalité de la CCAM?

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  2. paulantoine

    bonjour à tous,
    effectivement, les avulsions dentaires ont gardé cette image d’Epinale d’horribles tortionnaires utilisant des tenailles et autres outils malfaisants! et ce malgré tous les efforts réalisés depuis des années (pour preuve les commentaires des « anciens » qui ont subi la dentisterie d’avant guerre!) à titre individuel, il est indéniable qu’il faut tout mettre en œuvre pour le confort du patient malgré les cas complexes de racines fragiles, cassantes, cariées et en bâton de flic!! qui demandent du temps, du matériel et de la patience….d’où ma question: comment argumenter et effectuer « légalement » un dépassement sur un acte tarifé par la sécu? Quid des avulsions chez les enfants? car c’est là (à coup sûr) que s’installent les phobies si on ne prend pas le temps d’expliquer le matériel, l’analgésie, les bruits…pour un acte rapportant moins qu’une consultation pour plus d’1/2 heure de bloquée!!!
    merci pour tous vos articles Dr Dentalist!

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    • thedentalist

      Chers Amis,
      La question des honoraires est toujours épineuse car nous sommes effectivement soumis à une Nomenklature qui, bien que présentée comme « nouvelle » est « moderne », n’est qu’une resucée de l’ancienne avec des tarifs toujours aussi grotesques. L’objectif de ces Nomenklatures (l’ancienne comme la nouvelle) est de restreindre les dépenses de santé en contraignant les professionnels de santé à travailler à perte. D’ailleurs, qui est le bureaucrate lobotomisé qui a établi que « la/les dent(s) suivante(s) » étaient tellement faciles à extraire qu’elles pouvaient justifier d’honoraires réduits de moitié? Qui peut prétendre opérer dans des conditions d’hygiène et d’asepsie sûres avec des tarifs dignes de l’URSS? Et que dire de l’aide opératoire qui, à ce tarif là, travaille gratuitement elle aussi?

      Je ne suis pas le seul à trouver cette situation calamiteuse. C’est donc pour cela que j’ai décidé de résister pour continuer à exercer de manière correcte. Depuis près de 10 ans, je réalise les avulsions selon le protocole décrit dans l’article et j’y associe un acte supplémentaire soumis à entente directe. Mais il faut pour cela appliquer plusieurs principes inflexibles :
      – ne jamais réaliser d’avulsion en urgence ou dans la séance, sans examen clinique initial et sans planification
      – établir un devis qui détaille précisément et noir sur blanc le déroulement des soins prévus : avulsion, curetage alvéolaire, contrôle de l’hémostase locale, sutures, dépose des fils à 10 jours et contrôle de la cicatrisation.
      – le montant de ce complément d’honoraire est établi avec tact et mesure en fonction de la situation clinique et socio-économique du patient. Il s’élève à quelques dizaines d’euros.

      La question qui reste en suspens est : « est-ce légal? »
      Permettez-moi d’abord de vous dire que l’application des lois dans notre beau pays est toujours sujette à l’interprétation subjective de ceux qui s’en réclament être les garants. Vous savez comme moi que les CPAM interprètent différemment les mêmes textes (dont le flou est de toute évidence volontaire) et qu’il y a des us et coutumes locaux (Paris Vs Province; DOM-TOM Vs Métropole etc.)
      Mais dans la mesure où :
      – le patient a signé un devis en bonne et due forme,
      – le patient a reçu toute les informations pour choisir son traitement de manière libre et éclairée,
      – le patient a malgré tout choisi de se faire soigner chez moi plutôt qu’ailleurs (entendez Dentexia),
      – les deniers publics ne sont pas engagés,
      alors je ne vois pas vraiment où est le problème.
      Notez d’ailleurs que le même cas de figure s’applique à des actes ne figurant toujours pas à la CCAM. Par exemple : le bridge collé cantilever.

      @paulantoine : Concernant la chirurgie pédiatrique, je te renvois à l’article : Le Dilemme de la Pédodontie

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  3. Arcad-Dentaire

    Merci de ta réponse,
    Ok pour la réalisation du devis avec tous ses libellés, signés
    Le devis permet de contracter un véritable contrat entre toi ET le patient; il permet également de prouver qu’il y a eu consentement me semble t’il;
    Mais pour ce qui est de l’ED, quels codes CCAM attribues -tu concrètement? Sachant que la CCAM intègre la notion d’acte global? Je n’en vois aucun pour ce qui est des sutures: pose ET dépose?
    Le contrôle de l’hemostase? Il me semble qu’il existe un code CCAM avec prise en charge pour cela si hémorragie seulement, ET utiliser avec parcimonie…. pour éviter un contrôle…
    Biomatériau? Comme une éponge collagénique?
    Il existe mon sens une alternative légale avec le code lbld003
    Car rien n’est précisé concernant ses principes de fabrication, son étendu et matériaux utilisé., ni sur la durée de port. ET la prise en charge est de 86,40€.
    Une gouttière de compression faite en silicone par exemple pour quelques heures, prenant appui en mesial ET dIstal de la dent extraite devrait pouvoir répondre cela!!!!
    Qu’en pensez vous tous?

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  4. Max360

    Le code LBLD003 (Pose de gouttière maxillaire pour hémostase ou portetopique) présente la condition de facturation suivante : « portetopique pour application de gel fluoré dans le cas d’une radiothérapie de la sphère oropharyngée ».
    Dans le cas d’une hémostase par gouttière, il faut donc utilise ce code, mais hors de ses conditions de facturation, donc en NPC.

    Le contrôle de l’hémostase est « secondaire » à une avulsion dentaire, c’est-à-dire qu’il doit se faire dans un rendez-vous distinct. De plus, avec la notion d’acte globale l’hémostase est intégrée dans le code de l’avulsion. Ce serait la même chose avec l’acte « curetage d’alvéole dentaire ».

    Sinon il y a le code « Ostéoplastie d’une alvéole dentaire avec comblement par biomatériau » (NPC). ou par autogreffe osseuse. Pourquoi pas aussi « confection d’un appareillage antiautomorsure ».

    À mon avis, tant que c’est NPC, la sécurité sociale s’en moque !

    Il y a aussi l’option toute simple de créer un acte « non codé », mais il faut que celui-ci ne se superpose pas avec la notion d’acte global de l’avulsion, et qu’il ne s’assimile pas à un acte existant.

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  5. Arcad-Dentaire

    Bonjour Max360,
    Ayant eu la réponse de mon CDC par écrit, je puis te confirmer que le code LBLD003 peut être utilisé dans 2 situation bien distinctes:
    1- soit comme portetopique dans le cas d’une radiothérapie comme tu l’as dit
    2- soit pour hémostase sans condition!
    En effet la note de facturation ne concernant que le porte topique
    Personnellement, j’utilise ce code systématiquement pour ma plaque de protection de mon site donneur au palais lors d’une greffe epithelio-conjonctive, en plus du code NPC de la greffe elle-même!

    L’idée ici est presque la même, c’est dire utiliser ce code lors d’une avulsion, mais en faisant non pas une plaque mais un dispositif fait-maison en silicone heavy par exemple, ou dans un matériau plus rigide comme ceux utilisés pour enregistrer l’occlusion, mais si vous avez d’autres idées elles sont lee bienvenues… en effet, le code LBLD003 ne comporte aucune indication de matériau, mise en œuvre, durée….. ET cela nous permet d’augmenter nos honoraire pour une avulsion de 86,40€.
    Le hic est que tu dis que le contrôle de l’hémostase est INCLU dans le code de l’avulsion dentaire!!
    Si tu as raison, mon idée est porté-née!
    Peux tu me confirmer cela ET me donner la référence des textes certifiant cela s’il te plaît?
    Je retourne voir de mon côté dans la CCAM pour affirmer ou infirmer ce point central!

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  6. Arcad-Dentaire

    Je confirme après être retourné dans la CCAM que le contrôle de l’hémostase ne fait pas parti de l’acte global!
    CCAM:
    Avulsion de dents permanentes : extraction de dents définitives
    – Comprend : avulsion de dent et/ou de racine dentaire
    – Avec ou sans : – curetage alvéolaire – régularisation osseuse de l’arcade alvéolaire

    Nul part est écrit hémostase
    Concernant l’hemostase, j’ai trouvé:
    – le fameux LBLD003
    – HBSD001: Hémostase gingivoalvéolaire secondaire à une avulsion dentaire
    (ne peut pas être facturé dans la séance d’avulsion dentaire) à 22,05€
    – HASD003: Hémostase secondaire une électrocoagulation intrabuccale (À l’exclusion de : hémostase secondaire à une amygdalectomie ou une adénoïdectomie (FASD001)): 36,44€… je ne sais pas de quoi,il s’agit…

    On a aussi concernant le curetage:
    HBGB001 Curetage d’alvéole dentaire NPC
    À l’exclusion de : curetage alvéolaire au cours d’une avulsion dentaire

    DONC, je pense franchement avoir raison😀😀😁😁😁

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  7. Arcad-Dentaire

    Allez, encore une astuce que personne n’utilise!!
    Quand vous avez une extraction d’une dent avec un kyste ou simplement une lésion de moins de 2cm
    Pourquoi n’utilisez vous pas le code :
    LBFA023: Exérèse de lésion de l’os maxillaire et/ou du corps de la mandibule de moins de 2 cm de grand axe, par abord intrabuccal. Comprend ou non une avulsion dentaire: 46,89€
    DONC si vous utilisez ce code pour une avulsion d’une dent avec un kyste par exemple, ce code comprend l’avulsion!!

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  8. Arcad-Dentaire

    J’ai trouvé ceci pour le réalisation de la gouttière hémostatique… ET l’electrocoagulation
    1.1.2. Compression immédiate:

    1.1.2.1. moyens prothétiques:

    Consistent à utiliser les différents types de gouttière assurant

    une compression et une protection de l’alvéole dans laquelle

    un méchage a été effectué.

    Elles seront réalisables:

    – soit en résine cuite;

    – soit en résine auto polymérisable;

    – soit en pâtes thermoplastiques (Stents ou pâte de Kerr);

    – soit en pâte siliconée (Optosil, Silaplast).

    L’intrados de ces gouttières peut être tapissé avec une résine souple (Hydrocast).

    1.1.2.3. Moyens physiques:

    Utilisés seuls ou en association aux moyens chirurgicaux.

    Il s’agit de l’éléctrocoagulation ou hémostase électrique qui est réalisée soit à l’aide d’un bistouri électrique, soit par coagulation bipolaire vraie.

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  9. Arcad-Dentaire

    ET encore ceci:
    Les gouttières compressives:
    Elle limite la résorption osseuse en stimulant l’os résiduel (Atwood).
    Cette technique permet une meilleure compression, elle restaure les fonctions phonétiques, esthétiques et masticatrices.
    Le problème réside dans le fait de passer par une étape de laboratoire qui restreint cette utilisation au cas non urgent. Il faut aussi noter que la réalisation représente un coût non négligeable pour le patient.
    b) Gouttières en résine acrylique autopolymérisable : (1)
    Elles peuvent être réalisées en laboratoire comme précédemment, il faut des bords mousses qui débordent de ou des alvéoles. L’occlusion est affinée en bouche une fois qu’elle est délivrée au patient.
    Elle peut être réalisée en bouche après l’avulsion dentaire.
    Il faut vaseliner l’ensemble du site en débordant largement sur les dents de l’arcade, ensuite nous appliquons la résine (il faut faire attention à l’irritation que pourrait provoquer le monomère au niveau de la muqueuse) que nous retirons après avoir obtenu une consistance de type mastic.
    Si le patient est déjà porteur d’une prothèse adjointe partielle en résine ou en métal, nous pouvons demander au laboratoire de faire une adjonction de résine à l’endroit où la dent va être avulsée.
    Cette technique présente un coût moindre que celle décrite précédemment.
    Nous pouvons rebaser l’intrados de ces gouttières après l’avoir meulé, à l’aide d’une résine autopolymérisable du type Hydrocast ® ou du fitt de Kerr ® (comme pour la prothèse adjointe en résine) : ainsi nous avons une adaptation plus fine de la gouttière.
    c) Gouttières et élastomères silicones : (1, 4)
    On utilise des élastomères de type silicones lourds (Silaplast ®, Optosil ®).
    Après malaxage d’un bourrelet de silicone, nous le mettons en bouche entre les arcades.
    Le patient mord dessus et ne bouge plus jusqu’à la prise totale (ne pas serrer à fond afin de laisser au patient la possibilité d’exercer une compression sur la gouttière).
    Cependant, ce type de gouttière présente une moins bonne rigidité que les précédentes et une dégradation plus rapide.
    Mais elle ne provoque pas d’irritation. Elle est d’emploi aisé s’il s’agit d’une urgence.
    La disposition du produit est rapide pour le praticien (car employée lors des empreintes en prothèse fixée).
    d) Gouttières en matériaux thermoplastiques :
    – Gouttières thermoformées de troisième génération (Pressform ®):
    Elles sont réalisées en laboratoire à partir d’un modèle en plâtre dur (issu d’une empreinte à l’alginate avant les extractions) sur lequel nous plaçons des plaques thermoplastiques (feuilles de polyuréthane avec une armature métallique, fils d’acier de 0.8 mm entre deux feuilles de polypropylène) qui, sous l’action des contraintes thermiques et mécaniques, vont se déformer et se mouler à l’arcade ( les dents à extraire sont meulées sur le modèle légèrement en excès afin de pouvoir assurer une compression maximale de la gouttière).
    Après le refroidissement, la gouttière est retaillée et ébarbée.
    Les dents qui sont extraites sont recouvertes au niveau des collets par la gouttière afin d’assurer une stabilité primaire.
    Cette technique est complémentaire des techniques locales d’hémostase : colle et mèche d’oxycellulose ou collagène.
    La gouttière doit être aseptisée avant de la placer en bouche à l’aide d’un bain de bouche à base de chlorhexidine par exemple.
    Il faut contrôler la bonne adaptation de la gouttière, la stabilité (on peut éventuellement suturer la gouttière avec les tissus gingivaux) et vérifier qu’elle n’entraîne pas de troubles occlusaux (nous pouvons éventuellement la rebaser). (1)
    D’après les cas cliniques de l’étude (4), cette technique permet d’obtenir en plus d’une bonne hémostase, une meilleure cicatrisation.
    Cette technique n’est pas réalisable en urgence cependant elle peut remplacer une gouttière réalisée en silicone. (1)
    – Autres (à titre indicatif) : (1)
    Il existe une gouttière thermoplastique souple réalisée sous pression type Biostar ®. Auparavant, certaines techniques utilisaient des matériaux thermoplastiques tels que le Stents ®, rebasé secondairement avec un thiocol, ou encore la pâte de Kerr ®.

    J’attends vos commentaires et suggestions😀

    Répondre
  10. Max360

    Je ne suis pas d’accord concernant la non inclusion de l’hémostase dans l’acte global de l’avulsion.
    J’ai des références textuelles, je les poste ici dès que j’en ai le temps.

    Concernant la gouttière d’hémostase, je ne savais pas, je suis heureux de l’apprendre !
    Concernant l’exérèse de kyste de moins de 2 cm, je le sais et je le pratique :p Par contre il faut bien garder en tête que le code se substitue à l’avulsion, il ne s’y ajoute pas, comme vous l’avez dit (même si, l’ayant déjà fait par erreur, il n’y a pas de rejet sécu).

    Malgré tout, on est censé travailler selon les données acquises de la science, et réaliser une gouttière d’hémostase systématique, là où il y a une hémostase en 30 secondes chez la plupart des gens. C’est un peu du surtraitement du coup ! D’autant plus que si l’acte est remboursé, la sécu va vite tiquer en cas d’excès.
    Mais dans les cas d’hémophilie, de pathologie déséquilibrée ou de prise d’anticoagulants, c’est une bonne alternative pour prendre sereinement le temps de bien travailler.

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  11. Max360

    Bulletin officiel de la république du 27 février 2007 :
    « Dans la CCAM, chacun des actes est décrit par un libellé selon le principe fondamental de l’acte
    global. Ce concept, expliqué plus loin 3 , signifie que, dans la formulation d’un libellé d’acte, sont
    implicitement regroupés tous les gestes utiles et nécessaires à son exécution de manière indépendante, complète et achevée. Dans la CCAM ne figure donc aucun geste élémentaire, partie d’un acte constituant un élément obligatoire de son accomplissement, non réalisable isolément, comme, par exemple, une voie d’abord »
    Avec cette définition, on ne peut pas dire que l’hémostase post-avulsion ne fait pas partie de l’acte « avulsion ».

    Répondre
  12. Arcad-Dentaire

    Je suis d’accord avec toi, sauf que…
    Puisqu’il existe un code pour la gouttière d’hemostase tu peux l’utiliser en plus de l’a l’UDI on.
    De la même manière, pour une Prothese, tu peux rajouter le code pour le montage en articulateur! En NPC et pourtant cela pourrait également faire parti de l’acte global!

    Répondre
  13. Max360

    Je persiste à penser que l’hémostase fait partie de l’acte global de l’avulsion, parce qu’on ne peut pas envisager d’avulsion « sans hémostase » (alors qu’on peut envisager une prothèse « sans montage sur articulateur »).
    Après, si la gouttière hémostatique est opposable (et donc prise en charge), je pense qu’elle est tacitement limitée aux cas où elle est nécessaire (antithrombotiques, avk, hémophilie, etc.), parce qu’en cas de contrôle difficile de justifier sa tarification là où on aurait pu se débrouiller avec une compresse !

    Répondre
  14. Arcad-Dentaire

    Oui, tu as certainement raison!
    A trop tirer sur la corde, elle peut causer, ou pire si elle est élastique, nous revenir dessus avec un beau claquement!!!
    Cependant, si utilisé avec modération, c’est malgré tout un moyen et un code qui peut être intéressant!
    Bien à toi!

    Répondre

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