Conserver ou Extraire?

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C’est LA question à laquelle nous sommes confrontés quotidiennement et à laquelle il est parfois difficile de trouver la réponse juste. Pour beaucoup d’entre nous, les critères d’extraction des dents restent vagues, arbitraires et très subjectifs pour ne pas dire émotionnels. Nous aimerions tous disposer d’un arbre décisionnel exhaustif utilisable pour chaque cas clinique et à défaut, nous nous basons sur notre expérience personnelle, celles de nos ainés et sur quelques données scientifiques éparpillées.

D’autre part, les implants ostéo-intégrés ont révolutionné l’art dentaire et permettent aujourd’hui d’envisager plus sereinement les situations d’édentations. Pour autant, les implants n’ont pas été développés pour remplacer des dents qui pourraient être autrement conservées et/ou reconstituées, d’autant plus qu’ils connaissent eux aussi des complications à plus ou moins long terme. A l’inverse, il est contre-productif de se battre, avec des moyens parfois très sophistiqués, pour sauver des dents sans espoir.

En dehors des situations évidentes, le but de cet article est de fournir quelques éléments de réflexion pour mieux rationaliser une des prises de décision les plus courantes en chirurgie dentaire, à savoir : « cette dent peut-elle être conservée ou bien doit elle être extraite? » en recherchant des critères objectifs de manière à donner plus de cohérence à nos plans de traitement.

RAPPELS SUR LE PLAN DE TRAITEMENT

L’essence absolue de la dentisterie clinique est de poser un diagnostic correct puis d’élaborer un plan de traitement global. L’aspect le plus important du plan de traitement global est d’assurer au patient le meilleur pronostic à long terme possible. Toutes nos décisions cliniques doivent se baser sur cette philosophie, que ce soit pour le remplacement d’une seule dent ou dans le cadre d’une réhabilitation complète.
Pourquoi ? Parce que  les patients ont horreur de venir chez le dentiste. Ils détestent encore plus revenir chez le dentiste pour traiter les suites ou les complications liées à des soins réalisés quelques mois ou quelques années auparavant. Les patients (comme tout le monde d’ailleurs), quand ils décident de régler un problème, aiment que leur problème soit réglé une bonne fois pour toutes! Malgré cela, il faut garder à l’esprit que tout ce que nous faisons en bouche est voué, un jour ou l’autre, à l’obsolescence et que la durée de vie des patients n’a jamais été aussi longue. Deux bonnes raisons pour toujours envisager la solution thérapeutique qui  offre le plus de sécurité à long terme.

LONGUEUR ET ANATOMIE RADICULAIRE

En cas de parodontite, ces deux critères sont très importants à analyser car ils sont inaltérables. Face à une dent dont la longueur et l’anatomie radiculaire sont défavorables il est donc capital de considérer les risques à long terme de son maintien.

Dents Postérieures Maxillaires

  1. Les molaires maxillaires qui présentent un long tronc corono-radiculaire, des racines courtes et convergentes ont un moins bon pronostic que celles qui présentent un tronc corono-radiculaire court et des racines longues et divergentes.
  2. Le deuxième critère est la sévérité et la rapidité d’évolution de l’atteinte de furcation : si l’atteinte est faible (Classe I) une technique régénérative est envisageable ; plus l’atteinte est sévère (Classes II et III) plus le pronostic est défavorable. D’expérience, une atteinte de furcation non traitée évoluera toujours de manière défavorable.
Molaires maxillaires aux racines convergentes

Cela ne veut pas dire que les molaires maxillaires présentant des atteintes de furcation de Classe II et III ne puissent pas être conservées. Trop souvent la pose d’implants dans le secteur postérieur maxillaire s’avère complexe (greffes osseuses, membranes, sinus…). Entre les deux attitudes, seul le pronostic à long terme change.

L’extraction est donc plutôt indiquée quand une molaire maxillaire présente :

  • une mobilité importante
  • des racines convergentes
  • des racines courtes
  • une atteinte de furcation de Classe II ou III.

Dents Postérieures Mandibulaires

Les mêmes critères que ceux appliqués aux molaires maxillaires sont valables à la mandibule mais 2 autres paramètres sont spécifiques aux molaires mandibulaires :

  1. Ces dents ne présentent que deux racines, ce qui facilite le traitement des atteintes de furcation. La sévérité de l’atteinte de furcation sera moins déterminante et une indication de régénération pourra peut être s’appliquer aux cas d’atteintes de Classe II.
  2. La pose d’implants dans le secteur postérieur mandibulaire est très souvent moins complexe que dans le secteur postérieur maxilllaire, ce qui peut constituer un critère décisionnel.
Atteintes de furcation débutantes mais anatomie radiculaire favorable

Dents Antérieures

L’anatomie, la longueur radiculaire, la mobilité de la dent sont des critères importants pour la prise de décision de conservation ou d’extraction. A cela s’ajoutent des critères esthétiques particuliers et des critères fonctionnels (occlusion fonctionnelle) qui ne seront pas décrits ici.

Le patient ci-dessous présente une importante carie au niveau de 23, pilier d’un bridge de 4 éléments (11-21-22(i)-23). Le bridge est déposé pour évaluer la structure résiduelle des trois dents piliers. Notez la profondeur de la carie sur 23.

cas antérieur 1

Etant donné l’incidence esthétique du secteur concerné et en raison de préférences personnelles, le patient a décidé de privilégier un traitement conservateur. Une technique ostéo-muqueuse d’allongement coronaire a permis de dégager un peu plus de structure radiculaire saine (effet ferrule), suivie par la mise en place de reconstitutions corono-radiculaires coulées et d’une prothèse de transition jusqu’à maturation tissulaire.

cas antérieur 2

 

STRUCTURE DENTAIRE  RESIDUELLE

Caries

La progression d’une carie à proximité de la crête osseuse peut compromettre la survie de la dent à long terme. La restauration de la dent suppose en effet d’établir un minimum de 3mm de structure dentaire saine entre la limite apicale de la carie et la crête osseuse afin que l’espace biologique gingival puisse se recréer. Pour obtenir ces 3mm d’espace biologique, il est nécessaire de pratiquer un allongement coronaire associé à une ostéotomie importante qui risque de compromettre l’ancrage osseux de la dent elle même mais aussi celui des dents adjacentes.
D’autre part, si le développement de la carie impose la pulpectomie de la dent et sa reconstitution par un ancrage radiculaire puis par une coiffe prothétique, alors un cerclage cervical sur une hauteur de 1,5 à 2mm (effet ferrule) est recommandé pour éviter de fragiliser la racine, ce qui obligera  à une ostéotomie périphérique encore plus marquée.
Ces  manœuvres vont à l’opposé de la préservation osseuse nécessaire à la pose d’un implant qui, à l’inverse, permettra le maintien du support osseux des dents adjacentes.

Il y a autant d’arguments en faveur de la conservation que de l’extraction de cette dent. Seul le pronostic à long terme change.

 

Fractures

Ici, c’est le niveau et l’orientation de la fracture qu’il faut analyser.

  • Le niveau de la fracture va conditionner l’importance de l’ostéotomie et donc l’avenir de la dent.
  • Une fracture verticale, le long de la racine dentaire impose son extraction.
Fêlure radiculaire longitudinale : indication d’extraction

 

Perforations Radiculaires

Encore une fois, le niveau de la perforation par rapport à la crête osseuse et la structure résiduelle de la dent conditionne l’avenir de la dent. Une dent présentant une perforation radiculaire juxta ou sous-osseuse devra être extraite.

Mauvais pronostic en raison de la carie profonde sur 47 et l’image radio-claire latéro-radiculaire sur la racine discale de 46 (perforation?)

 

LES PROBLEMES ENDODONTIQUES

Les considérations de traitement endodontiques doivent être réfléchies à deux fois en cherchant toujours à privilégier la conservation dans la limite du raisonnable. Nous avons déjà proposé une liste des paramètres endodontiques à prendre en compte :

  • symptomatologie,
  • anatomie canalaire,
  • possibilité d’accès à la totalité de l’endodonte,
  • structure résiduelle de la dent en vue d’une solution conservatrice.

Lire l’article sur les paramètres endodontiques d’extraction ou de re-traitement

LES PROBLEMES PARODONTAUX

Les dents présentant des profondeurs de poche de 8 à 10mm, des racines courtes et convergentes et une mobilité importante sont des indications d’extractions. La prise de décision devient plus délicate dans les cas de parodontite modérée à avancée (profondeurs de poche de 6 à 7mm).
La question que doit se poser le praticien est : « le patient a-t-il déjà bénéficié d’un traitement parodontal ? ». Si la réponse est oui et que la parodontite récidive : peut être vaut-il mieux considérer l’extraction des dents concernées. Bien sûr, d’autres éléments sont à prendre en compte : l’élimination de la plaque dentaire est-elle correcte ? Le patient a-t-il suivi un programme de maintenance adapté ? De quand date le dernier traitement chirurgical ? A-t-il été un succès ? Quel est l’âge du patient… La réponse à toutes ces questions aidera à décider si la meilleure solution est une poursuite du traitement conservateur ou bien le traitement implantaire.

racines fusionnées (1)-1
Atteinte parodontale sévère et anatomies radiculaires défavorables

N.B : Le patient parodontopathe reste un patient parodontopathe même s’il a bénéficié d’un traitement implantaire. Une maintenance périodique efficace, couplée à une élimination optimale de la plaque dentaire restent indispensables pour un bon pronostic à long terme.

CONCLUSION

La question de l’extraction ou de la conservation d’une dent revient à mettre en balance les éléments « pour » et les éléments « contre » :

  • Si le « pour » l’emporte sur le « contre » : la dent peut être conservée
  • Si le « contre » l’emporte sur le « pour » : mieux vaut considérer l’extraction
  • Si le « pour » et le « contre » s’équilibrent : les deux options sont envisageables mais ce sont les pronostics à long terme qui vont différer

Les paramètres que nous avons abordé ici sont très localisés et ne concernent que l’analyse de la structure dentaire et de son environnement parodontal immédiat. Il y a également des paramètres d’ordre général (âge, état de santé, possibilités financières et préférences personnelles du patient…) et d’ordre régional (esthétique, occlusion…) qui doivent être intégrés dans le processus décisionnel.

Il est donc très difficile, voir impossible, de créer un algorithme qui permettrait de prendre en compte tous les paramètres pour chaque situation clinique individuelle. Le « bon sens clinique » est indispensable et nécessite de confronter les deux aspects les plus importants du problème :

 

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