Piquer Sans Faire Mal

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A la sortie du cabinet dentaire, un patient ne se rappellera que 3 choses :
1- Est ce que ce qu’on m’a fait à l’air joli ?
2- Est ce qu’on a été gentil avec moi ?
3- Est ce que j’ai eu mal ?

Vous avez beau réaliser des endos impeccables ou parfaitement ajuster le schéma occluso-prothétique, les patients n’en sont pas conscients. Par contre, s’ils sautent au plafond à chaque fois que vous leur faites une anesthésie, ça, ils s’en souviendront !

L’ANESTHÉSIQUE DE CONTACT

C’est un excellent outil pour éviter au patient de sentir la pénétration de l’aiguille. Les meilleurs produits sont un mélange plus ou moins visqueux de lidocaïne, de tetracaïne, de prilocaïne et éventuellement de phenylephrine.

Pour que ces produits soient efficaces, il faut sécher vigoureusement la muqueuse avec une compresse. Cela élimine la salive et les protéines salivaires qui inhibent l’action de l’anesthésique de contact.
30 à 60 secondes d’application sont nécessaires et la muqueuse prend un aspect rugueux qui indique que le produit a bien pénétré jusqu’aux fibres nerveuses sous-épithéliales.
A ce stade, vous pouvez réaliser l’injection en tirant sur la joue avec le miroir au moment précis où l’aiguille pénètre. Comme le cerveau ne peut pas enregistrer 2 informations somesthésiques en même temps, la stimulation des fibres tactiles de la joue va masquer le peu de sensations nociceptives restantes.

Après l’injection, rincez abondamment le site pour éliminez les excès d’anesthésique de contact qui pourraient ébrécher la muqueuse s’ils restent trop longtemps en contact.

pH + T° + TEMPS

Mais la majeure partie des douleurs liées à l’anesthésie ne sont pas liées à la pénétration de l’aiguille mais à l’injection de la solution anesthésique en elle même. Car le pH de cette solution est très acide. C’est à peu près comme injecter du jus de citron sous la peau du patient et de se demander pourquoi il a mal ! La solution consiste à rajouter du bicarbonate de sodium (basique) dans la solution pour faire tampon.

Les produits Onset de la société Onpharma répondent à ce besoin. Se pose le problème du coût d’un tel dispositif. Pour le faire soi-même, il vous faut des seringues Luer Lock, des aiguilles et une solution de bicarbonate de sodium. Pomper 0,1 mL d’anesthésique en dehors de la carpule et le remplacer par le bicarbonate de sodium. C’est un peu fastidieux à faire mais ça vaut le coup.

Cependant, réduire l’acidité de la solution ne suffit pas à supprimer totalement la sensation douloureuse lors de l’injection.

Il faut que la solution soit à la même température que celle de l’organisme (35°C).

Il faut également injecter de manière très lente pour ne pas créer une surpression qui provoque une lyse cellulaire et une douleur au niveau du site, qui persistera après dissipation de l’anesthésie. Il faut prendre son temps pour des anesthésies de qualité : 1ml par minute soit 2 minutes pour une carpule.

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 L’ANESTHÉSIE PALATINE

Elle est parfois nécessaire et toujours douloureuse. Les anesthésiques de contact sont peu efficaces dans cette zone car les tissus kératinisés sont très épais au palais. Comment rendre la procédure moins pénible pour les patients ?

La première technique consiste à appliquer du froid, sous forme de glace ou de spray, sur la muqueuse pour permettre à l’aiguille de pénétrer sans douleur. Une fois l’aiguille en place, injecter délicatement 1 ou 2 gouttes d’anesthésique et attendre qu’elles diffusent. Cela vous permettra d’injecter le reste de la carpule sans douleur. Le reste de l’injection doit se faire sans surpression car les tissus sont très adhérents à l’os sous-jacent ce qui signifie qu’il y a peu de place pour de l’anesthésique.

La seconde technique est un peu plus chronophage mais marche très bien chez les patients anxieux ou très sensibles. D’abord, faites une injection para-apicale en vestibulaire. Attendre une minute ou deux que l’effet apparaisse et injecter encore au niveau de la papille vestibulaire en quantité suffisante pour que la solution diffuse du coté palatin de la papille. Continuer de proche en proche pour anesthésier toute la zone palatine.

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 LES PATIENTS DIFFICILES A ANESTHÉSIER

Nous avons tous : vous leur injectez carpule sur carpule, à tel point que même leurs doigts de pieds sont anesthésiés et dès que vous touchez la dent à soigner, ils sautent au plafond. Ils ne le font pas exprès, mais ils nous rendent nerveux. Comment gérer ?

D’abord, il y a les fumeurs. Le patient qui fume une cigarette juste avant ses soins dentaires sera difficile à anesthésier. Il faut donc demander aux patients fumeurs de s’abstenir de fumer 2 ou 3 heures avant les soins. Je ne dispose pas d’études à ce sujet mais j’ai remarqué que les patients fumeurs difficiles à anesthésier sont beaucoup plus facile à anesthésier à la séance suivante si je leur demande de s’abstenir de fumer.

Ensuite, il y les dents en hyperhémie ou les sites infectés. La solution est de réduire le pH de la solution anesthésique comme décrit plus haut. Cela permet à l’anesthésique d’agir plus vite, plus efficacement et plus longtemps.

Pour les patients pour qui vous savez que vous aurez des problèmes d’anesthésie, il est bon d’utiliser 2 anesthésiques différents : d’abord commencer avec de la mépivacaïne à 3% non adrénalinée puis continuer avec de la lidocaïne à 2% adrénalinée. La mépivacaïne non adrénalinée agit plus vite et diffuse mieux sans adrénaline. Le patient et vite anesthésié et la lidocaïne prend le relais en cours de soins.

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22 commentaires sur “Piquer Sans Faire Mal”

  1. Floe

    Cher dentalist , quelle quantité d’anesthésique retirer et quelle quantité de solution de bicarbonate ajouter, sur la vidéo ,je ne vois pas l’opérateur retirer du produit dans la carpule? D’autre part c quoi l’anesthésique utilisé sur la vidéo, il me semble distinguer une bague rouge et ça ne me dit rien… , y a t’il des contre indications et des risques à ajouter ce produit ? Tu trouves ça en pharmacie? J’avoue que cette technique m’intéresse mais j’ai un peu peur de jouer à l’apprenti sorcier? Tu le fais systématiquement toi? tu réchauffes tes carpules avec quoi?
    Dernière question: j’ai toujours bcp de difficulté à anesthésier les 6 du bas , à plupart du temps ,je suis même obligée de faire spix+paraapicale ( vestibulaire+linguale) et intra ligamentaire ( là j’utilise du 1/200000eme ) ; as tu des conseils particuliers et srt pouquoi ces dents nous donnent tant de mal !!!???
    Merci d’avance pour tes réponses mon cher

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    • thedentalist

      Bonjour Floe et merci pour l’intérêt que tu portes aux articles de ce site.
      Les questions que tu soulèves sont très pertinentes. Je vais tenter d’y répondre.

      – Faut-il vider la carpule? Pas besoin car le volume de bicarbonate de sodium qui est rajouté est de l’ordre de 0,1ml, c’est à dire quelques petites gouttelettes. L’élasticité du bouchon en caoutchouc à l’arrière de la carpule absorbe cette petite variation de volume.

      – Lors de mes recherches, je n’ai pas trouvé de contre-indications particulières qui seraient différentes des contre-indications habituelles à l’utilisation des anesthésiques locaux. Rappelons-nous qu’il y a toujours plus d’AL que de bicarbonate de sodium et que le corps humain en bonne santé tolère très bien cette adjonction mineure. Cependant, par principe de précaution, je vais éviter d’utiliser cette méthode chez les femmes enceintes ou qui allaitent et chez les patients présentants des pathologies systémiques particulières.

      La précaution qu’il faut prendre, je pense, est de ne pas trop ajouter de bicarbonate de sodium dans la carpule au risque de la rendre trop alcaline. 0,1 mL suffisent pour observer les avantages de cette manipulation à savoir : réduction significative de la douleur à l’injection, apparition beaucoup plus rapide de l’effet anesthésiant et surtout lorsqu’un site est enflammé/infecté. C’est flagrant.

      – Mon assistante réchauffe les carpules à la flamme car je n’arrive pas à me procurer un petit appareil que j’avais un jour vu dans un cabinet. Branché sur secteur, il est spécialement désigné pour réchauffer en permanence 7-8 carpules. Si quelqu’un sait où se le procurer, je suis preneur… Alternative : un ami endodontiste prépare un bain-marie pour ses seringues d’hypochlorite. Pourquoi ne pas y mettre ses carpules d’anesthésiques?

      – Sur la vidéo, l’anesthésique utilisé est de la Lidocaine. La solution tampon est une solution injectable de bicarbonate de sodium à 8,4% (disponible en pharmacie). J’utilise préférentiellement l’articaïne à 4% comme anesthésique local, adrénaline à 1:100000 ou 1:200000.
      La société Onpharma n’a déposé ses produits que pour la neutralisation de la lidocaïne mais j’ai trouvé des témoignages de qui indiquent que le mécanisme fonctionne de manière identique avec l’articaïne, ce qui est logique.

      – Apprenti-sorcier? Non. Ces techniques sont validées et approuvées par les plus grands spécialistes de l’anesthésiologie dentaire américaine (Dr Malamend) et là-bas, on ne peut pas faire n’importe quoi. J’avais tenté de discuté avec les gens de Septodont à l’ADF, l’année dernière à ce sujet mais au vu de la réaction incrédule des commerciaux, la science et la technique n’avait pas encore franchi l’atlantique.

      – Est-ce que je le fais systématiquement? Non. Uniquement chez les personnes en très bonne santé, chez les « douillets » et quand un site inflammé/infecté me fait présager des difficultés d’anesthésie. Dans ces derniers cas de figure, ça marche vraiment très bien.

      – Pour les molaires mandibulaires : éternel problème! Pour moi : c’est une intra-ligamentaire sans adrénaline et très délicatement administrée + quelques gouttes en para-apicale. Sinon, tronculaire à l’épine de Spix + para-apicale. L’inconvénient c’est qu’il faut du temps pour que l’effet soit à son maximum. Si je prévois de le faire, je vais venir le patient 30 minutes avant, je l’anesthésie, je le renvois en salle d’attente, je prends un autre patient et quand il revient sur le fauteuil, un regard suffit pour voir si l’anesthésie a bien fonctionné!
      N.B : je n’ai jamais essayé la neutralisation de la solution anesthésique au bicarbonate de sodium pour une tronculaire à l’épine de Spix.

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      • Floe

        Merci pour ta réponse ! Je vais tenter
        Pour l’intraligamentaire je vais essayer sans adrénaline car même avec du 1/200000 j’ai des douleurs post op et des nécroses…
        Il me semble en avoir vu qq. part des réchauffeurs à carpule mais ct il y a bien longtemps….

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  2. MasterCone

    Bonjour Dentalist,

    Sans vouloir faire de la pub ni du prosélytisme, et parce que ça colle à ton sujet, as-tu essayé l’ostéocentrale ?

    Entendre après une anesthésie efficace « ah tiens, vous n’utilisez même plus d’aiguille maintenant, j’ai absolument rien senti » est assez gratifiant !

    Toi, qu’en penses-tu ?

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    • thedentalist

      Salut MasterCone et merci d’être passé laisser un commentaire.
      La technique d’anesthésie ostéocentrale est intéressante. J’avoue m’y être penché très sérieusement car l’argument n°1 est le confort du patient : pas d’engourdissement des tissus mous, effet immédiat et pas de douleur à l’injection. Quasiment tous les utilisateurs que je rencontre me donnent des retours très positifs.
      Personnellement, j’ai renoncé à m’équiper pour deux raisons : le cout (assez important il faut le dire) et l’encombrement du système (câbles, pédales…) mais peut être que les fabricants et les fournisseurs ont fait des efforts sur ces deux points…

      Toi qui visiblement l’utilise, que peux-tu nous en dire?

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  3. MasterCone

    Il me semble que selon les dernières évolutions l’encombrement a été diminué; j’ai même pu utiliser un système sans fil (pour le système d’injection, la pédale était toujours filaire).

    Le prix du système n’est pas négligeable, effectivement, mais le bénéfice tant pour le praticien que pour le patient valent le coup, à mon avis, en prenant en compte les arguments que tu as toi-même avancés dans ta réponse. Et il y en a encore d’autres largement débattus ailleurs.

    De plus, ceci fait largement écho à ton post d’aujourd’hui sur les patients phobiques. L’anesthésie est bien souvent leur appréhension première. Quand celle-ci passe tout seul et qu’en plus l’analgésie est efficace, 90% du boulot est fait. Idem pour les enfants.

    Et last but not least, pour l’image du cabinet et du praticien, quel atout ! Me viennent des nouveaux patients adressés par des proches qui leur ont dit que je suis « le dentiste qu’utilise pas de seringue ». Ca renvoie une image de modernité (combien de « c’est nouveau, votre truc ? »), que les patients associent automatiquement à de la compétence (même si ce n’est pas forcément corrélé) . Et il est vrai que nos seringues métalliques ont un look 1930’s ravageur et flippant !

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    • thedentalist

      Hmmm… Tes arguments sont très convaincants MasterCone. Tu me ferais presque regretter mon non-investissement! Je vais peut être me re-pencher sur la question.
      Je suis totalement d’accord sur l’image de modernité que véhicule ce type d’appareillage ainsi que sur son efficacité.
      Mais pour les phobiques, je ne crois pas que l’analgésie à elle seule puisse résoudre complètement leur problème. Comme je l’ai indiqué dans le post sur la dentophobie, la peur de la douleur est « réveillée » par d’autres stimulations visuelles, auditives, olfactives… L’attitude générale du praticien et l’ambiance du cabinet comptent pour beaucoup car on peut obtenir une analgésie efficace, même sans anesthésie ostéocentrale et le patient reste effrayé par la position allongée, le scialytique, le bruit de la turbine, les sensations tactiles, l’absence d’explications…

      Pour trouver un compromis dans cette discussion fort intéressante, je te dirai qu’avec les patients phobiques, j’utilise systématiquement un stylet pour anesthésie intra-ligamentaire qui ne ressemble pas à la « bonne vieille seringue » que tu mentionnes à fort juste titre.

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      • Corbin

        Bonsoir , je lis avec intérêt vos commentaires !
        Le problème de l’anesthésie des dents mandibulaires à partir de de la deuxième prémolaire a toujours été un problème pour les praticiens à cause de l’épaisseur de la corticale à cet endroit d’où la nécessité d’une anesthésie loco régionale .
        Saut que dans l’innervation des dents mandibulaires à partir de la 5 le nerf buccal ,le nerf lingual parfois et surtout le nerf alvéolaire inférieur participent à l’innervation de ces dents ce qui rend le problème redoutable .
        L’anesthésie intra ligamentaire est très efficace mais ce solde souvent par des suites opératoires très inconfortables .
        Depuis peu j’utilise l’anesthésie ostéo centrale et j’avoue que les résultats sont excellents !
        Le matériel est peu encombrant désormais ! Gains de temps efficacité assuré !!
        Cependant j’avoue que cette technique passe par une courbe d’apprentissage et que l’investissement n’est pas négligeable !!!
        En plus la société qui commercialise ce produit ne prête son matériel que sous rémunération ! Ça c’est pas cool ! Mais faire l’effort d’utiliser cette technique apporte un confort considérable dans notre pratique quotidienne !!!

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        • thedentalist

          Merci Corbin pour ce retour d’expérience, très bien argumenté et pondéré.
          Je ne suis pas contre cette technique, mais personnellement, je ne l’utilise pas… mais je suis convaincu de son efficacité et du confort qu’elle peut apporter à nos patients, à condition de la maitriser. Et votre remarque sur la courbe et l’effort d’apprentissage semble tout à fait raisonnable.
          Bienvenu sur The Dentalist et merci encore d’avoir pris la peine de commenter.

          Répondre
  4. MasterCone

    Oui, sur tous ces autres paramètres ayant trait à la dentophobie, je te rejoins également.

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  5. Poulain

    bonjour , pour les réchauffeurs de crapules , ils sont utilisés pour les empreintes double mélange à l’alginate
    l’alginate light est contenu dans des crapules du même format que les crapules d’anesthésie , recherchez du coté du matériel à empreintes si vos recherches ont été jusque là infructueuse.
    Cordialement

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  6. Faivre_rampant

    Est ce que tu utilise toujours cette technique?
    pourquoi ne pas l’appliquer à presque tout les patients (à part femme enceinte)
    l’effet est significatif?

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    • thedentalist

      C’est toujours cette technique que j’utilise mais honnêtement, pas de manière automatique pour tous les patients si c’est de l’adjonction de bicarbonate de sodium dans la solution. L’article montre plusieurs techniques pour réduire la douleur et/ou augmenter l’effet de l’anesthésie. Je varie en fonction des situations cliniques. Ca marche oui…je trouve…

      Répondre
  7. haja

    Bonjour! Merci pour l’article. Quand nous étions étudiants, ils nous apprenaient à bien frotter la carpule entre les deux mains! Je trouve que c’est efficace et j’applique toujours.

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    • thedentalist

      Bonjour Haja,
      Le but de la manoeuvre est surement de réchauffer la solution anesthésique. Les études concernant l’effet de la température de la solution anesthésique sur la douleur ressentie à l’injection sont contradictoires :
      – Rogers, KB, Fielding, AF, Markiewicz, SW: The effect of warming local anesthetic solutions before injection. Gen Dent. 37, 1989, 496–499.
      http://joralres.com/index.php/JOR/article/viewFile/191/182
      La première conclut que le réchauffement de la carpule est au mieux inefficace, au pire plus douloureux pour le patient.
      Alors que la seconde étude affirme le contraire…mais c’est une étude clinique randomisée, gage de crédibilité.

      Répondre
  8. kadero

    salut, mes chers confrères, effectivement le fait de chauffer la carpule d’anesthésie, l’injection sera moins douloureuse, en plus au même moment où je pique la muqueuse, je masse la lèvre ou la joue pour faire diversion à la perception nerveuse, au revoir.

    Répondre

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