La Culture de l’Erreur

accident-d-avion

Chaque jour, des dizaines de milliers d’avions décollent et atterrissent avec un niveau de sécurité de 1 incident pour 1 million de départs. Comme dans tous les domaines de la vie, l’aviation présente des risques mais on considère statistiquement qu’un individu prennant l’avion tous les jours perdrait la vie dans un crash au bout de 2739 ans. A titre de comparaison le même pronostic est de 20 ans pour les voyages en voiture et de 4 mois pour le trekking dans l’Himalaya.

Comment est-on arrivé à ces résultats? Il y a le travail des pilotes, des équipages, des constructeurs, de la maintenance… Mais par dessus tout, ce sont les accidents et leur analyse qui ont permis de comprendre quels étaient les causes profondes.

 


L’analyse du crash de Tenerife
a montré que ce sont les conditions climatiques difficiles, la pression de la montre et surtout la mauvaise communication entre les intervenants qui ont conduit au drame.

Que ce soit en aéronautique ou en médecine, les accidents sont :

  • une combinaison peu probable d’évènements peu fréquents
  • liés directement ou indirectement à des facteurs humains dans 80% des cas

Et c’est justement sur ces facteurs humains que l’aviation a décidé de travailler pour développer un modèle de gestion des risques qui est devenue au fil des années une véritable culture. La culture de l’erreur…pour mieux l’éviter.

NIVEAU 1 : ANTICIPER L’ERREUR

A ce niveau, le commandant de bord invite son équipage à faire un briefing court et systématique avant chaque décollage et chaque atterrissage.
Objectifs :

  • Vérifier que tous les membres de l’équipe sont focalisés sur la tâche à accomplir et que les paramètres d’exécution sont sous contrôle
  • Permettre à n’importe quel membre de l’équipe de  signaler une perturbation potentielle dans l’exécution des tâches
  • S’assurer, dans une atmosphère positive de dialogue, que celui qui a un doute sur le déroulement de la tâche puisse l’éxprimer librement

NIVEAU 2 : GERER L’ERREUR LORSQU’ELLE SURVIENT

Après chaque vol, les pilotes et membres d’équipage sont invités, de manière anonyme s’ils le souhaitent, à signaler librement toute erreur ou précurseur d’erreur.
Objectifs :

  • Reconnaitre que l’erreur est humaine et donc inévitable
  • Permettre aux membres d’équipage de s’exprimer librement et sans peur de la punition
  • Faire une analyse systémique du contexte dans lequel l’erreur est survenue

NIVEAU 3 : CHANGER LES PRATIQUES

Une fois que les informations du niveau 2 sont collectées, une réunion de synthèse à plus grande échelle des différents intervenants est organisée, précurseur d’erreur après précurseur d’erreur.
Objectifs :

  • Sensibiliser tous les intervenants (directs et indirects) à l’erreur en question
  • Proposer une amélioration
  • Rédiger un référentiel écrit (procédure, check-list…)

ERRARE HUMANUM EST, PERSEVERARE DIABOLICUM

Qu’en est-il en médecine? C’est tout l’inverse qui se passe. Les étudiants obtiennent de bonnes notes s’ils ne font aucune erreur. Les médecins est les chirurgiens pensent qu’ils ne font jamais d’erreurs. Comme ils en commettent de toute manière, ils rejettent la responsabilité sur d’autres ou bien n’en parlent jamais.

CONCLUSION

On apprend bien que de ses erreurs et de celles des autres. La connaissance et la gestion des facteurs humains pour réduire le nombre d’erreurs médicales est une urgence pour :

  • inciter positivement les acteurs à signaler leurs erreurs
  • comprendre avant de critiquer
  • parler librement de ses propres erreurs à son équipe, à ses confrères
  • rechercher des causes, pas des coupables
  • reconnaitre que la fatigue et les rythmes de travail son générateurs d’erreurs
  • dépénaliser l’erreur

A lire également sur ce thème : Les Echecs et Les Complications

(Visited 298 times, 1 visits today)

Réagissez à l'article

Vous pouvez utiliser ces balises: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>