La présentation d’un cas clinique est une compétence de base des docteurs et reste une source majeure de communication et de partage des savoirs entre les professionnels de santé.

Le développement d’internet et des réseaux sociaux nous inonde de cas cliniques et le moins que l’on puisse dire est que la rigueur de l’exercice n’est guère respectée.

Qu’elle soit orale ou écrite, la présentation d’un cas clinique doit fonctionner à la manière d’une discussion. Le présentateur doit apporter les éléments pertinents du dossier médical du patient afin que puisse se dégager un diagnostic clair et un plan de traitement.

STRUCTURE

INTRODUCTION
Il s’agit d’une phrase courte qui indique le nom, le sexe, l’âge et le motif de consultation du patient. Le motif de consultation est la retranscription, selon ses propres mots, de ce qui a poussé le patient à consulter.

HISTOIRE MÉDICALE
Connaissant les liens entre santé bucco-dentaire et santé générale, il est indispensable de détailler l’histoire et les conditions médicales du du patient telles qu’allergies, maladies et problèmes de santé, intervention chirurgicales (dates, raisons, éventuelles complications…), prise de médicaments (nomenclature internationale, posologie, durée du traitement). Il faudra également préciser si le patient est fumeur (et précisez les doses consommées) ou s’il est touché par toute autre forme d’addiction.

HISTOIRE PSYCHO-SOCIALE :
La personnalité du patient, son environnement familial et professionnel, son degré de dépendance, ses capacités d’analyse et de compréhension, ses valeurs personnelles en ce qui concerne son corps et sa santé, son niveau d’anxiété vis à vis des soins dentaires, ses habitudes en matière d’hygiène bucco-dentaire et d’alimentation… sont autant d’éléments à considérer et à documenter puisqu’ils influencent les options de traitement.

EXAMEN CLINIQUE :
Il doit être structuré par les symptômes (décrits par le patient) et les signes cliniques (observés par le praticien) dans les compartiments suivants :

• Parodontal : tout ce qui attrait à la santé des tissus de soutien des dents
• Dentaire : tout ce qui attrait à la santé des tissus dentaires
• Fonctionnel : tout ce qui attrait à la santé et au fonctionnement des éléments du système stomato-gnathique (occlusion, déglutition, mastication, respiration, para-fonctions)
• Dento-facial : tout ce qui attrait à la position des dents dans le visage et à l’esthétique

EXAMENS COMPLEMENTAIRES :
Les résultats de tout examen complémentaire – pour peu qu’il soit indiqué – (radiologie, photographies, modèles montés sur articulateur, biopsie, examens sanguins, prélèvements bactériologiques…) sont rapportés.

DIAGNOSTIC :
Le diagnostic est la recherche et la mise en évidence des causes (affirmées ou suspectées) qui ont conduit aux renseignements fournis pas l’examen clinique. Il faut bien garder à l’esprit qu’une même anomalie peut avoir différentes causes. Exemple : l’érosion dentaire peut avoir une cause intrinsèque (gastrique) et/ou extrinsèque (alimentation) pouvant se combiner avec une hyposialie, pouvant elle même avoir différentes causes. C’est l’analyse méticuleuse des causes d’un problème de santé qui permet de proposer la thérapeutique la plus adaptée.

PRONOSTIC :
Le pronostic est le résultat de la confrontation entre les éléments diagnostic et les facteurs de risque en présence. Il informe sur l’évolution temporelle du problème considéré, en l’absence de traitement. Le pronostic s’établit grâce à l’analyse des facteurs de risque.

TRAITEMENT PROPOSÉ :
La synthèse des étapes précédentes doivent établir des objectifs de traitement qui peuvent varier en fonction des exigences du patient, de ses possibilités financières et des moyens thérapeutiques à disposition.
Le choix du traitement doit se baser sur les éléments du dossier que nous venons de décrire, sur les preuves scientifiques de leur efficacité et sur le pronostic escompté à savoir : le maintien de la santé à long terme.
Lorsque plusieurs options thérapeutiques existent, celles-ci doivent être exposées et le choix de l’une ou l’autre argumenté sur la base des éléments qui précèdent.

Ce n’est qu’à ce moment que le traitement qui a été réalisé peut être exposé.

CONSEILS SUPPLÉMENTAIRES

• Soyez honnête : étant donnée l’importance des cas cliniques dans l’enseignement et la communication professionnelle, ne rapportez pas de fausses informations. Si vous n’êtes pas sûr de tel ou tel détail, ce n’est pas une honte que de le dire.
• Utilisez les termes médicaux d’usage : on ne taille pas les dents, on les prépare; on ne dit pas « pêches » mais lésions péri-apicales; on ne parle pas de Doliprane mais de paracétamol…
• Si possible, présentez le suivi du cas : la description d’un cas n’est valable qu’au moment de son observation. Le suivi de l’évolution temporelle du cas (avec ou sans traitement) est un élément très instructif.
• Proposez une réflexion : en quoi ce cas est-il digne d’intérêt? Qu’avez-vous appris? Si c’était à refaire, que feriez-vous différemment?

CONCLUSION

On peut – pour de multiples raisons – déplorer la manière dont les échanges professionnels autour des cas cliniques, a été bouleversée par le développement de l’internet et des réseaux sociaux. Les controverses et les échanges parfois houleux ne sont que le reflet de notre incapacité à en exposer, de manière claire et complète, les éléments cliniques.

La vocation première d’un cas clinique est de nous amener à réfléchir et à discuter de la prise en charge d’un patient sur la base des éléments cliniques et du diagnostic. Ce n’est pas de frimer ou de faire un simple étalage de ses compétences techniques.

Pour aller plus loin :
Formations à la Planification Thérapeutique

Exemple de présentation de cas cliniques :
Cas clinique #1
Cas clinique #2
Cas clinique #3

Le stress et l’anxiété sont des ennemis redoutables, surtout lorsqu’ils s’installent de manière chronique. Les dégâts qu’il provoquent aux niveaux cellulaire, physiologique, psychologique et sociétal, sont extrêmement délétères. C’est prouvé!

Les chirurgiens-dentistes, nous l’avons vu, sont loins, bien loins, d’être épargnés. Notre profession prétend d’ailleurs que le taux de suicide en son sein est deux fois supérieur à la moyenne générale. Certes, d’autres professions comme les policiers, les pompiers… prétendent exactement la même chose. Mais une chose est sûre : on observe deux fois plus de comportements addictifs chez les professions libérales (médecins, avocats…)

Mais pourquoi tant de stress chez les chirurgiens-dentistes?

LES ATTAQUES PERSONNELLES

Prenons un exemple concret : vous vous apprêtez à recevoir un nouveau patient. Vous aimez ce moment particulier où vous allez faire une nouvelle rencontre et montrer à quel point vous êtes un remarquable professionnel. Vous vous avancez, guilleret, vers la salle d’attente, vous affichez votre plus beau et spontané sourire et lancez un « ravi de faire votre connaissance »… et les premiers mots que vous adressent votre interlocuteur sont : « Je déteste les dentistes!« 

La première fois on est un peu surpris et on ne sait pas trop quoi dire. Mais après 20 ou 30 ans de carrière : ça peut devenir démoralisant. On peut même être tenté d’assener une punchline désobligeante en retour, du style : « Et bien, tu ne feras pas partie de mon fan-club c***ard! »
Mais non, c’est une mauvaise idée en fait.

La solution est beaucoup plus simple : ne pas le prendre comme une attaque personnelle. En faisant preuve d’un peu de recul, vous réaliserez que ce n’est en rien une attaque contre votre personne. Si vous faites preuve de compassion et d’empathie, alors vous comprendrez que ce qu’exprime votre patient : c’est SA peur d’aller chez le dentiste. Et si vous écoutez encore plus attentivement, vous comprendrez les causes cette peur dans l’histoire personnelle du patient. Une occasion parfaite de vous différencier des autres cabinets!

FIXER DES ATTENTES RÉALISTES

Mais le problème des chirurgiens-dentistes est qu’on s’attend généralement à ce qu’ils soient consciencieux et appliqués dans leur travail. Or certains d’entre nous sont des perfectionnistes, voire des ultra-perfectionnistes. Nous avons vu dans un précédent article que cela pouvait devenir un sérieux problème.

Par exemple : vous vous excitez parce que le point de contact du composite que vous venez de réaliser n’est pas parfait et vous décider de refaire l’intégralité du travail alors que le patient ne se brosse même pas les dents, fume 25 cigarettes par jour et descend 1,5L de soda par jour.
Non, non et non!

Car une des choses les plus importantes en médecine et que paradoxalement les praticiens ont tendance à oublier est que le patient peut très souvent plus pour lui même que le médecin ne peut pour lui. La croyance en une médecine omnisciente et totipotente est une distorsion cognitive fréquente chez les patients mais aussi chez les praticiens et que l’on retrouve dans le syndrome du sauveur.

Mais une autre cause à l’origine du stress des chirurgiens-dentiste est qu’ils oublient souvent de faire une chose pourtant essentielle : atténuer les attentes des patients. Surtout à une époque où ces derniers n’ont jamais été aussi exigeants.

Exemple : « Ne vous inquiétez pas Mme Michu, je vais vous faire un implant pour remplacer votre incisive centrale et on ne verra pas la différence avec les autres dents. »

Cher Docteur, aussi talentueux que vous puissiez être, afficher autant de confiance en soi s’appelle du suicide, surtout quand on à pleinement conscience de la difficulté extrême de l’implantologie du secteur antérieur. Si votre patiente n’est pas satisfaite du résultat, ne cherchez pas uniquement des raisons dans sa personnalité difficile, mais peut être aussi dans la manière dont vous parlez à vos patients.

Idem lorsque vous faites une traitement endodontique : mieux vaut prévenir le patient, avant les soins, du risque de douleurs ou de complications post-opératoires. Deux avantages : en cas de sensibilité post-opératoire, le patient se tranquillisera d’autant plus que vous l’aurez prévenu; et si tout se passe bien, vous passerez pour un héros à ses yeux!

Idem pour les prothèse amovibles complètes. Les études montrent que l’efficacité masticatoire des patients équipés de PAC atteint, au mieux, 25% de celle d’un sujet denté. Le patient doit donc prendre conscience (et c’est votre rôle) que ce type de prothèse s’apparente à une jambe de bois qui permet certes d’aller d’un point A à un point B, mais certainement pas de faire de la danse hip-hop!

RE – LA – TI – VI – SER

Relativiser les attentes des uns et des autres, plutôt que de nous mettre des tonnes de pression sur les épaules à chaque procédure de soin, nous permet de faire comprendre à nos patients comment ils peuvent s’aider eux-mêmes et supporter une part plus large de leur condition.

Malheureusement, l’intelligence émotionnelle n’est toujours pas enseignée dans les écoles de médecine. Pas plus que la méditation qui est un excellent moyen pour mieux gérer le stress des praticiens. Ce sont pourtant deux capacités du cerveau à fonctionner plus efficacement avec moins de ressources.

La pleine conscience est la réflexion qui permet de volontairement changer les référentiels et les schémas de pensée que le cerveau a programmé dans notre esprit, le plus souvent de manière inconsciente. S’établissent alors de nouveaux rapports à soi, aux autres et à son environnement permettant de mieux répartir les lourdes charges émotionnelles qui pèsent sur nos frêles existences.

A lire également :

• Le Stress au Cabinet Dentaire
• Le Self-Control
• Odontologie et Toxicomanie
• Compliance et Influence
• La Prophylaxie Dentaire

La place croissante qu’occupe internet dans nos vies a fait se développer les différents moyens qu’ont les usagers et les consommateurs pour évaluer et noter les biens et les services. Trip Advisor, Yelp, Google… Autant de plateformes numériques qui permettent à chaque internaute d’émettre un avis ou un commentaire sur tout, sur rien et les professionnels de santé sont loin d’être épargnés. Soigner sa réputation numérique devient donc aujourd’hui une nécessité que le praticien ne peut guère se permettre de négliger.

LA E-REPUTATION C’EST QUOI?

La CNIL définit la e-réputation comme l’image numérique d’une personne sur internet. Cela englobe les avis et les commentaires des internautes au sujet de votre exercice professionnel mais aussi les informations données par différents sites de référencement en ligne, votre profil sur les différents sites sur lesquels vous intervenez, les discussions sur les forums ou les réseaux sociaux.

Si vous faites une recherche sur Google de votre nom, précédé de « Dr » et que vous y ajoutez « dentiste » et votre lieu d’exercice, l’algorithme génèrera quelques pages de résultats qui pourraient vous surprendre.

D’abord car il y a fort à parier que des internautes ont déjà émis des avis et des commentaires concernant votre exercice, votre cabinet, votre équipe ou votre personne.

En effet, il existe une multitude de sites de référencement des services et des données d’entreprise qui peuvent créer de la confusion pour celui ou celle qui vous cherche sur internet : vos cordonnées et vos numéros de téléphone sont-ils à jour? votre site internet est-il correctement référencé? Les données qu’il contient sont-elles actualisées? De même pour les différents sites internet où votre nom apparait ou sur lesquels vous avez déposé du contenu numérique.

POURQUOI SE PREOCCUPER DE SA E-REPUTATION?

Pour choisir leurs professionnels de santé, les anciennes générations demandaient à leurs amis et proches. Aujourd’hui, les générations biberonnées à Internet vont directement chercher les avis en ligne et feront leur choix sur la base des avis d’autres utilisateurs.

• Plus de 80% des internautes utilisent les avis Google pour se faire une idée d’un service.
• Les cabinets médicaux et dentaires sont en deuxième position des avis les plus consultés après les hôtels/restaurants.
• Les Ordres, les syndicats et les assureurs professionnels ont tous pris la mesure du phénomène pour éviter à un professionnel de subir des attaques diffamatoires, des campagnes de dénigrement et lui permettre de formuler un droit de réponse, voire de lui apporter une aide juridique.

QUE FAIRE FACE À UN AVIS NÉGATIF?

Il est d’abord amusant de constater que les avis Google concernant les cabinets dentaires sont soit particulièrement élogieux, soit particulièrement calamiteux. C’est tout ou rien! Et comme il semble illusoire de plaire à tout le monde, il faut s’attendre à recevoir ces deux types d’avis.

Si tous les avis étaient élogieux, il pourrait persister un doute sur leur authenticité. Un avis négatif permet de donner de la crédibilité aux autre avis. Des études ont montré que le taux idéal d’avis sur Google et de 4,2 à 4,5/5.

Mais sachez qu’il faut 5 avis positifs pour contrer un avis négatif. Un petit avis, écrit en quelques secondes (sans même le temps de se relire) laissera une trace sur votre activité pendant des mois et il devient assez clair que les « consommateurs » de soins sont prêts à utiliser les revues pour soulager une frustration (réelle ou ressentie comme telle) et créer du tort à un professionnel.

Les patients ont rarement les capacités pour juger de la qualité du travail que vous réalisez (sauf dans des cas extrêmes). Les mauvais avis résultent, dans la grande majorité des cas, de situations plus triviales (prise de RDV, modalités de paiement, interactions avec des membres de l’équipe…)

Quoi qu’il en soit, la manière dont vous allez réagir à un avis défavorable va permettre de mitiger son effet : soit vous le négligez et il pourra s’avérer délétère pour votre cabinet, soit vous en ferez une opportunité pour montrer votre professionnalisme. La qualité de la réponse peut impressionner les personnes qui consulteront les avis dans le futur.

Si vous avez un avis négatif, il est recommandé

• Ne pas se laisser emporter ni prendre les choses trop personnellement.
• Ne pas répondre à chaud mais ne pas attendre plus d’une journée ou deux car plus vous attendez et plus cet avis négatifs sera consulté.
• Ne pas s’embarquer dans une joute verbale aux yeux de tous. C’est stérile car vous ne gagnerez jamais une discussion sur internet et cela nuira à votre image.
• Répondre correctement : remercier + s’excuser ou exprimer des regrets même si le commentaire est irréaliste + faire preuve d’empathie sans trop rentrer dans les détails + insister sur le fait que votre souci est d’améliorer la qualité de votre service puis déplacer la suite de la conversation loin du regard public (en fournissant une adresse mail ou en proposant à la personne de reprendre contact avec vous).
• Ne jamais proposer une compensation au patient mécontent car cela en appellera d’autres. Rappeler vous que le secret médical interdit de divulguer la moindre information concernant la situation médicale d’un patient ni même d’affirmer qu’une personne est patiente dans son cabinet.
• Si les choses dégénèrent, faire appel à sa protection juridique ou à une société spécialisée pour entreprendre des poursuites si vous avez la preuve que le/les avis ne sont pas des expériences personnelles voire diffamatoires. Bien que cette démarche soit longue et assez aléatoire, il est intéressant de noter qu’une décision de justice australienne vient de permettre à un dentiste de Melbourne de lever l’anonymat d’un commentaire jugé diffamatoire.

CONCLUSION

Des rebondissements des étoiles du Guide Michelin à la surveillance de populations entières en Chine, notre société est de plus en plus obsédée par la notation et Internet permet à chacun de jouer son petit rôle d’évaluateur. Il semble donc judicieux de protéger son image numérique et celle de son exercice professionnel.

Une veille régulière des informations et des avis émis sur internet vous concernant semble être une bonne habitude à prendre si vous souciez des préjugés que pourraient avoir de nouveaux patients potentiels.

Les mauvais avis peuvent vous créer du tort mais il faut aussi se souvenir que les nouveaux patients ne sont pas crédules : il savent pour la plupart qu’une expérience chez le dentiste n’est pas la même chose qu’une séance de spa/massage et que le comportement de certaines personnes peut être totalement disproportionné. En revanche, la manière dont vous réagissez à un avis négatif peut avoir un impact positif sur ces futurs patients et les faire se sentir en confiance malgré tout.

Pour aller plus loin :

• Le Guide Pratique de la e-Réputation par le Conseil National de l’Ordre des Médecins
• Aspects Légaux et Déontologiques de la e-Réputation – AONews
• Maitriser sa e-Réputation sur Internet – Dentalespace
• Une Société Obsédée par les Notes – France Culture
• Sur Quoi Bâtir sa Réputation?

 » La faille la plus profonde de ce principe de précaution , son péché originel est un péché d’orgueil. Il laisse croire que l’on pourrait se prémunir de tout. »

Nous avons vu dans un article précédent, les origines de la controverse autour de l’amalgame dentaire, ainsi que ses conséquences sur notre exercice professionnel, dans un contexte d’hypersensibilité sociale et médiatique à la santé environnementale.

D’autres molécules utilisées en dentisterie font l’objet d’attaques médiatiques pas toujours fondées et, encore une fois, il est très important de faire la part des choses pour bien comprendre les risques qui sont en jeu.

LE FLUOR : NE MELANGEONS PAS TOUT

Le fluor est un élément naturel que l’on retrouve de manière ubiquitaire dans les sols, les eaux, les animaux et les plantes. Mais il fait partie de la liste noire des toxiques les plus dangereux selon l’OMS.

Pourtant, son efficacité thérapeutique contre la carie dentaire n’est absolument plus à démontrer. L’application de fluor topique sur l’émail dentaire permet en effet de le rendre plus résistant à l’attaque acide. Il est donc recommandé, en plus de conseils alimentaires et comportementaux, chez les patients à fort risque carieux.

En revanche, le risque de surdosage par ingestion est réel puisque le fluor se retrouve dans l’alimentation (en particulier le thé noir et les fruits de mer), dans certains sels de table, dans certaines eaux (minérales ou de ville) et dans des médicaments. Et c’est dans les cas de cumul de différentes sources de fluor que le risque d’intoxication est à considérer sérieusement.

La dose maximale recommandée est de 0,05mg/kg/jour, soit 1mg/jour pour un enfant de 20kg et 4mg/jour pour un adulte de 80kg.

Note : les positions diffamatoires contre le fluor ont conduit l’Union Français pour la Santé Bucco-Dentaire et le Ministère de la Santé a organiser un colloque pour rétablir les faits scientifiques liés à son utilisation.

LE TITANE : UN AMI PAS TOUJOURS NEUTRE

Composant principal des implants dentaires, le titane a largement prouvé sa bio-compatibilité grâce à sa capacité d’osteo-intégration. Cependant, des cas rarissimes d’allergies ou d’hypersensibilité au titane ont été rapportés; alors qu’on les pensait impossibles. Ce phénomène ne semble pas dépasser les 1% des cas mais commence à intéresser la recherche odontologique pour tenter d’expliquer certains échecs implantaires par défaut d’ostéo-intégration.

Mais que les choses soient claires : le titane RESTE extrêmement bien tolérés par la majorité des patients mais dans des cas rares, une allergie peut se développer, non pas en raison du titane lui-même mais par la réaction particulière de l’organisme qui le reçoit.
Dans les cas d’allergie avérée au titane, les implants en zircone doivent alors être envisagés.

NANOPARTICULES : LE POISON INVISIBLE

Les médias ont récemment attiré l’attention sur des nanoparticules de dioxyde de titane (E171) présentes dans l’alimentation ou dans certains médicaments et qui seraient susceptibles de provoquer des lésions pré-cancéreuses.

Par définition, les nanoparticules sont des composés dont la taille est comprise entre 1 et 100 nanomètres. Cette taille extrêmement petite leur permet de pénétrer à l’intérieur des cellules lorsqu’elles sont ingérées ou inhalées et pourraient être associées à plusieurs pathologies plus ou moins rares.

Dans nos cabinets dentaires, on retrouve des nanoparticules :

• dans les ciments de scellement (oxyphosphates de zinc, CVIMAR…)
• dans les silicates de calcium (Biodentine)
• dans les matériaux à empreinte (élastomères)
• dans les composites et les adhésifs, dispersés principalement lors des manoeuvres de polissage si celles-ci sont réalisées sans spray ni aspiration.

En 2018, une série de cas de pathologies pulmonaires graves (pneumoconioses) est apparue chez des professionnels de l’art dentaire nord-américains (dentistes et surtout prothésistes). Cela a permis une prise de conscience des professionnels sur la nécessité de se protéger en portant des masques de protection adaptés (FFP3), des lunettes de protection et en aérant fréquemment les locaux professionnels.

CONCLUSION

Le monde moderne et son lot de nouvelles technologie fait automatiquement émerger de nouvelles problématiques, méconnues jusque là, mais contre lesquelles il faut se protéger du mieux possible.

La méfiance croissante de l’opinion publique vis à vis des laboratoires pharmaceutiques et des politiques de santé véhicule, par l’intermédiaire d’internet et des réseaux sociaux, bon nombre de fausses informations sur les produits de santé. Cela amènent beaucoup de gens à croire que le simple de fait de supprimer une molécule, un traitement, un vaccin… de leur environnement pourrait suffire à les protéger. Or, cette suppression fait courir d’autres risques dont ils n’ont pas nécessairement conscience.

Quoi qu’il en soit, dans un contexte de pollution globale et d’angoisse environnementale, le chirurgien-dentiste doit se préoccuper de la biocompatibilité des produits dentaires pour pouvoir faire les bons choix et répondre aux questions, toujours plus pressantes, de ses patients.

A lire également :

• Les Nuisances Sonores au Cabinet Dentaire

La santé environnementale est devenue ces dernières années un sujet de préoccupation majeur. Tout le monde se méfie de tout et de tout le monde, des produits « chimiques », des vaccins, des médicaments, des médecins… Une vague de « bio » déferle sur la société avec son lot de « fake news » et leur pendant médical de cette tendance est une demande croissante pour une médecine « bio » avec son lot de « fake medecine ».

L’art dentaire utilise un très large panel de produits chimiques, tant en ce qui concerne les médications que les matériaux restaurateurs, et les praticiens doivent de plus en plus fréquemment faire face aux questions, aux réticences voire aux refus des patients.

« Tout est poison et rien n’est sans poison. La dose seule fait que quelque chose n’est pas un poison. »

Philippus Theophrastus Aureolus Bombastus von Hohenheim dit Paracelse

LA CONTROVERSE DE L’AMALGME

Tout à commencé dans les années 1970 lorsque, à différents endroits du globe, des scandales sanitaires industriels impliquant du mercure à haute dose ont eu lieu. La presse et l’opinion publique s’en sont tout naturellement émus et ont amplifié la psychose de l’empoisonnement au mercure. L’attention s’est alors porté sur toutes les substances qui pouvaient en contenir, au premier rang desquelles, l’amalgame dentaire.
Puis, à force de déformations et de légendes urbaines, sont apparues des rumeurs selon lesquelles les vapeurs de mercure dégagées par les amalgames dentaires provoqueraient de graves problèmes rénaux ou des maladies neuro-dégénératives (SEP, Alzeihmer Parkinson). Et ces rumeurs se sont répandu sans qu’aucune étude scientifique sérieuse n’ai jamais pu établir ces liens.

A lire : La Thèse du Dr Xavier Roche sur l’Amalgame Dentaire

L’amalgame dentaire est un alliage où du mercure liquide, est mélangé et absorbé par une poudre d’argent, d’étain, de cuivre et de zinc. Le tout se transforme et s’amalgame en un composé ne contenant plus de mercure libre et qui est foulé dans la cavité dentaire.
Les obturations à l’amalgame ne contiennent pas assez de mercure pour provoquer les problèmes de santé que l’on peut observer en cas d’exposition à des doses plus élevées. On estime en effet qu’il faudrait qu’un individu reçoive entre 265 et 310 obturations à l’amalgame pour que l’on puisse éventuellement observer les symptômes les plus légers d’exposition au mercure. Un individu porteur de 7 obturations dentaires à l’amalgame (ce qui représente la moyenne) n’absorbe environ qu’un microgramme de mercure par jour sachant que nous absorbons environ six microgrammes de mercure par jour contenus dans la nourriture que nous mangeons, l’eau que nous buvons ou l’air que nous respirons.

Les arguments des activistes anti-amalgames selon lesquels le mercure serait re-largué en bouche sont scientifiquement faux, de même que ceux évoquant une pollution environnementale – orchestrée dans l’ombre par le diabolique lobby des chirurgiens-dentistes – puisqu’il a été montré que l’utilisation de ce matériau par les dentistes ne participe que pour 0.25% du mercure qui ré-intègre l’environnement. Et il est bon de noter que tous les cabinets dentaires ont l’obligation légale d’être équipé d’un récupérateur d’amalgame afin qu’il ne soit pas re-largué dans l’environnement.
Et c’est d’ailleurs principalement pour cette raison environnementale qu’une convention internationale, entrée en vigueur en 2017, vise à la réduction du mercure au niveau mondial.
Depuis juillet 2018, le principe de précaution du droit européen interdit désormais l’utilisation de l’amalgame dentaire sur les patients de moins de 15 ans et sur les femmes enceinte ou allaitantes.

A lire: La page Wikipédia (en anglais) sur la controverse de l’amalgame est particulièrement riche et bien documentée

ET LES ALTERNATIVES ALORS?

L’amalgame dentaire est utilisé en dentisterie restauratrice dans le monde entier depuis plus de 200 ans. C’est un matériau facile à mettre en oeuvre, peu couteux et surtout extrêmement stable dans le temps. Si ce matériau constituait un si grand risque pour les patients, nous serions depuis longtemps confrontés à une pandémie mondiale et les cas d’intoxications seraient légions. Or, il n’en est rien…

Aujourd’hui, la demande esthétique des patients qui n’acceptent plus les vilains « plombages gris » nous ont fait abandonner progressivement ce matériau au profit des résines composites collées. Bien sûr les résultats sont beaucoup plus esthétiques mais si l’on regarde bien la composition chimique de ces matériaux et des celle des adhésifs qui servent à les coller : Horreur, malheur : on y trouve – entre autres – du méthacrylate d’hydroxyéthyle (HEMA), du diméthacrylate de triéthylène glycol (TEGDMA) et du diméthacrylate glycidique de bisphénol A, dont le rôle de perturbateur endocrinien fait lui aussi l’objet d’un vif débat.

Autre point important: le comportement à long terme des résines composites n’est pas du tout le même que celui des amalgames : les premières ayant, en moyenne, une durée de vie deux fois moins importante que les premiers. Une des raisons principales vient du fait que la mise en oeuvre des résines composites est nettement plus sensible et délicate. La moindre erreur dans le protocole opératoire est l’obturation ne sera pas totalement étanche. Ce manque d’étanchéité favorise le développement de caries secondaires et de sensibilités post-opératoires.

PAS DE PSYCHOSE MAIS DE LA PRUDENCE

Le principal et vrai danger de l’amalgame dentaire concerne les équipes dentaires qui le manipule au quotidien et le risque principal survient lors de la dépose d’anciennes restaurations à l’amalgame.

La vidéo ci-dessous présente d’autres astuces à connaitre pour diminuer les risques pour l’équipe soignante lors de la dépose des amalgames :

CONCLUSION

Grâce à Internet, les patients n’ont jamais été autant bombardé d’informations. Mais la prolifération actuelles de certaines thèses écolo-conspirationnistes ont distillé bon nombre de fausses informations et contre-vérités dont la simple présence sur le web suffit à leur donner du crédit auprès de personnes ne possédant pas nécessairement la culture scientifique nécessaire pour les vérifier.
C’est donc le rôle d’un professionnel de santé de fournir des informations fiables et scientifiquement prouvées au patient afin de redonner un cadre rationnel au débat.

La demande des patients pour des soins naturels et non iatrogènes est parfaitement légitime et chacun doit pouvoir rester libre de se soigner (ou pas) comme il l’entend.
Le praticien, homme de science et de confiance, doit être en mesure d’entendre les craintes, les angoisses et les arguments des patients – même les plus virulents – et les déconstruire calmement sur la base d’arguments scientifiques validés.
Mais il doit également accepter le fait que certains patients puissent être plus vulnérables, tant sur le plan biologique que psychologique, vis à vis de certains matériaux et qu’à ce titre, des précautions, aussi bien verbales que techniques, s’imposent.

A lire également :

• La Santé passe par le Cabinet Dentaire
• La Révolution Céramique
• L’Etat de Santé Général du Patient
• Les Patients Paranormaux
• Les Dentistes sont-ils (tous) des Menteurs?

L’adaptation se définit, de manière générale, comme l’ajustement fonctionnel de l’être vivant au milieu, et en particulier,  l’appropriation de l’organe à sa fonction, permettant à  l’organisme de durer et de se reproduire.

La capacité d’adaptation est donc une condition essentielle de la Vie mais c’est également une condition essentielle de l’exercice de la médecine en général et bucco-dentaire en particulier.

LES MÉCANISMES DE L’ADAPTATION

Les mécanismes biologiques de l’adaptation sont très variés et il n’est pas question de les détailler ici. De Charles Darwin à Stephen Jay Gould, en passant par Lucien Cuénot et Henri Laborit, de nombreux scientifiques ont décrit les moyens dont disposent les organismes vivants, sans exception, pour s’adapter à un milieu -interne ou externe – fluctuant.

L’adaptation étant un processus biologique, elle touche, par extension, les mécanismes psychiques et sociaux.

D’après l’intervenant de cette présentation, l’adaptation nécessite donc trois ingrédients :

1. De l’optimisme
2. Du temps et de l’effort
3. Le support des proches et des thérapeutes

L’ADAPTATION DU PATIENT

Sans la capacité d’adaptation du patient, il serait tout simplement impossible de le soigner puisque les modifications induites par la pathologie, puis par le traitement, engendreraient d’autres problèmes qu’il ne serait pas en mesure de surmonter.

Prenons un exemple : la prothèse amovible complète est une discipline exigeante sur le plan technique. Tout le monde le sait. Mais le succès en prothèse amovible complète, à savoir la satisfaction du patient ne dépend pas que de critères techniques. En effet, de nombreuses études ont montré que c’est essentiellement la capacité d’adaptation du patient qui, dans une large mesure, conditionne in fine le succès de la thérapeutique.

Cependant, tous les individus ne s’adaptent pas de la même manière, ni avec le même succès, à une situation de challenge donnée. Les capacités d’adaptation dépendent de nombreux paramètres tels que :

• l’âge : un patient âgé aura plus de difficulté à s’adapter à une thérapeutique qu’un individu jeune.
• le statut biologique : les individus en bonne santé physique s’adapteront mieux et plus rapidement.
• le statut psychique et social : Les patients anxio-dépressif et isolés socialement auront plus de difficultés à supporter et à s’adapter à des traitements. Cette aspect est très proche des notions de résilience rendues célèbres par le Dr Boris Cyrulnik.

Ces paramètres doivent donc être évalués, non pas pour servir d’arguments discriminants, mais pour d’une part choisir la thérapeutique la plus adaptée et d’autre part pour expliquer et informer le patient des risques individuels liés à sa situation personnelle.

L’ADAPTATION DU PRATICIEN

Le praticien doit également s’adapter pour survivre :

1. À l’infinie variabilité des patients : car les patients sont, certes, similaires mais assurément pas identiques.
2. À l’infinie variabilité des conditions d’exercice : car le cadre réglementaire de l’exercice de la médecine bucco-dentaire ne cesse de changer et, peut être l’avez-vous remarqué, rarement dans le sens souhaité par les praticiens. Les dernières « avancées » nous annoncent un changement profond de paradigme et seuls les praticiens les plus en mesure de s’adapter survivront.

« L’intelligence ce n’est pas ce que l’on sait.
L’intelligence c’est ce que l’on fait quand on ne sait pas. »
Jean Piaget.

Pour cela, avant de se concentrer sur les méthodes d’adaptation qui sont infinies, il faut disposer de principes fondamentaux solides sur lesquels s’appuyer. Ces principes sont en nombre limité, tant au niveau de la thérapeutique (comprendre les mécanismes physio-pathologiques) qu’au niveau du fonctionnement du cabinet dentaire (communication, organisation, gestion…).
Celui qui maitrise les principes pourra trouver les méthodes conviennent le mieux à la situation alors que celui qui se concentre sur les méthodes en négligeant les principes est condamné à avoir des problèmes.

Prenons l’exemple de la révolution digitale en dentisterie. Ce serait une erreur de penser que l’outil numérique est LA solution à toutes vos problématiques quotidiennes. Les technologies numériques reposent sur les mêmes principes fondamentaux que la dentisterie analogique. Autrement dit, si vous ne maitrisez pas les principes des préparations dentaires, une caméra optique ne vous donnera toujours que des empreintes inexploitables… mais en numérique!

A lire également : Votre Cabinet est-il Prêt pour le Numérique?

Prenons un autre exemple : le pouvoir politique nous impose d’appliquer des méthodes de traitement inadaptées et iatrogènes, le tout à des tarifs plafonnés et inférieurs au coût réel de mise en oeuvre. Pour s’en sortir, le praticien devra développer des facultés de dialogue et de communication avec ses patients pour leur faire prendre conscience que ces méthodes de traitement sont délétères pour sa santé à long terme et ainsi le convaincre de suivre ses recommandations basées sur un diagnostic et sur un pronostic tangible.

CONCLUSION

« 1N73LL1G3NC3 15 7H3 4B1L17Y 70 4D4P7 70 CH4NG3. »
573PH3N H4WK1NG.

On raconte qu’un jour, alors qu’il était sur le point de donner une cours devant un large auditoire, le Professeur Rudolf Slavicek, grand connaisseur de l’adaptation du système manducateur, vît ses deux carrousels de diapositives (à l’époque) se renverser par inadvertance, ruinant de facto de longues heures de préparation. Dans le plus grand des calmes, il consacra les quelques minutes dont il disposait à reconstituer l’ordre des diapositives et déclara, non sans malice, aux observateurs médusés : « Adaptation is the Key of Life!« .

A lire également : 

• « Un merveilleux malheur » de Boris Cyrulnik
• « Les vilains petits canards » de Boris Cyrulnik
• La Compliance et l’Influence
• Comment Choisir les Bons Mots?
• La Communication : une Priorité pour un Exercice Serein

A l’occasion du Congrès de l’ADF, The Dentalist vous propose une vidéo de la conférence donnée à l’édition 2017 de ce même congrès.

Vos commentaires sont, comme d’habitude, les bienvenus…

Sur le même thème :

• La Communication Non Verbale
• Posez-vous les Bonnes Questions?
• Savez-vous Choisir les Bons Mots?
• 10 choses à ne jamais dire à un patient
• Les Mots pour Réussir au Cabinet Dentaire

Avez-vous remarqué que beaucoup de patients viennent consulter au cabinet dentaire alors qu’il n’ont ni douleur, ni problème fonctionnel, ni problème esthétique? Ils viennent pour une raison simple et légitime : ils veulent rester en bonne santé.

Si vous considérez ces patients comme « inintéressants » et que vous vous contentez de leur faire un « p’tit détartrage » bâclé en 5 minutes : vous faites une grave erreur!

Car ces patients, de part leur souhait de rester en bonne santé, font preuve d’une grande motivation et sont prêts à dépenser plus que ce qui est remboursé par les assurances pour une médecine préventive et personnalisée.

La santé est un état précaire qui ne laisse présager rien de bon.
Jules Romain

CHANGEZ DE PARADIGME

Historiquement, le cabinet dentaire a été successivement un lieu de :

1. Réparation et de remplacement des dents
2. Préservation parodontale
3. Progrès technologiques (implantologie, nouveaux matériaux et équipements, endodontie…)
4. Amélioration de l’esthétique du sourire
5. C’est désormais un lieu où l’on peut maintenir et améliorer son état de santé général. Les liens entre pathologies bucco-dentaires et maladies systémiques sont de plus en plus clairement reconnus, aussi bien par les professions médicales que les médias et l’opinion « grand public ».

Nier cette tendance et ne pas en tirer parti vous classera automatiquement du coté des dinosaures de la dentisterie, et vos jours sont comptés.

Source : UFSBD – www.ufsbd.fr

COMMENT FAIRE?

Le plus important est d’intégrer cette notion de santé globale dans tous les aspects de votre exercice et de faire coïncider votre discours, vos gestes, vos actes, vos procédures… avec les besoins des patients qui souhaitent naturellement maintenir et préserver leur santé générale.

• Faire de l’évaluation de l’état de santé général de chaque patient un pré-requis et une priorité absolue : Nous avons déjà parlé de cette évaluation qui doit intègrer l’aspect organique mais aussi les aspects psychique et social.
• Dire la vérité et y croire : Nous l’avons dit et redit, les patients attendent de nous la vérité sur leur état de santé. Ils veulent pouvoir nous faire confiance. Plus l’examen clinique est exhaustif plus les chances d’acceptation du plan de traitement sont grandes. Inutile de les effrayer pour les inciter à suivre vos propositions thérapeutiques : il suffit simplement de décrire une réalité objective.
• Communiquer avec le patient sous l’angle de la santé globale : toujours justifier une action par l’amélioration de la santé et de la longévité. Cibler les patients : fumeurs, diabétiques, femmes enceintes, jeunes parents, enfants, ados, seniors…
• Impliquer toute l’équipe soignante : sensibiliser vos assistantes à ces notions de santé globale afin qu’elles puissent prendre le relai lors de leurs interactions avec les patients et que toute l’équipe du cabinet soit à l’unisson.
• Communiquer avec la communauté médicale : le cloisonnement des disciplines médicales est une ineptie. Il est important de créer et de maintenir des liens avec d’autres professionnels de santé en soignant par exemple ses courriers et ses compte-rendus.

VOUS SOUHAITEZ VOUS FORMER A LA PRISE EN CHARGE GLOBALE EN ODONTOLOGIE : CLIQUEZ ICI

CONCLUSION

Sport, nutrition, bio, relaxation, thalassothérapie, méditation… Les concepts de bien être et de santé ne cessent de croitre dans notre société et avec elles les dépenses qui leur sont consacrées.

Le chirurgien-dentiste peut profiter de cette tendance car son rôle est de guider l’instinct naturel du patient vers la santé. Pour cela, il est indispensable de créer un environnement professionnel et une communication allant dans le même sens : celui de la santé globale.

A lire également : 

• Comment Motiver ses Patients à  Arrêter de Fumer?
• L’Etat de Santé Général
• Comment Soigner ses Courriers?
• Médecine sur Mesure
• Communiqués de Presse de l’UFSBD

Bien que l’odontologiste ne soit pas en première ligne pour annoncer la mort ou des maladies graves, il nous arrive d’avoir à annoncer des nouvelles peu réjouissantes : toutes les dents restantes doivent être extraites; l’implant n’a pas pris; un instrument endodontique s’est cassé dans le canal; la lésion de la muqueuse est pré-cancéreuse…

C’est l’occasion de réfléchir à ce type de situation et à la meilleure manière d’annoncer la mauvaise nouvelle avec implication et empathie mais sans affoler déraisonnablement son patient.

RELATIVISER L’INCIDENT

Puisque le niveau d’implication émotionnelle du praticien, son expérience face à ce type de problème, les solutions disponibles… vont conditionner l’impact que va avoir l’événement indésirable dans l’esprit de l’annonciateur, la principale question que doit se poser l’annonciateur est simple : « Est-ce vraiment si dramatique que cela? »

Prenons l’exemple d’un instrument endodontique fracturé dans une racine. Pour le praticien novice c’est quasiment la fin du monde alors que pour l’endodontiste expérimenté, c’est une simple anecdote. Entre ces deux extrêmes, la réaction du praticien est très souvent d’ordre émotionnel car si l’on analyse la situation de manière objective, ça n’est rien qu’un petit bout de métal de quelques millimètres de long et de quelques dixièmes de millimètres de large qui, si l’on pense aux capacités extraordinaires de résilience et de cicatrisation du corps humain, est équivalente à une petite écharde dans un doigt de pied : on n’en meurt pas!
C’est d’ailleurs ce que montre un article récent : Présentation succincte des fractures d’instruments endodontiques. Swiss Dent J 2017; 127:238-241 et qui dit en substance :

• que les fractures instrumentales sont rares
• que des méthodes de retrait ou de contournement existent
• que la survie de la dent malgré la présence d’un instrument fracturé est possible

De manière similaire :

• l’implant n’a pas pris; restons positifs et replaçons-en un autre
• les dents doivent être extraites; restons positifs et réfléchissons aux meilleurs options prothétiques
• la lésion muqueuse est de type pré-cancéreuse; restons positifs et mettons en place la meilleure stratégie de prise en charge

SOIGNER LA FORME

Venons en maintenant à la manière d’annoncer une « mauvaise » nouvelle.

1. Ne pas se précipiter (le moment où vous constatez un problème n’est pas forcément le meilleur moment) mais ne pas trainer ou retarder l’annonce
2. Choisissez un endroit calme (couper la musique, fermer les portes)
3. Choisissez un endroit intime (ne soyez pas dérangé, pas de passage ou de public)
4. Ne pas tourner autour du pot
5. Peser ses mots, sans dramatiser, sans minimiser
6. Evaluer le ressenti de votre interlocuteur; le rassurer et le réconforter
7. Relativiser en décrivant un scénario possible encore plus défavorable que la situation actuelle
8. Envisager les solutions au problème pour redonner de l’optimisme
9. Ne JAMAIS abandonner son interlocuteur à son sort : organiser et/ou s’enquérir des procédures de résolution du problème
10. Prendre des nouvelles et montrer à son interlocuteur qu’on se préoccupe de lui

A PROPOS D’UN CAS

CONCLUSION

Tout au long de sa carrière, le praticien rencontrera inévitablement des événements indésirables, des échecs, des complications et aura des mauvaises nouvelles à annoncer. Face à ces tracas, entre nonchalance apathique et panique totale, il y a un juste milieu et une bonne attitude à adopter. Le praticien doit toujours mettre en oeuvre tous les moyens nécessaires à une bonne prise en charge du problème mais ne doit pas non plus dramatiser car, pour le patient, la gravité du problème dépend largement de la manière dont le praticien se représente lui même la situation.

A lire également :

• Travaux Dentaires : Quelles Garanties
• L’Empathie et ses Limites
• Comment Eviter une Expertise Judiciaire?
• Que Pensent vos Patients de Vous?

Les patients sont tous très différents. Et bien que la plupart soient courtois, respectueux, dociles et disciplinés, il y en a d’autres qui n’en font qu’à leur tête et cherchent toujours à imposer leur point de vue ou bien vous poussent insidieusement à  faire des choses que vous ne voulez absolument pas faire.

Alors, que faire quand le patient fait du forcing?

PORTRAIT-ROBOT DU « FORCEUR »

Avant même de se rendre au cabinet, le forceur va faire du forcing au téléphone de manière à obtenir un rendez-vous plus vite que les autres, à des horaires particuliers qui lui conviennent mieux… Votre standardiste refuse? C’est normal car vous lui avez donné des consignes claires. Le forceur va monter sur ses grands chevaux et n’hésitera pas, pour arriver à ses fins, à exercer une certaine pression psychologique.

Une fois au cabinet, le forceur n’hésitera pas à imposer sa façon de voir les choses et cherchera, par tous les moyens, à influencer le diagnostic et le traitement.

On retrouve chez eux des caractéristiques comportementales que l’on retrouve chez les personnalités dites difficiles (narcissiques, type A…) mais ce sont généralement des personnes qui ne supportent pas que leur propre autorité soit contestée ou remise en question. Exemples : enseignants ou parents autoritaires, chefs d’entreprise ou chefs d’équipe, patients eux-mêmes médecins…

QUELLES CONSEQUENCES?

Les patients de ce type, bien que relativement rares, peuvent devenir un véritable poison.

Puisqu’ils ne supportent pas les contraintes d’un cadre qu’il n’ont pas eux-mêmes fixés, ces patients sont des perturbateurs en puissance : ils veulent que votre planning (et votre organisation) s’adaptent à eux et non l’inverse; ils agressent les membres de l’équipe soignante; ils font volontiers des scandales…

Face au praticien, la relation thérapeutique est elle aussi perturbée. Si vous recommandez un traitement, ces patients vont refuser, contester, demander un traitement particulier… et vous en vouloir si les choses se passent mal.
Exemple typique : le patient sur qui une dent de sagesse doit être extraite car douloureuse. Vous ne pratiquez pas ce type d’acte et avez l’habitude de référer à un spécialiste. Le patient conteste, refuse ce parcours de soins sous prétexte qu’il n’a ni le temps ni l’envie d’attendre un rendez-vous chez un spécialiste puis va vous faire du charme en tentant de vous convaincre de réaliser l’extraction vous-même (« Docteur, vous êtes le meilleur, je n’ai confiance qu’en vous… »). Si vous avez le malheur de cédez et que les choses se passent mal, le patient va s’engouffrer dans la brèche et vous en tiendra comme seul responsable.

De toutes les manières, la résultante globale sera, tôt ou tard, une exacerbation du stress à chaque fois que ce type de patient va se manifester. Or, en matière de stress, nous avons déjà largement notre lot quotidien et nous aspirons tous à un exercice serein et tranquille.

COMMENT LES GÉRER?

1. Les repérer très vite et prévenir l’ensemble de l’équipe. A chaque demande particulière émanant de la part d’un « forceur », il faudra en référer au praticien et c’est lui qui devra prendre la responsabilité de la décision.
2. Montrer de l’assurance et de la maitrise car ces patients exploitent les brêches et seront d’autant enclin à le faire que le praticien est jeune et/ou manque de confiance.
3. Savoir se montrer ferme et défendre ses arguments jusqu’à la mort!
4. Savoir leur parler franchement : ça tombe bien car ces personnes sont généralement très franches et directes. Alors n’hésitez pas à faire de même. Pour vous faire entendre, il y a une petite astuce : accepter de faire un petit pas dans leur sens et recadrer pour dire que ça ne doit plus se reproduire.
5. Toujours garder son calme : ces patients cherchent à vous pousser à la faute alors ne leur donnez pas ce plaisir.
6. Savoir dire NON! Calmement mais fermement.
7. Savoir dire STOP! Lorsque ces patients dépassent les bornes, il faut savoir prendre la décision qui s’impose : les virer.

CONCLUSION

Avant que le patient ne pousse le bouchon trop loin, le praticien doit faire l’effort de rester en contrôle emotionnel et en maitrise rationnelle de la situation :

• La situation clinique d’abord car le praticien porterait la responsabilité de décisions forcée par la main invisible du patient et donc difficile à justifier en cas de dommage.
• La situation administrative ensuite car le cabinet dentaire en tant qu’organisation souffre de ce type de patient : rendez-vous en urgence de convenance, annulations, retards, paiements problématiques
• La situation relationnelle enfin car personne dans votre équipe n’est venu ici pour souffrir ok?!?

A lire sur le même thème : 

• Les Narcissiques
• Pouvez-vous Virer un Patient?
• Maitriser le Stress au Cabinet Dentaire