L’état de santé général de la patiente est correct. On note des antécédents de reflux gastro-oesophagien, de l’ostéoporose modérée et un taux de cholestérol légèrement élevé. Elle suit un traitement de substitution pour l’hormone thyroïdienne et un traitement contre l’ostéoporose (Calciprat). Elle est non fumeuse.
Son profil psychologique indique une personnalité facile et compliante.

DIAGNOSTIC

Tissus parodontaux : La patiente ne rapporte pas de saignements des gencives mais parfois un mauvais gout ou une mauvaise odeur. On observe une inflammation parodontale très modérée associée à la présence, par endroits, de dépôts bactériens et tartriques. Il n’y a aucune mobilité pathologique. La patiente maintient un niveau d’hygiène acceptable mais perfectible.
Radiologiquement, le niveau global de l’os alvéolaire est correct et ne montre pas de signe de parodontite.

En l’absence de facteurs de risque spécifiques, et après un assainissement associé à un renforcement de la technique d’hygiène quotidienne, et sous réserve d’un programme de maintenance périodique, le pronostic parodontal est bon.

Tissus dentaires : la présence de nombreuses restaurations dentaires étendues (couronnes, bridges, obturations coronaires volumineuses, traitements canalaires…) et l’absence des dents 17, 36, 37, 45, 46 pour des raisons biomécaniques indiquent une grande fragilité des tissus dentaires résiduels et un risque biomécanique élevé. A cela s’ajoute des signes modérés d’érosion chimique associés à des signes d’attrition.
Le pronostic biomécanique global est réservé.

Fonction : La patiente rapporte des bruits articulaires dans l’ATM gauche, sans limitation fonctionnelle notable. Le chemin et l’amplitude d’ouverture buccale sont normaux. Les structures articulaires semblent intègres lors de la palpation. La palpation des muscles masticateurs révèlent des zones de sensibilités.
Les courbes fonctionnelles et l’orientation du plan d’occlusal sont perturbés. L’étendue des anciennes restaurations dentaires font suspecter que l’OIM actuelle puisse avoir été perturbée. Cependant, le potentiel adaptatif de la patiente semble bon.

Esthétique : le motif de consultation en urgence signale d’emblée un besoin esthétique. Interrogée sur la perception qu’elle a de son esthétique dentaire, la patiente souhaiterait l’améliorer.
Le niveau de la ligne du sourire est moyen. On note également une inclinaison du milieu inter-incisif en bas et à gauche, ainsi qu’une asymétrie entre le niveau des collets des dents 11 et 21.
En l’absence de traitement, le pronostic esthétique est sans espoir.

CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ

A la patiente, dont la préoccupation immédiate était le descellement d’une prothèse fixée, nous proposons une évaluation et un diagnostic global. Cette analyse montre des problématiques essentiellement d’ordre dentaire et interroge sur le pronostic à long terme de la denture ainsi que sur ses potentielles conséquences fonctionnelles et esthétiques.

La patiente comprend qu’elle est « à la croisée des chemins » et qu’il convient d’améliorer sa situation dentaire de manière globale pour pouvoir consolider et maintenir un capital dentaire pendant son 3ème et 4ème âge.

OBJECTIFS DE TRAITEMENT

Les objectifs de traitement découlent des données recueillies à l’examen clinique et de l’analyse des facteurs de risque.

• Renforcement des méthodes d’hygiène et assainissement parodontal.
• Renouvellement de toutes les anciennes prothèses conjointes et des anciennes restaurations.
• Remplacement des dents non conservables par des prothèses implanto-portées.
• Rétablissement de l’équilibre occlusal et des courbes d’occlusion.
• Rétablissement de l’esthétique dento-faciale.
• Maintenance périodique.

Cela se traduira par une reconstruction complète de l’arcade maxillaire et des secteurs latéraux mandibulaires.

ÉTAPES DE RÉALISATION

En raison du caractère d’urgence esthétique d’une part et de la faible valeur résiduelle des dents 22 et 23 d’autre part, il a été décidé d’extraire ces deux racines et de placer un implant en site 23, en vue d’une prothèse implanto-portée de deux dents (22 en cantilever). Le bon volume osseux disponible et la très bonne stabilité primaire ont permis de placer immédiatement une prothèse transitoire trans-vissée.

L’étape suivante a consisté à optimiser les rapports occlusaux en déterminant une nouvelle position mandibulaire de référence (l’OIM pré-existante ayant été jugée de mauvaise qualité et peu fiable en raison des anciennes restaurations).

Pour cela, une butée rétro-incisive de déprogrammation (Kois) est mise en place et portée pendant 4 semaines. Cette période a été mise à profit pour réaliser le démontage des anciens bridges mandibulaires puis par la mise en place chirurgicale des implants en site 36, 37, 45 et 46.

La nouvelle position mandibulaire est enregistrée et les modèles sont montés sur l’articulateur semi-adaptable selon les lignes de références esthétiques.

Des wax-ups de l’ensemble de l’arcade maxillaire ainsi que sur quelques dents mandibulaires (47, 44) et des prothèses transitoires implants-portées sont réalisés.

Après dépose des anciennes prothèses et restaurations, les wax-ups sont transformés, grâce à des clés en silicone, en mock-ups esthétiques et fonctionnels afin de rapidement fixer les paramètres occlusaux et esthétiques et permettre la restauration globale en procédant par sextant ou par quadrant.

Ainsi, les prothèses d’usage sont réalisées et mises en place dans les secteurs latéraux afin de maintenir le calage mandibulaire dans la nouvelle OIM.

La dernière séquence concerne le secteur antéro-maxillaire pour lequel une chirurgie d’alignement des collets est réalisée sur 12 et 11.

Les préparations dentaires des dents antérieures maxillaires sont guidées par les mock-ups pour meilleure préservation tissulaire.

A ce stade, et alors que la dent 12 devait être conservée, la très faible valeur mécanique de la dent a amené à revoir ce choix. La dent a été extraite puis intégrée comme pontic d’un bridge de 3 éléments céramiques.

CONCLUSION

L’intégration globale de tous les paramètres bucco-dentaires a permis à cette patiente de sortir de la spirale infernale des traitements symptomatiques ponctuels auxquels elle avait été, malgré elle, habituée.

L’analyse et la méthodologie globale nous ont aidé à faire nos choix thérapeutiques, à minimiser les risques de complications ou de récidive et permettent désormais à la patiente de bénéficier d’une santé bucco-dentaire stable, contrôlée et d’une esthétique de son sourire retrouvée.

Pour vous former la planification thérapeutique : cliquez ici

Les thérapeutiques implantaires ont pris un essor considérable au cours des deux dernières décennies. Le nombre de praticiens pratiquant l’implantologie augmente, le nombre de patients souhaitant bénéficier de traitements implantaires augmente tout autant. Les juristes considèrent d’ailleurs que, face à un édentement, la non-proposition d’un traitement implantaire constitue un défaut d’information et donc une faute.

Oui mais voilà : l’implantologie (et tous ceux qui la pratiquent depuis un certain temps le savent) n’est pas un long fleuve tranquille et la réalité clinique n’est pas aussi rose que les brochures des visiteurs médicaux ou que les cas fièrement présentés par les conférenciers.

Les complications implantaires sont de deux ordres :

1. Les complications biologiques : elles touchent les processus d’ostéo- ou de muco-intégration. L’exemple le plus emblématique est la péri-implantite.
2. Les complications structurelles : elles touchent les composants prothétiques. Exemples : dévissages, fractures etc.

Il est important à ce titre de ne jamais promettre à un patient un traitement implantaire « à vie ».
D’une part car la durée de vie des patients est en perpétuelle allongement. Espérer vivre jusqu’à plus de 90 ans de nos jours ne relève absolument plus du miracle et si un patient est implanté à l’âge de 30 ans, il faudra tabler sur une durée d’usage de la prothèse de plus de 60 ans.
D’autre part car les prothèses implantaires ne remplacent pas les dents, ils se substituent aux dents lorsque celles-ci sont absentes. Et cette technologie « artificielle » est placée dans un environnement buccal de nature particulièrement agressive : les fluides peuvent provoquer la corrosion du métal, les bactéries peuvent agresser et détruire les tissus de soutien péri-implantaires et les forces fonctionnelles et para-fonctionnelles mettent ces systèmes à très rude épreuve plusieurs fois par jour pendant des décennies.

Les traitements implanto-prothétiques impliquent donc une conception, une mise en oeuvre et une maintenance particulièrement rigoureuse. Les praticiens – et les patients – doivent garder à l’esprit que « dans la bouche, rien d’éternel » et que les implants dentaires, aussi performants soient-ils, ne peuvent prétendre faire mieux que ce qu’a fait la Nature.

Les complications implantaires sont une réalité indéniable.

L’implantologie fait généralement se poser deux questions essentielles :

1. L’implantologie est-elle la meilleure option pour un patient donné?
2. A quel moment de la vie du patient, est-il le plus opportun d’implanter?

Ces questions se posent avec d’autant plus d’acuité que les patients sont jeunes. De nombreux rapports de cas et d’études bibliographiques ont montré que l’implantation avant la maturité biologique (qui est un âge variable selon les individus et bien plus tardif que l’âge de la majorité légale) pouvait provoquer une sidération de la croissance osseuse locale et créer des décalages flagrants avec les zones des maxillaires non implantées et qui, elles, continuent de se développer.

Pour illustrer cet article, nous vous présentons un cas clinique de réhabilitation complète (full mouth) fonctionnelle et esthétique sans le recours au moindre implant ostéo-intégré.

Il s’agit d’une femme de 57 ans, sans problème de santé particulier, fumeuse très modérée et ayant une hygiène bucco-dentaire satisfaisante.

Situation initiale – Lèvres au repos.

Situation initiale – Ligne du sourire.

Situation initiale – vue frontale en OIM.

Situation initiale – Vue frontale.

Situation initiale – Vue occlusale maxillaire.

Situation initiale – Vue occlusale mandibulaire.

Panoramique dentaire initiale objectivant les besoins restaurateurs et prothétiques.

Transfert des paramètres esthétiques et fonctionnels sur articulateur Panadent® et matérialisation des corrections à apporter.

Mise en place des prothèses transitoires qui rétablissent les courbes d’occlusion et permettent de tester les nouveaux paramètres esthétiques.

Détermination de la Relation Centrée grâce des feuillets de séparation occlusale.

Equilibration des prothèses transitoires en RC.

Equilibration des prothèses transitoires en RC.

Vue occlusale des préparations maxillaires.

Préparation à l’empreinte maxillaire.

Enregistrement de l’occlusion grâce aux provisoires fragmentées.

Restauration finale maxillaire.

Restauration finale mandibulaire.

OIM – Vue latérale gauche. Notez que la grande portée du bridge mandibulaire (37 à 33) a orienté vers une structure métallo-céramique.

OIM – Vue latérale droite

Résultat final – Vue frontale en OIM.

Ce cas clinique – anecdotique, certes – ne veut absolument pas dire qu’une stratégie thérapeutique sans implant sera indemne de complications futures. Cela ne veut absolument pas dire non plus que les implants n’auraient pas été indiqués. Cela veut simplement dire que le maintien des organes dentaires doit rester notre priorité car lorsqu’il est possible, il permet :

• de réduire la durée et le coût des traitements prothétiques
• de maintenir la proprioception desmondontale et par voie de conséquence de réduire les surcharges appliquées à la reconstruction
• de retarder au maximum l’échéance implantaire

A lire également : 

• Implant ou Retraitement?
• Travaux Dentaires : Quelles Garanties?
• Quel est votre Taux de Reprise?
• La Juste Quantité de Traitement

Formations :

LE PLAN DE TRAITEMENT GLOBAL

Dans cette deuxième partie, nous allons nous appuyer sur un cas clinique où les dents ont été extraites depuis de nombreuses années et voir comment re-créer une anatomie muqueuse favorable en regard des pontics.

SITUATION CLINIQUE

Il s’agit d’une patiente de 66 ans, sans problème de santé notable, et qui consulte pour envisager des solutions de restaurations esthétiques de son sourire.

Ligne du sourire.

Situation initiale endo-buccale – Vue frontale en OIM

L’analyse esthétique de la situation montre que :

• la ligne du sourire est relativement haute,
• les dents 11 et 21 sont absentes,
• les collets de 11 et 21 sont en position très cervicale par rapport à ceux des incisives latérales et des canines,
• la morphologie des pontics ne permet pas la dominance des incisives centrales dans le sourire de la patiente.

Vue occlusale initiale de l’arcade maxillaire

TEMPORISATION ET AMENAGEMENT PARODONTAL

Le plan de traitement retenu pour cette patiente est celui d’une restauration complète de l’arcade maxillaire. La temporisation va permettre de préparer la zone édentée à la réception des futurs pontics de bridge dont la morphologie doit participer à l’amélioration de l’esthétique du sourire.

Vue occlusale de l’arabe maxillaire immédiatement à la dépose des anciennes prothèses

Vue frontale. Notez le profil plat de la zone édentée 11-21.

Création d’un feston gingival sous anesthésie locale.

Création d’un profil festonné pour les futurs pontics de bridge

La mise en place des prothèses transitoires permet d’effectuer une compression progressive de la crête par ajouts successifs de résine sous les pontics. La crête muqueuse est ainsi « scupltée » et permet de déplacer apicalement le niveau des collets des futurs pontics 11-21.

Prothèse transitoire en place.

Maturation parodontale progressive.

FINALISATION

Restauration prothétique finale – vue frontale en OIM

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Lire l'article

Les liens entre parodonte et prothèse fixée sont très ténus. Et même si les implants ostéo-intégrés règnent sur la prothèse dentaire moderne, les bridges trouveront encore et toujours quelques bonnes indications.

Cependant, la réussite d’un bridge passe notamment par la gestion du/des pontics et le praticien devra veiller à ce qu’il(s) entretienne(nt) des rapports harmonieux avec la crête édentée afin :

• d’empêcher les bourrages alimentaires
• d’assurer une esthétique optimale
• permettre l’hygiène du patient
• maintenir la bonne santé des tissus parodontaux

Dans ce premier article, nous allons nous appuyer sur une situation clinique où une deuxième prémolaire maxillaire doit être extraite et remplacée par un bridge de 3 éléments. Nous détaillerons les étapes de la gestion du site extractionnel en vue de l’optimisation du pontic de bridge.

Puis dans une seconde partie, nous verrons comment, à partir d’une anatomie déficiente, les pontics de bridge permettent de recréer l’harmonie des contours gingivaux.

Enfin, la troisième partie synthétisera les notions théoriques dans une vidéo pédagogique gratuite.

SITUATION CLINIQUE

Une patiente de 53 ans consulte pour des abcès douloureux et récurrents dans le secteur maxillaire gauche. Dans ce secteur, les dents 24, 25 et 26 sont porteuses de coiffes céramo-métalliques unitaires. La 27 est absente.

Situation initiale – Vue vestibulaire

Situation initiale – Vue occlusale

Face palatine : sondage normal

Face distale : poche profonde et localisée

La racine de la 25 semble fissurée et la profondeur importante du sondage indique son extraction et la décision est prise de réaliser un bridge de 3 éléments pour la remplacer.

EXTRACTION ET DEMONTAGE

Une empreinte de la situation clinique va permettre une temporisation par iso-moulage

Extraction de la 25 et curetage de l’alvéole.

Démontage atraumatique des prothèses fixées sur 24 et 26 par la méthode « du T vestibulaire ».

Comblement alvéolaire.

TEMPORISATION ET AMENAGEMENT DU PONTIC

La réalisation d’un bridge provisoire va permettre, outre la restauration de l’esthétique et de la fonction, de préparer le site du futur pontic de bridge.

Bridge transitoire obtenu par iso-moulage.

Bridge provisoire obtenu par iso-moulage. Notez la résine qui a envahit le sommet de l’alvéole d’extraction.

Pontic en résine de 3mm de profondeur pour soutenir les tissus mous.

Bridge provisoire en place.

Le pontic, de forme ovoïde et de 3mm de profondeur dans l’alvéole, va agir comme un échafaudage et guider la cicatrisation de la gencive marginale de l’alvéole et va ainsi soutenir au mieux les papilles inter-dentaires.

FINALISATION

Post-op à 15 jours. La poche en mésial de la 26 a été curetée également.

Réalisation du bridge d’usage en céramique à 8 semaine post-op.

Résultat à 6 mois.

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A lire également : 
– Les Cordonnets Rétracteurs
– La Limite Cervicale
– Orthodontie et Parodonte

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Tous les praticiens le savent : la médecine est loin d’être une science exacte. Elle se fonde et évolue en permanence sur la base d’observations, d’hypothèses et d’expérimentations.
Et il nous arrive de rencontrer des patients dont les tableaux cliniques sont atypiques, étranges, inédits, paradoxaux…
Ces patients, malgré de nombreuses consultations, n’ont toujours pas de diagnostic fiable et les nombreuses tentatives thérapeutiques infructueuses les poussent à compulser des sites internet médico-complotistes et des forums de discussion scientifico-fantaisistes, ne faisant ainsi qu’alimenter leur angoisse face à des symptômes qu’ils croient insolubles.

Et après avoir tout essayé, ils en sont convaincus : « ça doit être les dents ».

Voici 3 cas cliniques illustrant cette dentisterie aux frontières du réel…

NECROSE PULPAIRE ET TENDINITE

Nous avons tous entendu parler de ces sportifs de haut niveau qui, suite à une baisse de leurs résultats, des blessures récurrentes ou des troubles musculo-articulaires inexpliqués, faisaient un bilan bucco-dentaire conduisant à l’extraction de dents de sagesse, à un traitement parodontal ou un traitement endodontique et retrouvaient, comme par magie, leur forme et leurs performances sportives.

Se présente un patient de 54 ans, ophtalmologue de profession, sans antécédents médicaux et sur qui un onlay en composite à été réalisé sur la dent 36. Deux ans plus tard, un examen scanner est réalisé en vue de la pose d’un implant dans un autre secteur de la bouche et met en évidence une volumineuse lésion péri-apicale sur 36, asymptomatique. Le test de vitalité pulpaire, négatif, confirme la nécessité du traitement endodontique de la dent. Parallèlement, le patient rapporte des symptômes, parfois intenses et invalidants de tendinite de l’épaule droite depuis plusieurs mois et qu’aucun traitement n’arrive à faire disparaitre.

Le patient évoque alors l’hypothèse que ces douleurs puissent être directement corrélées à cette infection dentaire. Le traitement endodontique est réalisé sans pour autant pouvoir affirmer a priori qu’il va faire céder le trouble rhumatologique.

Après 6 mois, la guérison de la lésion péri-apicale est confirmée mais malheureusement pour le patient, la tendinite persiste.

AMALGAMES ET TROUBLES NEURO-PSYCHIATRIQUES

Autre situation fréquente au cabinet dentaire : les patients qui consultent après avoir lu ou entendu des informations alarmantes sur la dangerosité scandaleuse des amalgames dentaires et le supposé lien qu’ils auraient dans le développement de graves maladies neuro-dégénératives.

Se présente un patient de 39 ans souffrant de troubles neurologiques et psychiatriques et traité de plusieurs années par des anti-dépresseurs. N’ayant pas trouvé de solution radicale à ces troubles psychiques, il souhaite investiguer l’hypothèse selon laquelle ceux-ci seraient provoqués par une intoxication au mercure contenus dans les quelques amalgames et les couronnes coulées présents dans sa bouche.

Après avoir expliqué au patient les dernière conclusions des études scientifiques sur ce sujet et les risques encourus par les manoeuvres de remplacement des amalgames dentaires par un autre matériau d’obturation, la décision de tester l’hypothèse est prise.
Les anciennes obturations présentes sur les dents 17, 18, 27, 47 et 48 sont retirées, sous digue et sous aspiration chirurgicale puissante puis remplacées par des obturations transitoires au CVI.

Après plus de 6 mois, le patient affirme que cette intervention a sensiblement amélioré son état neuro-psychiatrique. Il se dit moins déprimé, plus confiant et il ne ressent plus de goût métallique dans la bouche. Il est totalement satisfait et reconnaissant.

OCCLUSION ET PERTES D’EQUILIBRE

Les patients « occluso » sont souvent des patients difficiles à prendre en charge. La science occlusodontologique a du mal à établir des protocoles et des recommandations scientifiques et les patients, en errance thérapeutique, se retrouvent parfois livrés à des praticiens dont les méthodes ésotériques – et parfois charlataniques – ne font que rajouter à la confusion.

Se présente un patient de 48 ans, sans problème de santé particulier, souffrant depuis plusieurs semaines de vertiges et de pertes d’équilibre sévères. Les consultations, les examens complémentaires et les prescriptions de plusieurs médecins (généralistes, ORL, neurologues) n’ayant rien donné, le patient s’oriente vers l’odontologiste après avoir lu ou entendu que les troubles musculo-articulaires de l’ATM pouvaient provoquer ce type de syndrome.

Après une anamnèse poussée, nous découvrons que le patient a subi, une dizaine d’année auparavant, une chirurgie orthognathique suivie d’un traitement orthodontique de correction d’une classe III squelettique. Cliniquement, la palpation des muscles masticateurs est douloureuse mais la mise en charge des ATM ne l’est pas. De manière assez surprenante, la manipulation mandibulaire est très aisée et nous constatons immédiatement un important décalage entre la position d’ORC et la position d’OIM.

Pour l’odontologiste, la question est donc la suivante : ce décalage de position mandibulaire est-il à l’origine des douleurs auriculaires et des vertiges du patient. Pour tester cette hypothèse, nous réalisons une gouttière occlusale de recouvrement mandibulaire, réglée et équilibrée en RC.

Après 4 semaines de port quasi-continu, le patient rapporte une amélioration des symptômes musculaires (plus de confort, moins de tensions) mais une persistance des symptômes auriculaires et des vertiges. Malgré la déception du patient, qui nourrissaient de forts espoirs dans notre intervention, nous concluons que l’occlusion (certes perturbée) n’était pas en cause dans les symptômes vertigineux.

Le patient, déçu par cette conclusion et voulant continuer de croire à l’implication occlusale, a décidé de faire 500km pour consulter un ostéopathe qui, dans un compte-rendu écrit, juge notre gouttière occlusale très mal réalisée (sic) et propose une prise en charge par des manipulations dorso-mandibulaires du troisième type. Nous n’avons pas eu de nouvelles du patient depuis…

CONCLUSION

Les patients présentant des tableaux cliniques atypiques réclament la même attention et la même rigueur scientifique que les autres. Même si le praticien doit, a priori, respecter la croyance du patient, il doit veiller à ne pas s’y laisser enfermer. Il doit pour cela garder son sens critique et sa logique. Les hypothèses diagnostiques doivent être ordonnées, discutées mais surtout testées pour chaque individu afin de rechercher des preuves tangibles du lien de causalité (partiel ou total) entre les symptômes extra-oraux et les signes cliniques bucco-dentaires.

N.B : Les trois cas cliniques individuels présentés ici sont des rapports de cas. Ils ne permettent ni d’affirmer que les pathologies bucco-dentaires provoquent des symptômes extra-oraux, ni d’affirmer le contraire…

A lire également :
– L’Effort Diagnostic
– L’Effet Placebo?
– Evidence Based Medicine

DIAGNOSTIC

Etat de santé général :

La patiente est en plutôt bonne santé générale. Elle ne présente aucune allergie connue. Elle sous traitement antidépresseur.

Au niveau parodontal :

La patiente ne rapporte pas de saignements gingivaux. L’aspect du parodonte est normal et le niveau d’élimination de la plaque dentaire est globalement bon. Radiologiquement, le niveau osseux est rarement situé à plus de 2mm de la jonction amélo-cémentaire. La patiente ne semble pas souffrir de parodontite.

Un assainissement parodontal associé à une maintenance individualisée tous les 6 mois permettent d’envisager un bon pronostic parodontal.

Notons que la dent 46 présente une atteinte de furcation qui compromet fortement le pronostic individuel de cette dent.

Au niveau biomécanique :

Les dents 18, 36 et 48 ont été extraites. Les dents 16, 14, 25, 26 et 27 sont porteuses de petites restaurations directes qui ne compromettent pas la résistance mécaniques des dents. Seule la dent 26 est porteuse d’un volumineux amalgame qui nécessite d’être remplacé. Les dents 15, 13, 12, 11, 21, 22, 23, 24, 35, 46 et 47 ont toutes été dépulpées et restaurées au moyen de coiffes périphériques.

L’ensemble de ces soins témoignent d’un processus de destruction des tissus dentaire passé et peut être actuel. Les antécédents de boulimie-anoréxie constitue l’origine la plus probable. De plus, la patiente, en raison de ces traitements médicamenteux en cours, ressent nettement le manque de salive.

Le risque biomécanique pour cette patiente est très élevé.

Au niveau fonctionnel :

La patiente rapporte des douleurs occasionnelles ressenties au niveau des ATM lors de la mastication d’aliments durs ou bien lors de périodes d’anxiété et qu’elle attribue à des contractions nocturnes intempestives. Cliniquement, la palpation des condyles et des muscles masticateurs se révèle douloureuse. Il est alors nécessaire de savoir si l’origine de ces douleurs est articulaire ou musculaire. La mise en charge des ATM est négative et le test de mobilisation de la mandibule contre résistance est positif. L’étiologie musculaire est retenue.

L’examen de l’occlusion montre un important surplomb antérieur maxillaire. Le recouvrement incisif est quant à lui normal.

Les facteurs de risque fonctionnels sont modérés et le pronostic, après optimisation des fonctions occlusales, est correct.

Au niveau esthétique :

Le niveau de la ligne du sourire de la patiente est très haut, ce qui laisse apparaître les défauts de positionnement des limites cervicales des anciennes prothèses et d’importants tatouages gingivaux. Tous ces éléments, associés au fait que la demande esthétique de la patiente soit forte dans un contexte psychologique fragile constituent des facteurs de risque important et compromettent fortement le pronostic. Nous demandons à la patiente de nous fournir une photo de son ancien sourire et nous discutons de la possibilité ou non de le recréer.

CONSENTEMENT ECLAIRE

Les différents éléments du diagnostic, les facteurs de risque en présence et les considérations pronostiques sont expliqués à la patiente dans des termes clairs, à l’aide du bilan photographique et des radiographies.

La patiente comprend et accepte les propositions thérapeutiques qui lui sont proposées et qui visent à corriger les pathologies et améliorer le pronostic des structures.

PLAN DE TRAITEMENT

1. – Assainissement parodontal global et chirurgie muco-gingivale d’élimination des tatouages gingivaux.
2. – Réalisation de couronnes céramo-céramiques de 15 à 24 et d’un onlay en céramique sur la 26.
3. – Extraction de 46 et remplacement par une prothèse implanto-portée.
4. – Equilibration occusale.
5. – Maintenance parodontale tous les 6 mois.

ETAPES DE TRAITEMENT

La patiente a d’abord été adressée en parodontologie pour éliminer ou atténuer les tatouages gingivaux provoqués par le relargage d’ions métalliques par les anciennes prothèses. Une chirurgie muco-gingivale en épaisseur partielle et la mise en place d’un greffon conjonctif au niveau des incisives a permis d’améliorer partiellement l’aspect du parodonte.

La seconde étape a consisté en la dépose des éléments conjoints. L’objectif initial était de pouvoir déposer non seulement les coiffes mais aussi les reconstitutions corono-radiculaires (RCR). Sur les dents 12, 11, 21, 22 et 24, les dimensions importantes des tenons faisant courir un risque important de fracture radiculaire, et les RCR ont été laissées en place.

Vue frontale après dépose des anciennes restaurations prothétiques.

Vue latérale droite après dépose des anciennes restaurations prothétiques.

Vue latérale gauche après dépose des anciennes restaurations prothétiques.

Prothèses transitoires en place

Les traitements radiculaires ont été repris sur toutes les autres dents et la dent 14 a été préparée vivante en vue d’une couronne céramo-céramique. Les prothèses provisoires ont été mises en place et testées sur le plan esthétique et fonctionnel. La patiente étant satisfaite à ce stade, il a été décidé de passer à la réalisation des prothèses d’usage.

Situation avant empreinte. Notez les fortes colorations des supports dentaires.

Vue occlusale avant empreinte.

Mise en place des cordonnets rétracteurs.

Empreinte aux VPS 1 temps, 2 viscosités.

Lire également : Les Cordonnets Rétracteurs – Comment Placer la Limite Cervicale?

La forte coloration des dents supports a orienté le choix des matériaux vers des infrastructures en céramique poly-cristalline à forte opacité (zircone) assemblées de manière cohésive au moyen d’un CVIMAR (FUJI+)

Prothèses unitaires en céramique sur zircone Y-TZP

Résultat final, vue frontale.

CONCLUSION

La gestion de ce cas clinique délicat n’a pu se faire que grâce à une analyse clinique rigoureuse qui a permis de préciser le diagnostic, les facteurs de risque en présence et le pronostic des différentes interventions. Des explications claires ont permis à la patiente de comprendre la situation, d’en accepter les risques et de donner son consentement éclairé.

24 mois après la fin du traitement, la patiente est très satisfaite du résultat et n’exprime aucun grief. Nous pouvons malgré tout être critique vis à vis de la persistance d’une zone de tatouage gingival entre la 11 et la 12. Le problème est probablement lié à la diffusion d’ions métalliques à partir des tenons radiculaires. Le choix de la conservation de ces volumineux tenons a été fait dans un but conservateur : éviter le risque de fracture radiculaire. La récidive du tatouage est un inconvénient lié à ce choix mais la patient l’accepte parfaitement.

La construction d’un plan de traitement cohérent permet d’améliorer le pronostic des structures dento-parodontales, le fonctionnement de l’appareil manducateur et l’esthétique du sourire.

Cet article vous a plu et vous souhaitez vous former au plan de traitement global : cliquez ici

Une patiente de 40 ans, sans aucun problème de santé, mais fumeuse (5 cigarettes/jour) consulte pour une réhabilitation orale. Les symptômes tels qu’ils sont exprimés par la patiente sont des mobilités dentaires et un aspect inesthétique de son sourire en raison de la vestibulo-version des incisives maxillaires restantes. La patiente est anxieuse vis à vis des soins dentaires.

DIAGNOSTIC

Cette patiente souffre d’une parodontite agressive, aggravée par le tabac. Les édentements ont entrainé des migrations dentaires secondaires sous l’effet de l’adaptation fonctionnelle.

PRONOSTIC ET PLAN DE TRAITEMENT

L’analyse de facteurs de risque est la suivante :

• Au niveau parodontal : le risque est très élevé du fait de l’avancement de la parodontite agressive. Le pronostic est sans espoir pour les dents 14, 24, 27, 37. Il est réservé pour les autres dents maxillaires : 18, 17, 16, 13, 11, 21, 22, 23. Il est correct pour les dents mandibulaires de 35 à 45.
• Au niveau dentaire : aucune lésion carieuse ou érosive n’est à déplorer. Seule la dent 18 porte un amalgame occluso-mésial. Le pronostic au niveau des tissus dentaires restants est bon.
• Au niveau fonctionnel : l’examen clinique n’a révélé aucune anomalie de fonctionnement des structures musculo-articulaires. Le pronostic du fonctionnement de l’appareil manducateur après réhabilitation prothétique est bon.
• Au niveau esthétique : La patiente est relativement jeune et sa préoccupation esthétique s’inscrit dans sa démarche de recherche de traitement. Sa ligne du sourire est moyennement haute. Le pronostic est réservé.

Le plan de traitement qui a été retenu en accord avec la patiente est le suivant :

1. Traitement parodontal initial : enseignement des techniques d’élimination de la plaque dentaire, surfaçages-curetages
2. Extraction des dent 37 et 27 et mise en place de 4 implants dans les secteurs mandibulaires postérieurs
3. Extraction des dents 18, 14, 11, 21, 22, 24 et mise en place d’une prothèse amovible partielle provisoire maxillaire
4. Réalisation de couronnes jumelées fraisées sur les dents 17 et 16 (dents conservées vivantes)
5. Réalisation au maxillaire d’une prothèse amovible partielle à châssis métallique de 10 dents
6. Réalisation de 4 CCM implanto-portées sur les implants mandibulaires postérieurs.

A l’aide de nos explications et de nos conseils, la patiente a choisi d’orienter sa stratégie de traitement de sorte que l’arcade mandibulaire, dont les dents ont un meilleur pronostic qu’au maxillaire, puisse être réhabilitée de manière stable grâce à 4 implants ostéo-intégrés. La patiente a très bien compris l’incertitude qui plane sur les dents maxillaires résiduelles et n’a pas vu d’inconvénients à une conception combinée amovible / fixée. Le délai offert par cette solution lui permet ainsi de prévoir un budget pour une réhabilitation implantaire maxillaire dans un futur à moyen ou long terme.

REALISATION PROTHETIQUE

• Mise en place des prothèses provisoires fixes (17-16) et amovibles suite aux extractions des dents maxillaires.

A ce stade, ces prothèses provisoires servent de test esthétiques, fonctionnels et phonétiques pour les restaurations d’usage.

• Réalisation des armatures des prothèses fixes dento-portées

Les wax-up permettent de matérialiser le projet prothétique.

• Réalisation du châssis métallique, des piliers et des armatures de prothèses implantaires

• Essayage et ultime enregistrement du RIM

• Montage des dents prothétiques et de la céramique

• Résultat à 2 ans

CONCLUSION

Entre ces différentes prothèses, seules les techniques d’empreintes ont différé pour enregistrer les différents types de support. Quatre types d’empreintes globales ont été nécessaires  selon l’objectif :

1. Alginate et porte-empreinte du commerce pour les prothèses transitoires fixes et amovible
2. Silicones et porte-empreinte individuel en double mélange pour les prothèses fixes dento-portées
3. Polyethers et porte-empreinte individuel pour le châssis métallique de la PAP
4. Polyethers et porte-empreinte individuel pour les prothèses implantaires

Mais pour que ces empreintes soient exploitées de manière cohérente, certains paramètres sont immuables :

• Des tissus biologiques sains ou assainis
• Un rapport inter-maxillaire (RIM) stable et reproductible
• Une dimension verticale stable (DV)
• Des contacts occlusaux postérieurs bilatéraux et simultanés (OIM)
• Un positionnement des dents antérieures à la fois fonctionnel, phonétique et esthétique (Surplomb et Recouvrement)
• Une communication précise et fiable avec le laboratoire de prothèse : maquettes d’occlusion, montage en articulateur, wax-up/montage directeur, photographies

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L’examen clinique montre :

• au niveau parodontal : malgré un niveau d’hygiène bucco-dentaire très satisfaisant, des poches de 6 à 9mm localement, un saignement au sondage, des dents mobiles (particulièrement 15)
• au niveau des structures dentaires : seule la 26 a été dépulpée et couronnée. Seule la 16 porte deux minuscules amalgames occlusaux.
• au niveau fonctionnel : pas de troubles ATM mais on constate des interférences travaillantes sur les prémolaires maxillaires lors des guidages mandibulaires.
• au niveau esthétique : RAS

Le diagnostic pour cette patiente est une parodontite à progression rapide. Ici, la perte osseuse importante est liée à :

• la présence de bactéries pathogènes
• un terrain héréditaire très fragile
• une mauvaise répartition des contraintes occlusales fonctionnelles

Le pronostic est reservé pour les dents 15, 24 et 27.

PLAN DE TRAITEMENT

1. Informations et renforcement de l’élimination parodontale de la plaque bactérienne
2. Séances de surfaçage-curetage sous anesthésie locale
3. Réévaluation à 3 mois
4. Equilibration occlusale
5. Maintenance périodique

RESULTATS A 12 MOIS

La patiente présente un fort niveau de motivation dans l’élimination de la plaque dentaire et dans le suivi de son traitement. Les mobilités initialement ressenties par la patiente et les saignements ont complètement disparus.

La dent 15, en raison la perte osseuse initiale, requiert notre attention. Le sondage en vestibulaire est normal, ce qui signe une ré-attache. La mobilité est passé de 4 à 2.

L’équilibration occlusale a consisté en l’élimination des prématurités en relation centrée et interférences en latéralités. La patiente avait immédiatement ressenti un meilleur confort lors de l’engrènement dentaire.

Les améloplasties des prémolaires supérieures droites ont supprimé les interférences travaillantes et permettent à présent désocclusion canine (latéralité droite).

Un programme de maintenance parodontale bi-annuel est proposé à la patiente.

LES FACTEURS DE REUSSITE DE CE CAS CLINIQUE

• L’âge de la patiente
• Son profil psychologique positif et sa compliance
• La respect du protocole de décontamination parodontal
• L’analyse du contexte occluso-fonctionnel
• Le suivi dans le temps

EVALUATION CLINIQUE

• Sur le plan médical : la patiente présente une hypertension artérielle contrôlée et de l’arthrose. Elle est en pleine possession de ses facultés cognitives bien qu’anxieuse.
• Sur le plan parodontal : on note une perte osseuse généralisée modérée mais les mobilités sont faibles, l’inflammation discrète et le niveau d’hygiène acceptable. La patiente est non fumeuse.
• Sur le plan fonctionnel : l’OIM est stable, il n’y a pas de limitation fonctionnelle et les ATM supportent la mise en charge.
• Sur le plan dentaire : toutes les autres dents sont présentes à l’exception des dents de sagesse et de la 16 remplacée par un bridge de 3 élèments. Les dents bordant l’édentement sont intactes si l’on fait abstraction d’une légère attrition amélaire.
• Sur le plan esthétique : les dents mandibulaires sont visibles lors de l’élocution du fait de la perte de tonicité de la lèvre inférieure.

OPTIONS THERAPEUTIQUES

Classées par ordre d’invasivité croissante (Gradient thérapeutique)

• Abstention thérapeutique
• Fermeture de l’espace par traitement orthodontique
• Prothèse amovible partielle
• Bridge collé à ailette(s) type Maryland
• Prothèse implanto-portée
• Bridge dento-porté sur dents préparées vivantes
• Bridge dento-porté sur dents préparées et dévitalisées

DISCUSSION AVEC LA PATIENTE

Les avantages et les inconvénients de chaque solution thérapeutique sont expliqués de la manière la plus claire possible.

Les objectifs du traitement sont :

• Non invasivité
• Rapidité d’exécution
• Fiabilité dans le temps
• Confort et esthétique

SOLUTION THERAPEUTIQUE

L’option retenue par la patiente est la réalisation d’un bridge collé céramo-métallique à une seule ailette (cantilever) en appui sur l’émail de la face palatine de la 43.
La préparation dentaire est minimale puisqu’elle ne consiste qu’à éliminer la pellicule d’émail aprismatique. En accord avec la patiente, aucune temporisation n’est réalisée après la prise d’empreinte et la réalisation de la prothèse au laboratoire ne prendra que 4 jours.

CONCLUSION

Les progrès de l’adhésion ne sont pas réservés qu’aux patients jeunes. En deux séances, le cas est traité de manière peu invasive, rapide, confortable, esthétique et fiable. La patiente en est satisfaite. C’est l’évaluation rigoureuse de la situation qui a permis la rapidité d’exécution de soins adaptés à l’individualité du patient.

Il est étrange d’entendre la patiente nous dire que les deux seules propositions de traitement qui lui ont été faites suite à l’extraction de la dent étaient la pose d’un implant dentaire ou la réalisation d’un bridge dento-portée après dévitalisation et reconstitution corono-radiculaire des dents adjacentes.

De nos jours, l’hyper-spécialisation de la médecine efface l’approche globale du thérapeute au profit de celle du technicien qui croit, sans réfléchir, pouvoir tout soigner avec le même remède.

« Je n’ai pas dormi depuis 48h. Mon dentiste habituel est débordé, il ne peut pas me recevoir avant 6 semaines ! »

«J’ai mal en permanence depuis 3 jours.  Je me suis présenté  dans un cabinet dentaire et l’assistante m’a dit que, comme je n’avais visiblement pas de « chique », ça n’était pas une urgence ! Elle m’a donné une ordonnance d’antibiotiques. Cela ne m’a rien fait…»

«  J’habite à 60 km, je viens de m’installer dans la région. Je me suis cassé une dent et impossible de trouver un cabinet dentaire pour me recevoir parmi les 40 de ma ville. J’ai dû aller aux urgences de l’hôpital, j’ai attendu mon tour et là, on m’a dit de consulter un dentiste !  »

L’urgence en odontologie est une réalité quotidienne à laquelle l’ensemble de l’équipe soignante du cabinet dentaire doit pouvoir et savoir y faire face. De plus, les obligations du médecin-dentiste vis-à-vis de l’urgence sont définies par le Code pénal, le Code de la Santé Publique et le Code de Déontologie :

Le praticien se doit en effet :

• De porter assistance à la personne en péril
• De participer à la permanence des soins
• D’assurer la continuité des soins en son absence
• D’informer le praticien traitant de son intervention

Mais trop souvent, les cabinets dentaires refusent de prendre en charge les urgences dentaires. La raison invoquée est qu’une surcharge de patients empêche d’en recevoir de nouveaux. Certains patients, sans même pouvoir expliquer l’urgence de leur problème, ne peuvent obtenir de rendez-vous  chez leur praticien habituel, avant les plusieurs semaines de délais qu’imposent un planning surchargé.
Ces patients, en dernier ressort, se présentent souvent aux services d’urgence des cabinets médicaux (SOS Médecins) ou des services hospitaliers qui, sauf dans les villes dont l’hôpital intègre un service d’odontologie, ne disposent pas de moyens diagnostiques et thérapeutiques adaptés. Rappelons que la totalité des urgences dentaires réclament un diagnostic précis et, dans une majorité de cas, la réalisation d’un geste thérapeutique. La prescription seule, a fortiori sans diagnostic, n’est jamais pertinente.

Le but de cet article est de proposer une méthode d’organisation rationnelle pour la prise en charge de l’urgence odontologique par les cabinets dentaires. Le diagnostic des pathologies bucco-dentaires relevant de l’urgence ne sont pas détaillées, ni leur traitement.

QU’EST CE QU’UNE « VRAIE » URGENCE?

L’urgence en médecine se définit comme une situation médicale qui ne peut pas ou peu attendre mais il faut d’ores et déjà distinguer l’urgence objective (« situation impliquant l’intervention rapide d’un médecin, seul compétent pour administrer les soins ou prescrire les médicaments nécessaires ») de l’urgence subjective («est considéré comme urgence tout ce qui est ressenti par le patient comme étant d’ordre médical et qui ne peut souffrir de retard. »)

Ces définitions montrent la nécessité de définir  l’urgence selon des critères objectifs dès le stade de l’accueil téléphonique afin de distinguer l’urgence vraie de la « fausse urgence ». Le patient, souvent en état de stress, voir de choc va avoir tendance (volontaire ou non) à accentuer son état, à mettre l’emphase sur le caractère urgent de sa demande et à majorer les symptômes ressentis. L’assistante dentaire peut se laisser influencer par un patient super-émotif et/ou manipulateur.

L’enfant et ses parents sont reçus rapidement dans un créneau court de 5 minutes, entre deux patients. L’évaluation clinique et radiologique est réalisée : fractures amélo-dentinaires sans complications pulpaires. L’enfant et les parents sont rassurés. Le traitement est reporté au soir même, en fin de vacation. Le certificat médical initial aura été établi préalablement et remis aux intéressés.

La réalisation de cette fiche de gestion des urgences répond à un triple besoin :

1. Pour l’assistante en charge de l’accueil téléphonique : comprendre et distinguer les situations urgentes de celles qui le sont moins et moduler le planning de manière adaptée et justifiée.
2. Pour le praticien : connaître les caractéristiques de l’urgence avant même que le patient ne soit sur place afin de prévoir le temps et le matériel nécessaire à une résolution rapide du problème.
3. Pour le patient : une écoute et des conseils personnalisés permettent de réduire son niveau d’anxiété. Or, on sait que l’intensité douloureuse ressentie varie avec le niveau d’anxiété. Même si le rendez-vous est prévu quelques jours plus tard, l’idée qu’il ne sera pas livré à lui même, sans solution lui permet de patienter de manière plus sereine.

CONCLUSION

« Il y a peu d’urgences absolues mais nous n’avons pas le droit de laisser un patient dans la douleur et dans l’angoisse sans l’aider. »

 – D. Rozencweig

Un planning surchargé ne saurait justifier le refus de prise en charge d’une urgence dentaire. Rationalité et organisation doivent permettre la prise en charge systématique, par le cabinet dentaire, des patients qui en ont réellement besoin. L’urgence dentaire, même si elle n’engage le pronostic vital que dans de rarissime cas, ne doit pas être sous-estimée. Les souffrances physiques et psychiques sont la raison d’être de la médecine. Leur prise en charge est un devoir.