L’Examen des ATM

coupe sagittale de l'ATM passant par le condyle
Coupe sagittale de l’ATM passant par le condyle.
Doc P. Carpentier & J-P Yung

De toutes les compétences qu’un chirurgien-dentiste doit acquérir, la plus sous-estimée de toute est sans doute l’observation clinique.

Un examen rapide des muscles masticateurs et des ATM devrait être systématique. La plupart du temps, cet examen est rapide car la majorité des patients sont asymptomatiques. En revanche, les patients présentant une symptomatologie musculo-articulaire imposent des précautions thérapeutiques particulières.

Même si votre patient ne présente aucun problème à ce niveau, il est fort probable qu’aucun praticien avant vous ne l’ai jamais examiné de la sorte et cette étape de l’observation clinique vous démarquera de manière très positive.

L’examen de l’ATM et son évaluation fonctionnelle doivent impérativement être réalisés et consignés dans le dossier médical du patient avant toute intervention.

Sur le plan médico-légal, imaginez que le patient prennent conscience de bruits articulaires après la fin de votre traitement prothétique et vous en imputent la responsabilité. Si vous informez le patient et que vous renseignez son dossier médical de l’état de ses ATM au moment de l’examen clinique, vous pourrez dormir sur vos deux oreilles.

Sur le plan clinique, l’examen des ATM est la première source d’information capable de renseigner sur le fonctionnement de l’appareil manducateur.

Il s’effectue en 3 étapes :

PALPATION

CAPSULE ET LIGAMENT LATÉRAL

Commencez par palper avec l’index le pôle latéral du condyle en demandant au patient d’ouvrir et de fermer la bouche. Vous pouvez ainsi détecter les éventuels bruits articulaires. En appliquant une pression légère sur la capsule et le ligament latéral, vous recherchez une éventuelle sensibilité liée à une inflammation.

TISSUS RÉTRO-DISCAUX

Les tissus rétro-discaux sont très richement vascularisés et innervés. Normalement, ces tissus ne sont pas comprimés. En revanche, ils peuvent devenir douloureux dans 2 types de situations :

  1. La luxation discale antérieure. Si le disque articulaire se déplace vers l’avant, il peut emporter avec lui les tissus rétro-discaux sur la tête condylienne. La compression ainsi causée est potentiellement douloureuse.
  2. Un antécédent traumatique au niveau de la mandibule : les tissus rétro-discaux vont s’oedematier, se trouver en compression et devenir douloureux.

La palpation peut se faire de deux manières :

  • soit en palpant la zone immédiatement en arrière du condyle,
  • soit en plaçant votre auriculaire dans le méat acoustique externe et en poussant très légèrement en bas et en avant.

MOBILITÉ MANDIBULAIRE

Il s’agit de mesurer l’amplitude des mouvements mandibulaires vers la droite, vers la gauche et vers l’avant. Ces mouvements permettent d’évaluer la capacité des ATM à la translation. On recherche une éventuelle limitation de l’amplitude de mouvement pouvant traduire un dérangement de l’ensemble condylo-discal.

Il est également bon de noter les éventuelles déviations latérales du mouvement d’ouverture-fermeture, ce qui indique qu’une des deux ATM se déplace plus vite que l’autre et peut signer un dérangement intra-capsulaire.

Si le patient signale une gêne lors de ces mouvements, il peut s’agir d’un problème articulaire mais aussi d’un problème musculaire. Le diagnostic différentiel se fait généralement par le port d’une gouttière occlusale.

MISE EN CHARGE

La manœuvre consiste à placer les deux ATM en position de coaptation haute et antérieure des pièces articulaires (Relation Centrée), soit par manipulation bi manuelle ou par l’utilisation d’une butée antérieure, et à appliquer une pression croissante sur la mandibule en direction craniale afin déterminer si les structures musculo-articulaires peuvent supporter confortablement cette charge.

Si la mise en charge de l’ATM  provoque une douleur, celle-ci peut être due :

  • soit à un étirement du ptérygoïdien latéral lorsque le condyle est placé en RC,
  • soit à une compression des tissus rétro-discaux par la tête condylienne dans le cas d’un déplacement antérieur du disque,
  • soit à un oedème inflammatoire des tissus rétro-discaux sans déplacement du disque.

L’inconfort ou la douleur ressentie par le patient ne donne aucune indication de la nature réelle du problème. Celui-ci pouvant être d’origine musculaire, articulaire ou mixte. Mais il nous alerte sur le fait que quelque chose ne va pas et qu’un diagnostic plus précis doit être établi avant toute autre forme de traitement.

Ces trois étapes peuvent paraître longues et fastidieuses mais en prenant l’habitude de les réaliser sur tous les nouveaux patients, elles ne réclament que 5 minutes si le patient est asymptomatique. En revanche, en présence de symptômes, il vous faudra un peu plus de temps… mais vous et votre patient prendrez conscience des éventuels problèmes articulaires et adapterez le traitement en conséquence.


A lire également : Avez-Vous le Sens de l’Observation?

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8 commentaires sur “L’Examen des ATM”

  1. Faivre_rampant

    Cela serait bien une vidéo montrant un examen des ATM chez un patient. enfin cela serait super cool

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  2. Ingrid

    Bonjour, lorsqu’un problème est détecté au niveau de l’ATM, comment approfondir le diagnostic? Quels examens radiologiques?
    Merci.

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    • thedentalist

      Chère Ingrid,
      Les réponses à ces deux questions pourraient allègrement remplir deux livres bien épais.
      Le diagnostic doit être approfondi en recherchant dans l’anamnèse des antécédents évocateurs (choc, accident de la route avec coup du lapin, antécédents de blocage…) et en observant la cinématique mandibulaire, l’amplitude d’ouverture, les zones douloureuses…
      Les examens radiologiques sont graduels : une panoramique permet de repérer des fractures mandibulaires ou condylienne, des déformations de la tête des condyles… Pour une meilleure visualisation des structures articulaires, on peut être amener à prescrire des IRM des ATM (droite et gauche) en position bouche ouverte et bouche fermée.
      Si le sujet vous intéresse, je vous encourage à participer 33èmes aux Journée Internationales du CNO à Lyon les 24 et 25 mars
      Concernant l’imagerie des ATM : vous pouvez essayer de vous procurer cet ouvrage de référence écrit par D. Rozencweig, D. Gerdolle et C. Delgoffe.

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  3. DR HAMIDI

    bonsoir,je m’interesse de près aux problemes articulaires et je cherche ou je peux faire une formation pour manipuler l’axiograph SAM MERCI

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