Les Occlusions Difficiles #1

En dentisterie restauratrice, le traitement idéal souhaité se confronte souvent à la réalité anatomique du patient et des compromis thérapeutiques doivent alors être trouvés, surtout dans les cas où l’occlusion est atypique. Ce type de situation se rencontre de manière relativement fréquente : béances, supraclusions, surplombs… Ces malocclusions peuvent représenter des situations à risque surtout pour qui ne sait pas les repérer ou les comprendre.

LES BEANCES

Béance antérieure

La béance antérieure se caractérise par l’absence de contact dento-dentaires au niveau antérieur des arcades. La sévérité de la béance augmente plus l’absence de contact s’étend en arrière des canines.

Il existe de multiples étiologies aux béances antérieures mais il faudra particulièrement être vigilant vis à vis de :

  • Arthrose condylienne : une destruction de la/les tête(s) condylienne(s) se traduit par l’apparition d’une béance antérieure. L’évaluation d’un patient commence TOUJOURS par l’évaluation des ATM.
  • Succion du pouce : qui peut persister à l’âge adulte.
  • Pulsion linguale : la déglutition atypique peut être rééduquée par l’orthophoniste, ou pas.
  • Problèmes ventilatoires : une obstruction des voies aériennes et une respiration buccale sont très souvent associées aux béances antérieures.
Lire un article en anglais sur les béances antérieures.

Il est recommandé de les dépister et de les traiter chez l’enfant car c’est une situation clinique qui rend délicate les procédures restauratrices chez l’adulte :

  • L’OIM est réduite pour ces patients. Une sur- ou une sous-occlusion iatrogène peut facilement perturber le calage mandibulaire.
  • L’absence de guide antérieur risque de surcharger les dents postérieures et rend délicat le réglage des rapports dynamiques de l’occlusion
  • La pulsion linguale peut aggraver une perte de support parodontal des dents antérieures

LES SURPLOMBS

Surplomb antérieur

Les étiologies possibles sont :

  • La classe squelettique : lorsque le développement de la mandibule est insuffisant par rapport à celui du maxillaire supérieur (Classe II squelettique). Il arrive que le patient compense ce décalage antéro-postérieur en adoptant une posture mandibulaire plus antérieure. Les rapports dento-dentaires peuvent sembler acceptable mais en réalité, ils masquent le décalage des bases squelettiques. Le traitement de ce décalage peut se faire par une chirurgie orthognathique d’avancée mandibulaire.
  • La longueur d’arcade : toutes les situations qui peuvent conduire à une arcade maxillaire plus longue que l’arcade mandibulaire ou inversement : une arcade mandibulaire plus courte que l’arcade maxillaire. Les agénésies des deuxièmes prémolaires mandibulaires produisent une arcade inférieure plus courte que l’arcade maxillaire. Si les mêmes agénésies surviennent au maxillaire et que les secondes molaires lactéales sont maintenues, la longueur de l’arcade dépassera celle, normale, de l’arcade mandibulaire. Le traitement de cette étiologie peut impliquer un traitement ODF qui visera à raccourcir l’arcade maxillaire et rallonger l’arcade mandibulaire.
  • L’inclinaison des dents : soit par vestibulo-version des dents antérieures maxillaires et/ou linguo-version du bloc incisivo-canin mandibulaire. L’orthodontie est là aussi une option de traitement.

LES SUPRACLUSIONS

 

supraclusion incisive

Parfois, une situation de surplomb se réduit et se transforme en supraclusion incisive par égression des dents antérieures (mandibulaires et/ou maxillaires) et par linguo-version des dents antérieures car pour ces patients, la musculature labio-mentonnière est très tonique. Il s’agit de la Classe II-2 dont parlent les orthodontistes.

Pour ces patients on constate :

  • Une forte usure fonctionnelle des faces vestibulaires des incisives inférieures et des faces palatines des incisives supérieures. La nature des rapports inter-incisifs interfère avec l’enveloppe fonctionnelle du patient. Les contraintes qui s’appliquent sur les dents antérieures sont excessives.
  • En conséquence, la mandibule a tendance à être poussée vers l’arrière, ce qui peut constituer un risque de développement de désordres articulaires.
  • Une tendance à l’aggravation dans le temps qui peut nécessite d’envisager une correction orthodontique, même à l’âge adulte.

LES CLASSES III

Supraclusion de Classe III
Combinaison d’une classe III et d’une supraclusion incisive. Notez les zones d’usure fonctionnelle.

C’est la tendance opposée à celle de la classe II : l’arcade mandibulaire est surdimensionnée par rapport à l’arcade maxillaire.

Pour ces patients :

  • Les contacts postérieurs en OIM doivent être stables et équilibrés
  • Les contacts postérieurs dynamiques doivent soigneusement réglés pour ne pas gêner l’enveloppe fonctionnelle.
  • Les dents antérieures peuvent être soumises à des contraintes fonctionnelles fortes, notamment dans les mouvements mandibulaires extrêmes comme illustré dans ce cas clinique.

CONCLUSION

Les différentes formes de malocclusions peuvent se combiner, s’aggraver dans le temps et conduire à des situations à risque en cas de demande thérapeutique, qu’elle soit d’ordre esthétique, restauratrice ou parodontale. Il est important pour chaque situation clinique de savoir :

  • repérer ces occlusions délicates (les signes)
  • de comprendre leurs causes (le diagnostic)
  • d’évaluer leur potentiel évolutif (le pronostic)
  • d’évaluer les menaces qu’elles font planer sur les structures existantes et sur les restaurations envisagées (les facteurs de risque)
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