Malgré les progrès de la dentisterie moderne, le cabinet dentaire reste un lieu particulièrement anxiogène et beaucoup de patient se mettent dans des états incontrôlables rien qu’à l’idée d’en pousser la porte. Cependant, dans une société toujours plus stressante, on remarque que de plus en plus de nos patients manifestent des signes d’anxiété.

Qu’ils soient jeunes ou moins jeunes, certains reconnaissent que cette anxiété est difficile à surmonter alors que d’autres ne s’en rendent pas vraiment compte mais adoptent des attitudes et des comportements typiques des personnalités anxieuses. 

En plus de subir les sollicitations permanentes, les réactions émotionnelles paroxystiques voire de l’agressivité de la part des patients, le praticien, doit connaitre les conséquences physiologiques parfois insoupçonnées de cette anxiété rampante.

ANXIÉTÉ ET DOULEUR

Nous l’avons tous remarqué au moins une fois : un patient qui sollicite un RDV en urgence pour une douleur qu’il décrit comme très violente et très intense. Un RDV d’urgence est donc fixé le jour même et étonnament, lorsque le patient se présente au cabinet, la douleur est devenue plus légère, beaucoup plus supportable, voire décrite comme une simple gêne.

L’explication est simple : lorsqu’il a téléphoné, le patient ne savait pas ce dont il souffrait et se faisait du soucis. Le fait de savoir qu’il a une RDV et qu’un praticien va s’occuper de lui a suffit à faire baisser son niveau de stress et d’anxiété et donc son niveau de perception douloureuse.

Toutes les études menées sur le sujet montrent que les scores d’anxiété élevés sont toujours corrélés à un seuil de perception douloureuse plus bas. Pour le dire autrement, l’anxiété (qui s’apparente à un état d’hyper-vigilance ou d’hyper-sensibilité) nous rend plus sensible à la douleur, qui sera perçue, à stimulation égale, comme plus intense, plus durable, plus difficile à éliminer, et donc plus anxiogène. Un cercle vicieux.

Une méta-analyse a d’ailleurs clairement montré l’association entre l’anxiété et les douleurs dans le cadre des traitements dentaires : Lin CS, Wu SY, Yi CA. Association between Anxiety and Pain in Dental Treatment: A Systematic Review and Meta-analysis. J Dent Res 2017;96(2):153-62.

Cela aura des conséquences très concrètes : 

• Pour les patients anxieux, il est donc nécessaire d’augmenter (dans le respect des limites) les doses d’anesthésiques, qui doivent être administrés, tout en prenant encore plus de précautions et de délicatesse.
• Pour les patients anxieux, il faudra probablement augmenter les dosages des prescriptions antalgiques en post-opératoire.
• Les patients anxieux ont besoin de plus d’explications et il faut envisager tout ce qui pourrait se passer, y compris les évènements indésirables les plus rares. Comme il n’est pas toujours possible pour des raisons de temps d’évoquer l’intégralité des éventualités, tous les effets indésirables et toutes les complications possibles mais aussi imaginables, l’idéal est de délivrer un document écrit que le patient pourra lire et re-lire chez lui.
• Pour les patients particulièrement fragiles du point de vue psycho-émotionnel, il faudra privilégier des options de traitement plus simples (voire dans certains cas considérer l’abstention thérapeutique) si les autres options de traitement s’avéraient trop difficiles à supporter par le patient et qui risqueraient de créer encore plus d’anxiété et seraient vécu comme une souffrance supplémentaire.

Prenons un exemple concret : un traitement canalaire est parfois suivi d’une desmondontite post-endodontique. Ce phénomène, bien connu des praticiens, est lié à l’instrumentation et à la désinfection canalaire qui peut provoquer une irritation mécanique ou chimique dans la région du péri-apex. Si le patient anxieux n’est pas prévenu de cette éventualité, il risque alors d’imaginer mille et un scénarios catastrophes (« le Dr. ma dit que ma dent a été dévitalisée, elle ne devrait donc en aucun cas me faire mal, or j’ai mal quand j’appui dessus. Il doit donc se passer quelque que chose d’anormal… de grave… surement une infection… à moins qu’il ait mal fait son travail etc.») et solliciter les assistantes avec insistance, à de multiples reprises, jusqu’à obtenir un RDV en urgence pour que vous vous assuriez, en personne, qu’il n’y a rien de grave.

En revanche, si vous lui expliquez en quelques mots à la fin du soin, que vous lui prescrivez précisément les antalgiques et/ou anti-inflammatoires qui sont indiqués dans son cas, et que vous éditez un document explicatif détaillé des tableaux cliniques (même les plus graves) et expliquant bien que c’est logique mais surtout bénin et transitoire, vous ferez baisser son niveau d’anxiété et par là même le niveau de douleur ressentie.

Il vaut mieux prévenir que guérir bien sûr et on notera que le verbe prévenir peut tout aussi bien dire empêcher que quelque chose ne se produise mais aussi signaler, avertir, dans un processus de communication.

ANXIÉTÉ ET SANTÉ PARODONTALE

Autre constatation scientifique, plus récente cette fois : le stress, l’anxiété et la dépression constituent des facteurs de risque pour les maladies parodontales. 

Le stress est un des mécanismes de défense qu’a l’organisme pour s’adapter. Cela comprend une réponse physiologique et une réponse comportementale.

On différencie le stress ponctuel et de courte durée du stress chronique qui agit sur l’axe hypothalamo-hypophysaire et sur le système nerveux autonome et stimulant la sécrétion de cortisol, de noradrénaline, et d’autres médiateurs. Cela conduit à une augmentation de la concentration en cytokines pro-inflammatoires impliqués la réponse inflammatoire et cela pourrait favoriser l’évolution des maladies parodontales.

Des études ont montré que : 

L’augmentation de la concentration plasmatique de cortisol favorise la croissance d’un pathogène parodontal majeur, Porphyromonas gingivalis. De manière similaire, la noradrénaline favorise la croissance des bactéries et le développement de leurs facteurs de virulence. (Akcali et coll. J Oral Rehab 2013)

Des études animales ont montré que des rats soumis à un stress chronique présentaient une destruction parodontale plus avancée que les mêmes rats non stressés (Lu et coll. 2016, Rosania et coll. 2009).

Chez l’homme, bien que les études ne soient pas toutes comparables, que les protocoles expérimentaux ne soient pas très homogènes, et que de nombreux paramètres associés puissent intervenir, les patients qui présentent de très haut scores de stress et d’anxiété montrent des paramètres parodontaux moins favorables, surtout si la réponse qu’il donne à ce stress est une réponse émotive qui les submerge (Wimmer et coll. 2005).

En attendant une meilleure compréhension des phénomènes impliqués, il malgré tout possible d’affirmer que : 

• Le stress produit des effets directs sur la destruction des tissus parodontaux.
• Le stress produit des effets indirects sur la prévalence des maladies parodontales.
• Les hormones du stress influence la flore bactérienne.
• Les traitements anti-dépresseurs agissent dans le sens d’une meilleure réponse au traitement parodontal non chirurgical.

EVALUER L’ÉTAT PSYCHO-ÉMOTIONNEL DES PATIENTS

Ces notions cliniques invitent donc les praticiens à évaluer l’état psycho-émotionnel de nos patients. En effet, lorsqu’il reçoit un patient, le praticien doit évaluer son état de santé général. Mais cette évaluation ne porte bien souvent que sur la composante organique de la santé. 

Sans vouloir jouer les psychiatres ou les psycho-thérapeutes, s’intéresser à l’état psycho-émotionnel de nos patients revêt un intérêt certain et constitue un avantage majeur pour le cabinet. D’abord parce que c’est la base de l’empathie (être capable de comprendre l’état d’esprit de l’autre et savoir lui montrer que l’on a compris ce qu’il ressent). Ensuite parce que cela s’avère très utile pour adapter la prise en charge du patient.

Il nous semble judicieux et utile d’intégrer au questionnaire médical des items correspondant à la santé psychique et émotionnelle des patients. Par exemple :

• Suivez-vous un traitement psychiatrique? Un traitement anti-dépresseur?
• Vous considérez-vous comme une personne sensible?
• Avez-vous des difficultés émotionnelles?
• Etes-vous souvent triste ou déprimé?
  …

Ces questions pouvant faire écho à des renseignements que peuvent nous confier le patient. Par exemple, un passé dentaire traumatisant, une anxiété vis à vis des soins dentaires, une angoisse particulière vis à vis d’une maladie, un événement de vie…

Si le patient répond positivement à plusieurs de ces questions, le praticien pourra en conclure que des précautions sont nécessaires pour adapter sa prise en charge. Comme dans toute anamnèse médicale, le but de ces questions n’est pas de stigmatiser mais de repérer des facteurs de risque.

Pour une évaluation plus précise de l’anxiété, les questionnaires d’auto-évaluation DASS-42 est DASS-21 sont des références internationalement admise : cliquez ici pour les télécharger.

CONCLUSION

Dire que nous vivons dans une époque toujours plus anxiogène est un euphémisme. Les crises permanentes (économiques, politiques, sanitaires, militaires, écologiques…), amplifiées sciemment par des médias désormais omniprésents dans nos vies, nous placent dans un état d’hyper-vigilance constant. Et il va falloir composer avec cet état de fait.

Au cabinet dentaire, tout doit être mis en oeuvre pour faire baisser le niveau d’anxiété des patients. Cela passera par un environnement rassurant mais aussi par un accueil et une prise en charge qui le soit tout autant. Ecouter, expliquer, prévenir, rassurer, plus que jamais.

Malgré cela, l’anxiété croissante des patients peut générer de l’anxiété chez les soignants qui doivent comprendre les mécanismes de l’anxiété pour pouvoir les adopter, pour eux-mêmes, les bonnes stratégies pour les déconstruire.

A LIRE ÉGALEMENT:

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• Les Personnalités Anxieuses
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FORMATION AU TRAITEMENT GLOBAL : Planification, Diagnostic, Photographie, Cas Cliniques, Occlusion, Communication, Prévention, Prothèses, Implantologie, Parodontologie, Esthétique

L’indication et la conception prothétiques ne doivent en aucun cas être des choix stéréotypés. Les différents types de prothèses présentent toutes des avantages et des inconvénients qui leur sont propres. Différents matériaux, différents design, différents modes d’assemblage sont aujourd’hui à notre disposition et il convient de tous les connaitre.

Il est même d’une importance primordiale de définir le cahier des charges de la prothèse lors de sa conception. La prothèse devra répondre aux impératifs biologiques, fonctionnels, esthétiques tels qu’ils sont dictés par l’analyse du cas clinique, les préférences du patient et de les règles de la planification thérapeutique.

Pour illustrer ce propos, voyons le cas d’un patient qui consulte pour deux raisons principales :

1- une douleur et un gonflement de la gencive dans le secteur maxillaire gauche
2- une dent absente dans le secteur maxillaire droit et pour laquelle il aimerait connaitre les options de remplacement.

LES MOTIFS DE CONSULTATION

Le patient est âgé de 68. Son état de santé général est bon : il ne prend aucun médicament. Il est non fumeur.

Dans le secteur maxillaire gauche, on observe la présence d’un bridge céramo-métallique, dento-porté, de 3 éléments remplaçant la dent 24 et d’une couronne métallique sur la dent 27.

On observe une tuméfaction gingivale vestibulaire en regard de la 25. Le sondage montre une poche, très localisée de plus de 12mm, sur cette dent.

Dans le secteur maxillaire droit, la dent 15 est absente depuis plusieurs années. La dent 14 est intègre (hormis une zone d’érosion cervicale vestibulaire) et la dent 16 est porteuse d’une restauration en composite dont l’étanchéité marginale et la morphologie laissent à désirer.

PROPOSITIONS DE TRAITEMENT

L’indication d’extraction de la 25 est posée en raison de la présence d’une fêlure radiculaire. Le remplacement de la 25 mais aussi de la 24 et de la 14 sont alors à considérer.

Différentes options sont présentées et expliquées au patient en termes d’avantages, d’inconvénients, de protocoles, de risques potentiels et de coût :

• Prothèses implanto-portées
• Prothèses conjointes dento-portées
• Prothèse amovible partielle à châssis métallique

RÉALISATION PROTHÉTIQUE DU SECTEUR 2.0

Pour le secteur maxillaire gauche, l’option du bridge permettrait, en plus de remplacer les dents absentes, de renouveler les coiffes des dents 26 et 27, et d’éviter le recours à l’implantologie. Inconvénient : une préparation périphérique s’impose sur la 23. La dent est vivante et saine mais le risque de complication pulpaire est faible.

RÉALISATION PROTHÉTIQUE DU SECTEUR 1.0

Dans le secteur maxillaire droit, l’option implantaire est tout à fait indiquée. Mais là encore, le patient aimerait privilégier une approche non chirurgicale, plus rapide et plus économique.

Nous lui proposons de tenter la réalisation d’un bridge en cantilever prenant appui sur la 16, pour laquelle une restauration s’impose. Cette prothèse en zircone, sera assemblée selon un protocole adhésif. Bien qu’il n’ait pas encore un grand recul clinique, ce concept de bridge collé cantilever postérieur est parfaitement bien indiqué pour ce patient car la dent 16 est large et haute, présente de grandes plages d’émail et le patient ne présente pas de facteurs de risque fonctionnels (absence de dysfonction ou de parafonctions occlusales). De plus, la cavité occluso-mésiale de l’ancienne obturation permettra de concevoir une connexion avec le cantilever large et solide.

CONCLUSION

 » Si le seul outil dont vous disposez est un marteau, tout finira par ressembler à un clou. »

Abraham MASLOW

Malgré les progrès énormes de l’implantologie, les bridges dento-portés sont loins d’avoir dit leur dernier mot. Bien indiqués et correctement réalisés, ils peuvent donner une réponse rapide et satisfaisante au patient tout en évitant l’invasivité et les difficultés de l’acte chirurgical implantaire.

Pour notre patient, 3 séances ont permis de résoudre l’ensemble des problématiques : remplacement des dents absentes, consolidation des dents adjacentes, amélioration esthétique et fonctionnelle.

A l’heure où le gradient thérapeutique et la préservation tissulaire s’impose à tous les chirurgiens-dentistes, faire un bridge, de surcroit bien réalisé, ne constitue pas un crime, surtout s’il peut éviter les risques et les complications inhérentes aux techniques d’implantologie.

A lire également :

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• Le Collage de la Zircone
• Combien de Temps dure un Bridge?
• Travailler les Pontics de Bridge
• Implants ou Pas Implants?

FORMATION AU TRAITEMENT GLOBAL : Planification, Diagnostic, Photographie, Cas Cliniques, Occlusion, Communication, Prévention, Prothèses, Implantologie, Parodontologie, Esthétique

« Un beau sourire ne fait pas le dieu… »

Dr Marc Gérard CHOUKROUN

Avec le plein essor de la dentisterie dite « esthétique », on observe de plus en plus nettement cette tendance à la présentation d’images professionnelles extrêmement sophistiquées.

Que ce soit dans les revues, les conférences ou sur les réseaux sociaux, les publications fourmillent désormais de photos intra- ou extra-buccales dont les effets de style surclassent, lorsqu’il existe, le reste du contenu médical.

Bien que l’amélioration des techniques dentaires à visée cosmétique soit louable et que la photographie demeure un art majeur, il est intéressant de se demander si l’établissement de ces nouvelles normes visuelles sert véritablement l’ensemble de notre profession ou seulement l’ego des artistes qui les produisent.

PERVERSION DE L’IMAGE

Depuis son invention, en France, en 1839 la photographie a connu un destin tout à fait unique et occupe une place à part dans la vie des Hommes. Nos sociétés occidentales, hédonistes et mercantiles, utilisent volontiers l’image (qu’elle soit documentaire, artistique ou publicitaire) en lui donnant très souvent un caractère érotique.

Beaucoup de voix se sont élevés depuis pour dénoncer les effets psychologiques et sociaux néfastes que pouvaient avoir la sur-exposition aux images d’une part, mais aussi à la manipulation de ces images. L’image des corps des mannequins de mode, souvent décharnés ou hyper-retouchés numériquement, a eu des retentissement parfois graves sur la vision que les jeunes (et les moins jeunes) avaient de leur propre corps.

Cet érotisme sociétal et cette dérégulation de l’image ont atteint leur paroxysme avec les ravages que produisent l’industrie pornographique en accès libre chez les jeunes. La représentation de leur corps et leurs rapports amoureux en deviennent parfois dysfonctionnels.
En savoir plus sur Le Syndrome de B.I.D (Body Image Distortion).

Les réseaux sociaux n’ont fait que rajouter une épaisse couche de vernis pictural, mettant toujours plus l’emballage en valeur, au détriment du contenu. Tout le monde le sait mais tout le monde le fait, et cela finit par devenir la norme.

DR. DAVID HAMILTON

La photographie dentaire est-elle en train de prendre cette direction?Evidemment, notre zone de travail, la bouche, est une zone érogène par nature. Mais n’y aurait-il pas désormais une forme d’érotisation ou de fantasmagorie de nos publications professionnelles permettant l’idéalisation d’une discipline médicale jugée comme peu ragoutante par les profanes?

En matière de photographie dentaire, l’exposition des images n’est plus tout à fait la même que ce que l’on pouvait voir il y a encore quelques années. Et pour cause, de nouveaux équipements photos on fait leur apparition dans les cabinets, en particulier en ce qui touche à l’éclairage du sujet…

Les flashs « bouncers » permettent de créer des images artistiquement séduisantes (à l’instar du célèbre photographe déchu David Hamilton) mais conduisent  à des images qui sont nettement sous-exposées et cela n’aide ni au diagnostic ni à la pédagogie. Car dans ce petit espace qu’est la cavité buccale, il fait sombre! Et pour bien voir ce qu’il s’y passe, il faut de la lumière.

Les studios-photo installés dans un coin du cabinet se multiplient eux aussi. Les prises de vue à l’échelle du visage sont, certes, indispensables en ODF, en dentisterie restauratrice ou prothétique. Mais doit-on nécessairement infliger à ses patients des séances photos d’au moins une demi-heure avec maquillage et poses embarrassantes? Pour la « sublimation de la personnalité et du bien-être du patient (et du praticien?) grâce au traitement » nous dit-on!

ENTRE FANTASME ET RÉALITÉ

Lorsque sort le n-ième (et magnifique) « textbook » de chirurgie plastique parodontale ou d’implantologie et ces centaines d’images sur lesquelles ne pointe pas la moindre goutte de sang, sommes-nous encore dans la réalité clinique ou dans un sur-réalisme teinté de science-fiction?

Et que dire de certains conférenciers qui infligent une n-ième intervention chirurgicale à leur patient (qui n’avait rien demandé d’ailleurs) dans le seul et unique but d’obtenir LA photo parfaite qu’ils pourront fièrement présenter lors de leur passage au prochain congrès de dentisterie esthétique?

On peut craindre que cette surenchère sur le circuit des conférenciers ne nous déconnecte des intérêts des patients, voire de la réalité de l’exercice de notre métier en nous imposant une nouvelle vision normative de nos traitements. N’oublions pas que nous sommes des dentistes; pour certains de bons, voire de très bons dentistes, appliqués et soucieux de l’esthétique, mais, somme toute, des dentistes. Et la pratique de l’Art Dentaire, aussi esthétique soit-il, ne peut se limiter à son aspect cosmétique.

Accédez gratuitement et lisez l’excellent article, toujours d’actualité, du Dr Marc Gérald CHOUKROUN, Esthétique ou Cosmétique, Actualités Odonto-Stomatologiques 2008;242:103-110.

CONCLUSION

L’odontologie serait-elle devenue la seule discipline médico-chirurgicale à délirer de la sorte? Les gynécologues ou les dermatologues mettent-ils en scène leurs patients et leurs traitements de la sorte? Mêmes les chirurgiens esthétiques se posent ces questions : cliquez ici

Pour éviter de déclencher de polémiques inutiles à propos d’un sujet complexe, rappelons que l’utilisation de la photographie dentaire est indispensable en dentisterie contemporaine. Nous ne prônons certainement pas la médiocrité clinique ou la médiocrité de l’iconographie, encore moins la fraude à la retouche numérique des images. Il faut d’ailleurs reconnaitre les qualités professionnelles et artistique des praticiens qui alimentent cette surenchère : ils sont talentueux et passionnés. Mais nous devons nous interroger sur les effets des nouveaux modes de communication professionnelle et faire la part des choses.

Le problème, quand on ne finit par nous montrer que de « belles » choses, sous un angle toujours plus flatteur, concerne d’avantage celui qui les regarde. Face à cette dentisterie où tout est en apparence sublime, que ressent un praticien, loin des beaux quartiers parisiens, exerçant en zone rurale sous-dotée, lorsqu’il voit ces photos cliniques, en 10x5m? Qui osera encore présenter un échec, une complication ou partager un cas d’une situation initiale peu ou pas « sexy »? La qualité de l’iconographie est importante dans notre métier, pour visualiser le réel . Travestir cette réalité sert une autre forme, une autre norme.

A LIRE ÉGALEMENT:

• Le Conférencier est-il Sérieux?
• La Réussite en Dentisterie – Partie 1
• 5 Raisons de se Mettre à la Photographie Dentaire
• Les Bases de la Photographie Dentaire
• L’Amour au Cabinet Dentaire

En parodontologie, le recueil des données cliniques relatives à l’état du patient passe, pour large part, par une évaluation de l’état du système d’attache de l’ensemble des dents.

Pour cela, il est nécessaire réaliser un sondage parodontal complet – le charting – qui doit relever des mesures de sondage au niveau de 6 sites par dent. Fastidieux? Oui. Pertinent? A voir…

CHARTING : MODE D’EMPLOI

Pour réaliser un sondage parodontal, il faut bien évidemment disposer d’une sonde parodontale. Et il en existe différents types en fonction du matériau qui la constitue et du marquage des graduations.

Pour renseigner un charting, il faut disposer d’un tableau pour consigner les valeurs mesurées selon les sites anatomiques. Le site web perio-tools.com, développé par l’Université de Berne, en Suisse, est une véritable bénédiction : disponible en 32 langues, il offre gratuitement des outils d’évaluation parodontale, dont un charting, que le clinicien peut remplir en ligne, imprimer ou sauvegarder en format .pdf dans le dossier de son patient.

Toute la procédure et la méthodologie du charting sont clairement décrites et expliquées. En soustrayant les distances entre la jonction amélo-cémentaire des profondeur de poche, un calcul automatique du niveau d’attache clinique est effectué. Le charting permet également de renseigner les scores de plaque sur chaque face de chaque dent afin de calculer l’indice gingival global (GI pour Gingival Index), le saignement au sondage, les atteintes de furcation et les mobilités de chaque dent.

LA LOGIQUE DU SONDAGE PARODONTAL

L’augmentation des profondeurs de sondage et la perte d’attache clinique sont des signes pathognomoniques des parodontites. Ces maladies n’évoluant ni de manière linéaire dans le temps, ni de manière homogène selon les sites, il est important pour le suivi parodontal, d’en faire une cartographie précise lors du bilan initial afin de pouvoir quantifier précisément les effets de la thérapeutique et distinguer précisément les zones instables. C’est le rôle du charting.

Mais la pratique du charting parodontal soulève tout de même quelques questions :

• « Un charting, c’est chronophage! »
  Oui et non. Lorsqu’on réalise un charting pour la première fois, c’est long, voire très long. Mais comme pour tout, plus on le pratique, plus on gagne en rapidité. Autre point : l’aide précieuse d’une assistante qui va renseigner les mesures énoncées par le praticien réduit drastiquement la durée de la procédure. Et dans un monde idéal : deux assistantes, parfaitement formées, pourraient réaliser la procédure sans même que le praticien n’ait à intervenir.
• « Un charting c’est pour les spécialiste en paro! »
  Oui et non. Si vous faites de la recherche en parodontologie, le charting est absolument indispensable puisque les études dans ce domaine se basent sur l’évolution du saignement au sondage (Bleeding on Probing – BoP) et de la perte d’attache clinique (Clinical Attachment Loss – CAL). Le charting est le meilleur moyen d’obtenir des données objectives, comparables dans le temps sur lesquels pourront se baser les observations et les interprétations.
  Si vous exercez exclusivement la parodontologie, difficile de ne pas faire de charting parodontal mais beaucoup de praticiens « paro-exclusifs » avouent ne pas faire un usage systématique du charting puisque cela impliquerait un charting initial, un charting à la ré-évaluation parodontale après thérapeutique initiale puis un charting périodique tout au long du suivi à long terme.
  Mais comme la parodontologie est d’abord une affaire d’omni-praticien, il semble plus raisonnable, plus souple et plus pragmatique de réserver le charting à des cas particuliers de maladies parodontales complexes et évolutives.
• « Le charting, ça n’est pas pertinent! »
  Oui et non. D’abord car, comme tout examen complémentaire, sa sensibilité et sa spécificité doivent être questionnées. Pour rappel : la sensibilité est la capacité d’un test à repérer les vrais-positifs et la spécificité sa capacité à repérer les vrais-négatifs. Or, on sait que le taux de faux-négatifs au saignement au sondage est important chez les patients fumeurs. Inversement, certaines conditions (médicaments, certains aliments ou compléments alimentaires) peuvent provoquer un saignement chez les sujets sains (faux-positifs).
  Ensuite, car la force exercée par l’opérateur doit être « légère » pour ne pas perturber l’attache parodontale mais aussi pour ne pas sur-estimer la mesure. Elle est malheureusement variable selon les opérateurs. De manière similaire, il existe des variations inter-opérateurs dans la lecture et le relevé des mesures et l’expérience du praticien a une influence sur la fiabilité des résultats.
  Enfin, car le seul sondage des poches parodontales ne reflète pas parfaitement ni l’activité, ni le stade d’activité de la maladie. Une étude de 2013 a montré que les variations de profondeurs de sondage ne suivent pas les variations de perte d’attache clinique, surtout aux stades débutants.

Dès lors, il faut garder à l’esprit que le sondage parodontal n’est qu’un élément parmi d’autres de l’évaluation parodontale globale qui doit comprendre : anamnèse, évaluation des facteurs de risque, examen visuel des tissus, relevé des scores de plaque, des mobilités et des examens radiologiques.

ET AUTOUR DES IMPLANTS?

Nous avions vu dans un précédent article qu’entre une dent et un implant, le système d’attache gingivale est différent.

Cette différence anatomique fondamentale explique, en partie, le développement des maladies des tissus péri-implantaires que sont les mucosites et les péri-implantites. Ces maladies toucheraient, respectivement, environ 50% et 10% des implants. Etant donné les conséquences en termes de survie implantaires mais aussi de confort du patient, il est important de savoir les reconnaitre et les dépister le plus précocement possible.

Oui mais voilà, le sondage péri-implantaire pose un certain nombre de problématiques :

• La relative fragilité de l’attache péri-implantaire pose la question de l’interprétation des résultats. La valeur « normale » communément admise dans la littérature est de moins 5-6mm sans saignement ni suppuration associés. La pression appliquée sur la sonde doit être faible pour ne pas endommager ce système d’attache délicat et ne pas sur-estimer la valeur de sondage.
• Bien que les tissus péri-implantaires malades saignent très souvent au sondage, ce saignement peut être présent sans forcément être révélateur d’une maladie péri-implantaire (faux-positifs) et que des pertes osseuses péri-implantaires ne sont pas systématiquement associées à une inflammation des tissus mous (faux-négatifs) comme l’a montré cette étude. Là encore, se posent, avec encore plus d’acuité, les questions de la sensibilité et de la spécificité du sondage péri-implantaire.
• La présence de la prothèse implantaire constitue souvent un obstacle à un sondage selon le grand axe de l’implant. Une étude récente du Journal of Clinical Periodontology a comparé les mesures du sondage péri-implantaire en présence ou en l’absence de la supra-structure prothétique. Il a été montré que la présence de la prothèse implantaire a tendance à provoquer une sous-estimation de la mesure de sondage.

CONCLUSION

Plusieurs conclusions peuvent être tirées de ces considérations :

• La première (et surement la plus importante) est de disposer d’une sonde parodontale dans tous les plateaux d’examen. Car même si elle n’est pas utilisée de manière systématique, les occasions sont nombreuses en pratique quotidienne d’y avoir un recours ponctuel.
  Le sondage systématique des implants n’est pas recommandé, mais indiqué en présence d’autres indices évocateurs d’une maladie péri-implantaire.
• Le charting systématique est relativement fastidieux et chronophage. A moins de faire de la recherche en parodontologie, il faut savoir comment et quand le réaliser dans des cas particuliers de maladies parodontales très évolutives.
• Des appareils de mesure plus rapides et semi-automatisés sont en cours de développement et devraient permettre, dans le futur, de simplifier le recueil et l’interprétation des données.

POUR ALLER PLUS LOIN PROFOND

• La société américaine Florida Probe propose des systèmes électroniques de charting tels qu’un système de dictée vocale ou une sonde parodontale numérique.
• La société française Capterra propose différentes solutions logiciels pour faciliter le charting parodontal.
• La société américaine Bola.AI propose de bénéficier de l’apport de l’intelligence artificielle dans le recueil et le suivi des données parodontales.
• Le point sur la santé et les maladies péri-implantaires de l’European Federation of Periodontology.
• Formation en parodontologie et en dentisterie globale.

« Plus la matière se complexifie avec l’introduction des machines nées de l’intelligence humaine, plus il nous faut un supplément d’âme.
La technologie ne doit pas asservir l’homme mais au contraire l’élever spirituellement. « 

– Henri Bergson

La numérisation (ou digitalisation) du monde est en marche et rien ne semble pouvoir ne serait-ce que la ralentir. Les domaines de la santé, de la médecine et de la chirurgie sont particulièrement concernés par ces transformations. Ces dernières années, notre métier a lui aussi vu apparaître de nouvelles technologies disruptives qui se développent à une vitesse affolante. Cette vitesse et l’intensité à laquelle le monde numérique du futur est en train de se construire dépasse les capacités intellectuelles mêmes de ceux qui en sont les plus fervents défenseurs. Ceux-ci nous promettent des lendemains qui chantent et une grande partie de nos problèmes actuels seront résolus grâce à la technologie des outils numériques et des Intelligences Artificielles (I.A).

Soit. Mais n’allons-nous au devant de nouveaux problèmes?

MISE EN PERSPECTIVE

Une des premières traces de calculateur remonte au XVIIe siècle lorsque Blaise Pascal a mis au point les premières machines à calculer baptisées les Pascalines. Puis, des machines de Turing jusqu’à l’invention du micro-processeur, le XXe siècle a posé les bases de l’informatique moderne couronnée par l’arrivée d’Internet, dont l’utilisation et la démocratisation au début des années 2000 nous a fait changer de siècle mais aussi de civilisation.

Le XXIe siècle sera, à n’en point douter, celui du développement des machines jusqu’à un degré difficile à imaginer. Les technologies de l’information et de la communication (TIC) touchent désormais tous les domaines d’intérêt et d’activité humains. La data est devenu l’or noir de ce début de siècle et de nos jours, pas une start-up qui ne cherche à développer le numérique et l’I.A dans son secteur d’activité. C’est la tendance du marché et c’est dans ce domaine que sont recrutés les jeunes diplômés les plus brillants.

ENTRE RÊVE ET CAUCHEMAR

« Il est hélas évident aujourd’hui que notre technologie a dépassé notre humanité. »

Albert Einstein

Si l’on se souvient que la technologie humaine a toujours tendu vers un seul et unique but : se simplifier l’existence ici bas, alors tout cela a du sens. Réduire l’effort humain, automatiser les tâches, échanger plus et plus vite les informations, décupler les rendements, réduire les coûts… c’est grâce à cette logique que l’Homme a pu s’affranchir des Lois de la Nature et que plus personne ne chasse plus le mammouth pour assurer sa subsistance.

Le domaine de la Santé, autrefois chasse gardée des médecins, s’est, depuis quelques temps déjà, ouvert à de nouveaux acteurs et investisseurs qui y voient un gigantesque marché encore vierge. Car malgré des progrès scientifiques réguliers, l’efficacité globale des systèmes de soins montrent encore de sérieuses lacunes que la pandémie de Covid a d’ailleurs cruellement mis en exergue. Les personnels de santé sont épuisés, l’apprentissage de la médecine est long, difficile et la demande de soins d’une population vieillissante ne cesse de croître. Et même si la médecine a permis un remarquable allongement de la durée de vie, les coûts des systèmes de santé pèsent de plus en plus lourd sur les sociétés. D’excellentes raisons pour rechercher des solutions innovantes à ces problématiques complexes.

Pour cela, les développeurs d’outils numériques et d’I.A ne nous font pas moins qu’une double promesse :

1. Une médecine super-personnalisée : grâce à un recueil permanent des données brutes de santé du patient (aujourd’hui par des objets connectés type montre-connectée ou smartphone et bientôt par des capteurs-connectés directement implantés dans le corps), l’I.A pourra réaliser un monitoring permanent de chaque patient-usager, répondre à toutes ses questions 24/24, 7/7, le conseiller et l’orienter vers un vrai centre de soins lorsque le besoin s’en fera sentir.
2. Une médecine de santé publique super-efficace : toutes les données individuelles émanant des patients mais aussi des soignants pourront être analysées comme jamais auparavant. Des quantités astronomiques de data pourront être décortiquées, analysées, classées, recoupées avec d’autres aspects de la vie de l’individu, pour mieux définir les politiques de santé publique et les protocoles individuels de soins mieux que jamais auparavant.

Mais plus brillante se fait la médaille et plus sombre en sera le revers.

L’enthousiasme des débuts d’internet contraste assez fortement avec ses dérives et ses effets indésirables actuels. Troubles de l’attention et du comportement des jeunes enfants, anxiété liée à l’usage intensif des réseaux sociaux, de la pornographie en ligne, déferlement de désinformation et de haine en ligne qui fait vaciller les fondements même des démocraties. N’est ce pas là le signe que les choses vont peut être trop vite, trop loin, trop fort?

Car on peut déjà voir pointer quelques bémols sur cette symphonie idyllico-technologique :

• d’abord le coût de ces infrastructures : l’achat des machines est encore une problématique mais l’histoire des technologies montre que ce coût tend à baisser avec la croissance du nombre de ses utilisateurs. On a pas fini d’acheter du hardware! Mais également du software puisque le coût des abonnements à tous ces services numériques ne cesse de croitre par effet cumulatif. Pensez donc : nous payons déjà forfait internet, forfait téléphone, forfait de stockage cloud, forfait de musique en streaming et tous les autres forfaits mensuels pour pouvoir utiliser tel ou telle application ou telle I.A… A coup de 10€/mois par ci et par là, nos budgets numériques risquent d’exploser dans les années à venir. Et c’est sans parler de l’obsolescence rapide des appareils et du coût écologique de ces technologies.
  
• ensuite se pose l’importante question de la qualité des algorithmes. En effet, si votre algorithme est faux ou approximatif, la machine l’exécutera avec une régularité et une précision sans faille, pour des résultats produits qui seront tout aussi faux ou approximatifs. Car pour le moment, c’est l’intelligence humaine qui met au point les algorithmes or nous le constatons tous les jours, cette intelligence n’est pas uniformément répartie et a peut être même tendance à se raréfier. Et vu que n’importe quel entrepreneur aujourd’hui lance son I.A et donc ses algorithmes, comment ferons-nous demain, à l’échelle mondiale, pour distinguer le bon grain de l’ivraie?
  
  A lire : Un article paru dans The Lancet qui interroge sur ce sujet.
  
• enfin, plane la menace de la disparition des savoir-faire : alors que les GPS s’orientent à notre place, les correcteurs orthographiques écrivent à notre place, les logiciels de reconnaissance vocale discutent avec nous, et que les machines commencent à piloter des automobiles, composer de la musique ou de la poésie, battre les meilleurs joueurs d’échecs ou de Go, pensez-vous qu’il leur faudra longtemps pour interpréter des images radiologiques ou réaliser des examens et diagnostics cliniques mieux que vous ne le faites?

LA ROBOLUTION

In fine, le but à peine dissimulé de la révolution de l’I.A est bel et bien la robotisation d’une part toujours croissante des activités humaines. A vouloir réduire sans cesse l’erreur humaine, le facteur humain, les ressources humaines, l’objectif ne serait-il pas de supprimer, purement et simplement l’Homme de l’équation? Beaucoup de porteurs de projets ne s’en rendent pas encore compte et restent accrochés, béats, à des chimères court-termistes. Mais une fois le processus enclenché, dites-vous bien qu’il n’y aura pas de retour en arrière possible. Il n’y en a jamais eu d’ailleurs…

Le site www.willrobotstakemyjob.com permet de connaitre la probabilité de voir son emploi remplacé par une machine. Les chirurgiens-dentistes s’en tirent encore bien mais les chauffeurs de taxi ou les cuisiniers ont d’ores et déjà du soucis à se faire. Et si vous pensez que l’odontologie sera complètement épargnée, tout indique que vous vous trompez : CFAO, Invisalign, I.A, e-Santé… sont déjà là. Prochaine étape : ubérisation, algorithmes de diagnostic et de planification, automatisation, robotisation…

Lisez plutôt :

• Yomi ou les débuts de la chirurgie-dentaire robotisée.
• Effect of a dynamic navigation device on the accuracy of implant placement in the completely edentulous mandible: An in vitro study. Feng Y, Yao Y, Yang X. J Prosthet Dent 2022.
• Un chrirugien-dentiste américain arrive a se poser lui-même un implant grâce à la robotique.

Si vous doutez encore, sachez que pour les plus brillants ingénieurs qui travaillent sur l’I.A, il n’y a pas une seule activité humaine qui ne saurait être, un jour, remplacée par une machine. Pas une seule! Et si l’invention est le propre de l’esprit humain, les machines vont très probablement et très rapidement nous battre, y compris dans ce domaine.

CONCLUSION

Inutile de refuser ou de nier le monde numérique : il fait déjà partie de notre réalité. Alors autant s’y adapter. Cet article ne se veut pas une réflexion anti-modernité (il a été écrit sur un clavier d’ordinateur et mis en ligne sur un site internet) mais il souhaite simplement interroger le rythme et surtout le sens du progrès des technologies digitales.

Malgré des avancées toujours plus spectaculaires , des voix s’élèvent pour tenter d’appeler à plus de prudence, de raison et surtout à plus de réflexion. Les technologies de l’information et de la communication (TIC) ont toutes leur place dans la santé pour améliorer la prise en charge, soulager les professionnels de santé de certaines tâches, améliorer l’efficience des soins et des systèmes mais la relation médecin-malade elle, peut-t-elle disparaître? Notons que les patients ne réclament pas – pour l’heure – plus d’interfaces numériques, mais plus d’humanité au sein de la médecine.

Dès lors, face à la Révolution Numérique, qui n’en est pourtant qu’à un stade embryonnaire au moment où nous écrivons ces lignes, chacun doit mener une réflexion sur l’usage qui en sera fait et sur les potentielles conséquences. Car si l’Humanité arrive à surmonter l’effondrement de notre civilisation et la catastrophe écologique, nulle doute que les machines seront toujours là et prospéreront. Que nous restera-t-il alors à accomplir? Que sera devenu le sens de nos existences? Garderons-nous une forme de contrôle sur notre création?

Comme le disait Alphonse Allais « Plus on ira, moins il y aura de centenaires qui auront connu Napoléon 1er ». De la même manière : plus on ira, moins il y aura de centenaires à avoir connu le monde d’avant les ordinateurs et un jour viendra où ces questions ne se poseront même plus.

QUELQUES CONSEILS DE SURVIE DANS LE MONDE NUMÉRIQUE QUI VIENT

• CODEZ
  Vous n’avez peut être jamais écrit une ligne de code de votre vie. Or, connaitre la langue des machines nous aidera peut être à mieux les comprendre et les dompter. En tous cas, veillez à ce que vos enfants s’y mettent; ils auront un avantage.
• DECONNECTEZ
  Le monde et les outils numériques créent rapidement une distorsion cognitive dans le cerveau humain. Et c’est tout le paradoxe : sensé nous libérer du temps, le numérique nous pousse à faire toujours plus de numérique. Veillez à consacrer et à profiter du temps sans wi-fi, sans réseaux, sans écrans, ancré dans votre propre réalité sensorielle. Pour cela, les activités artistiques, manuelles, sportives, sociales et collaboratives sont les plus précieuses à cultiver.
• RÉFLÉCHISSEZ
  Enfin, rappelons-nous que bien souvent, le progrès technologique nait d’une problématique directement liée à notre incapacité ou notre paresse à effectuer une tâche complexe (c’est à dire un algorithme) avec méthode et rigueur. Pour résister à cette fuite en avant et éviter d’être remplacés par des machines, ayez toujours soif d’apprendre et de comprendre puis restez concentrés, disciplinés et appliqués à ce que vous faites. Et n’oubliez pas que vous êtes déjà équipé d’un super-calculateur qui ne demande qu’à travailler, là, juste derrière vos yeux.

A LIRE EGALEMENT

• Le Principe 80/20
• Le Diagnostic du Futur
• Les Outils Informatiques du Cabinet Dentaire
• Les Réseaux Sociaux Dentaires
• Le Dossier I.A de la revue The Conversation
• Qui va Prendre le Pouvoir? de Pascal Picq

C’est une bien triste nouvelle qui inaugure ce début d’année 2022 puisque nous avons appris, avec la plus grande tristesse, le décès, après une longue agonie, de la prothèse amovible en France qui n’aura pas survécu au plafonnement, désormais total, des honoraires dans la nouvelle Convention de l’Assurance-Maladie.

Nous adressons nos plus vives condoléances aux praticiens libéraux, aux prothésistes et surtout aux patients.

UNE DISCIPLINE ANCIENNE ET EXIGEANTE

Qu’elle soit partielle (PAP) ou complète (PAC), la prothèse amovible occupait pourtant une position noble au sein des disciplines odontologiques. Véritable école de l’humilité et de la rigueur puisque la conception et la réalisation de ce type de prothèses réclamaient des connaissances transversales dans le domaines de la physiologie oro-faciale, des sciences de l’occlusion, de l’esthétique, des biomatériaux… auxquelles s’ajoutaient le souci de restaurer les fonctions orales, le soutien des téguments du visage et la qualité de vie chez des patients, plus ou moins âgés, mais toujours fortement invalidés par leurs édentements.

Les premières traces de l’utilisations de PA sont archéologiques puisqu’elles remontent à 700 avant J.C. A l’époque, les hommes utilisaient des dents humaines ou animales pour remplacer leurs dents absentes. Puis à partir des années 1700, le travail de l’ivoire ou de la porcelaine a permis d’imaginer d’autres types de conception. Mais c’est en 1728, que Pierre Fauchard réalise le premier châssis métallique pour prothèse dentaire amovible. Plus tard, dans les années 1850, les prothèses ont commencé à être fabriquées en Vulcanite, une forme de caoutchouc endurcie, sur laquelle des dents en porcelaine étaient montées. Au début du XXème siècle, de nouveaux matériaux comme la résine acrylique et des d’autres plastiques ont été introduits.

L’ARRIVÉE DE L’IMPLANTOLOGIE

La PA a commencé à souffrir avec le développement, dans les années 1970-80, de la prothèse conjointe dento-portée. Les performances et le prestige de cette dernière ont progressivement collé à la PA une image dégradée de prothèse instable et inconfortable. Pourtant on voit encore aujourd’hui que les deux disciplines peuvent se marier à merveille avec des prothèses dite « combinées » où la conjointe intégre des attachements de précision et des fraisages pour optimiser l’esthétique et la stabilité des PA.

Mais c’est avec l’arrivée de l’implantologie que la PA a le plus souffert. Le but affiché de cette nouvelle technologie était de supprimer purement et simplement les indications de bridges et de prothèses amovibles. Des milliers de patients ont ainsi pu échapper à ce qui semblait jusque là à une fatalité et d’autres ont pu bénéficier des implants ostéo-intégrés et du développement de nouvelles conceptions et de nouveaux matériaux pour ce que l’on nomme désormais les prothèses amovibles stabilisées sur implants (PASI).

Cette évolution des concepts prothétiques a peu à peu éclipsé les principes fondamentaux de la prothèse amovible et malgré qu’ils soient toujours enseignés dans toutes les écoles dentaires, la discipline est en souffrance et n’attire plus grand monde. Beaucoup d’étudiants de dernière année avouent n’avoir jamais réalisé une PAP pendant leurs études, les publications ou les programmes de formation consacrées à la PA se font de plus en plus rares.

Pire, sur la ligne de front, les prothésistes observent la forte dégradation de la qualité des travaux réalisés dans ce domaine, entrainant d’incessantes doléances et réclamations, au point que certains laboratoires décident même d’en abandonner la production ou de la déléguer à des pays exotiques.

LA PA EST MORTE. VIVE LA PA!

Malgré ce triste constat, il y a encore des raisons de s’intéresser à la PA :

1. Les implants restent inaccessibles pour un nombre considérable de patients, soit pour des raisons biologiques, soit pour des raisons financières.
2. Le vieillissement de la population continue de favoriser le recours à la PA.
3. Beaucoup de patients se portent candidats à l’implantologie pour supprimer l’inconfort lié au port de PA dont la conception laisse à désirer. Des PA rigoureusement réalisées permettent d’éviter le recours aux implants dans de nombreuses situations.
4. L’apprentissage et le respect des règles de conception des PA (surtout en ce qui concerne la PAC) sont extrêmement utiles pour comprendre et assimiler les concepts de l’occlusion et de l’esthétique en prothèse fixée (aussi bien conjointe que sur implants)
5. De nouveaux matériaux et de nouvelles méthodes numériques de conception et de fabrication voient le jour.

CONCLUSION

Malgré sa faible attractivité, la PA restera encore longtemps un des piliers de l’exercice de l’art dentaire. Il y a aura toujours des patients partiellement ou complètement édentés et donc des complets à réaliser et des châssis à ajuster.
Il est donc nécessaire que l’enseignement et la pratique de cette discipline ne disparaissent pas sans quoi, c’est tout un savoir-faire séculaire (tant dans les cabinets que dans les laboratoires) qui risque de se perdre.
Enfin, il semble logique et souhaitable que les honoraires puissent être corrélés à l’ensemble des impératifs biologiques et difficultés techniques propres à chaque patient, ainsi qu’aux coûts de production des laboratoires de prothèses de proximité.

A lire également :

• La Prothèse, les Prothèses
• Plaque Métal en Prothèse Complète
• Le Nettoyage des Prothèses
• Plan de Traitement en Prothèse
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FORMATIONS EN PROTHESE CONJOINTE, IMPLANTAIRE, AMOVIBLE

« Appliquez-vous à garder en toute chose le juste milieu.

– Kong Fu Tseu

Tout n’est une question d’équilibre. La question semble même centrale dans nos existences. Certains disent que l’équilibre est le secret de la vie. Qu’il est à la fois source de la beauté, de l’efficacité et de la perfection du Cosmos dans lequel des forces contraires s’affrontent en permanence mais doivent nécessairement s’équilibrer pour établir l’Harmonie. Cet équilibre est fluctuant et l’Homme doit s’y adapter en permanence. Les effets néfastes des déséquilibres sont redoutables car il perturbent le fonctionnement des organisations systémiques mais aussi nos jugements, nos choix et nos comportements.

Une bonne maitrise de l’équilibre semble donc être une grande qualité dans beaucoup, si ce n’est dans tous les domaines.

DANS LES DOMAINES CLINIQUES

Le vivant sur lequel nous travaillons est une organisation systémique dynamique où l’équilibre est précaire. En effet, les milliards de cellules eucaryotes de notre organisme vivent en équilibre avec les milliards de cellules procaryotes qui colonisent nos organes. On sait désormais que cet équilibre est primordial pour la santé de l’Ensemble et pour le maintien de l’homéostasie des écosystèmes. L’écosystème buccal n’y échappe pas :

• L’Equilibre micro-biologique et physico-chimique doit être maintenu pour prévenir les deux principales maladies bucco-dentaires qui touchent l’espèce humaine : la maladie parodontale et la maladie carieuse. Pour être traitées efficacement, la première exige un équilibre immunologique à l’échelle des tissus parodontaux (et sous la dépendance de multiples facteurs)  alors que la deuxième exige le maintient d’un équilibre acido-basique au sein de la cavité buccale et le pH en est le principal indicateur.
• L’Equilibre occlusal qui, s’il n’est pas atteint et maintenu, peut provoquer de très lourds dégâts. L’équilibre occlusal s’obtient en contrôlant les forces qui s’appliquent sur les différents composants du système stomato-gnathique. La difficulté vient du fait que cet équilibre est sous dépendance des Systèmes Nerveux (Central et Autonome) et des déséquilibres en leur sein peuvent rendre l’équilibre occlusal difficile voire impossible à maintenir. Mais en dehors de désordres neurologiques, l’équilibre occlusal est un impératif en dentisterie.
• L’Equilibre esthétique des proportions dento-faciales, dento-labiales et dento-gingivales, est indispensable à la réussite des traitements orthodontiques, restaurateurs ou prothétique. Dans ce domaine, l’équilibre et l’harmonie sont des objectifs plus réalistes que la recherche de la perfection.

DANS LES DOMAINES DU CABINET

Prenons à présent un peu de recul et appliquons ces mêmes principes au cabinet dentaire en tant que système organisé dynamique :

• L’Equilibre dans sa pratique : Nous avons déjà abordé la question de l’ominipratique Vs spécialisation. Là n’est pas tant la question car on peut tout autant voir les choses selon la manière dont les actes (spécialisés ou pas) sont prescrits et réalisés : avec quelle pondération les choix thérapeutiques sont-ils opérés? Comment équilibrer sa pratique et ne pas tomber dans les travers des ultra-spécialistes ayant une pratique stéréotypée, ou dictée par un agenda entrepreneurial?
• L’Equilibre dans ses relations professionnelles : les relations inter-personnelles au sein d’une entreprise demandent un certain équilibre pour qu’elles puissent fonctionner. De manière paradoxale, rester calme et détendu demandent beaucoup d’efforts. Ne pas perdre ses nerfs devant la multitude de problèmes pour lesquels nous sommes en permanence sollicités, et pour lesquels nous devons apporter des solutions pérennes, rapides et, si possible, bon marché!
• L’Equilibre dans ses finances : Sans cet équilibre, il n’y a tout simplement plus de cabinets dentaires libéraux. Cela ne veut pas dire plus de soins dentaires du tout mais le miracle ou le mirage (rayez la mention de votre choix) du service public gratuit pourrait lui aussi péricliter si ses déséquilibres budgétaires chroniques n’étaient pas corrigés.

DANS LES DOMAINES PHILOSOPHIQUES

L’étymologie que nous avons du mot Equilibre est aequilibra , mot grec composé de aequuus = égal et  de libra = balance. Elle suggère bien les notions de jugement, de justice, voire d’éthique.

Penser l’équilibre ne se limite pas à des modes ou des tendances « new-age » pour citadins stressés et en quête du sens perdu de leurs vaines et frénétiques existences. Les plus grands philosophes et penseurs anciens ont évidemment réfléchi à ces questions d’équilibre il y a bien longtemps. Les taoïstes, les stoïciens, les pensées de Platon ou de Spinoza sont toujours aussi inspirantes sur ce sujet. Dans notre monde moderne, menacé par de dangereux déséquilibres, chercher à retrouver l’équilibre de la pensée et de l’action semble être une excellente idée.

• L’Equilibre entre nos vies privée et professionnelles est capital à établir et à maintenir. En effet, la tâche qui nous accapare est immense et il est très facile – dans le monde de la santé comme dans d’autres – de se tuer à l’ouvrage. Une Vie équilibrée doit permettre de s’épanouir dans son métier sans nous priver du temps que chacun doit consacrer à sa famille, à ses amis et à soi.
• L’Equilibre entre quantité et qualité est une problématique permanente pour les professionnels de l’Art Dentaire. Les deux semblent contradictoires mais un juste équilibre peut être trouvé. Naturellement, cela exigera une éthique forte, une grande liberté thérapeutique et son indispensable pendant : la responsabilité professionnelle. Mais les politiques de santé perturbent sans cesse cet équilibre fragile en imposant aux soignants des cadences de travail déraisonnables afin de répondre à des impératifs de production de soins. Cela ne changera pas demain mais des solutions existent, toujours…
• Equilibre entre vie professionnelle et intellectuelle : la dentisterie est un métier passionnant et certains s’y perdent corps et âme. Obnubilés par ce microcosme, ils en oublient de prendre le recul nécessaire et s’enferment dans un schéma intellectuel extrêmement focalisé. Etre intéressé voire passionné par son métier, c’est très bien mais la recherche de l’équilibre nous amène tout naturellement à explorer d’autres domaines, à découvrir d’autres horizons et d’y trouver des réponses insoupçonnées aux problématiques du quotidien. Se nourrir d’autres idées permet de régulièrement se rappeler qu’il n’y a tout simplement pas que la dentisterie dans la vie!

CONCLUSION

La vérité est le point d’équilibre de deux contradictions.
Proverbe chinois.

A certains moments de nos existences, nous nous demandons comment retrouver et maitriser l’équilibre dans nos corps, dans nos esprits et plus largement dans nos vies. Parfois la correction est rapide, quasi-inconsciente. Nous trébuchons et nous nous rattrapons instantanément. Mais les déséquilibres chroniques, ceux qui sont les plus difficiles à corriger, ceux-là demandent de savoir faire une pause, de se poser les bonnes questions pour savoir quand et comment agir. Car ces déséquilibres, qu’ils soient individuels ou collectifs, sont nuisibles : ils causent des dégâts bien trop couteux à réparer. Voilà pourquoi une posture équilibrée est vitale. Car TOUT n’est finalement qu’une question d’équilibre.

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• Eloge de la Lenteur
• De la Confiance
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Peut être avons nous parfois tendance à l’oublier mais, malgré tout nos efforts, l’expérience des patients au cabinet dentaire est rarement vécue comme des plus agréables. L’anxiété liée aux soins dentaires est une réalité qu’il ne faut jamais négliger et qu’il faudra même anticiper. Une manière astucieuse et élégante pour réduire à la fois l’anxiété et la douleur (qui sont d’ailleurs directement liées) consiste à faire diversion.

Voici quelques éléments de réflexions et quelques astuces pour distraire vos patients et peut être faire de leur visite dans votre cabinet une expérience un peu moins désagréable…

LE BAVARDAGE

« J’adore parler de rien.
C’est le seul domaine où j’ai de vagues connaissances. »
Oscar Wilde.

Un confrère médecin généraliste nous faisait un jour remarquer, évoquant sa difficulté, après plusieurs décennies d’exercice, à toujours ressasser les mêmes sujets de bavardages (la météo, la circulation, les vacances…), qu’il enviait notre position de stomatologue qui veut qu’une fois à l’ouvrage, le patient se retrouve, de fait, contraint au silence.

Cela ne veut certainement pas dire que le cabinet dentaire soit un lieu de silence monacal où le patient subirait en silence. Un grand nombre de nos patients sont âgés, isolés, esseulés ou s’ennuient fermement et un rendez-vous dans un cabinet médical est une occasion, d’animer le quotidien. Ces patients apprécient énormément de pouvoir bavarder avec les membres de l’équipe soignante, et encore mieux avec le docteur lui-même. Et c’est là que l’art de la conversation informelle sur des sujets sans importance, se révèle être un atout.

Si vous n’appréciez pas particulièrement parler pour ne rien dire, il n’y a que deux solutions (mais qui peuvent se combiner) :

1. Soit vous faites un minimum d’effort pour ne pas paraitre taciturne, froid, voire antipathique. Pas besoin d’en faire des tonnes mais un brin de causette est toujours un bon moyen de créer du liant social et par là même de ne pas oublier cette règle fondamentale : nous ne soignons pas des dents mais des gens.
2. Soit vous déléguez cette mission à un ou plusieurs membre(s) de votre équipe pour qui l’art de la conversation est une seconde nature et vous veillez ainsi à ce que chaque patient qui le souhaite puisse bénéficier de la dose de babillage nécessaire à ce qu’il se sente bien. Evidemment, en présence d’un patient logorrhéique, ce temps de bavardage doit être relativement maitrisé pour ne pas pénaliser le reste du fonctionnement du cabinet dentaire.

L’HYPNOSE

« La vie apporte son lot de douleurs.
Votre responsabilité est de créer de la joie. »
– Milton Erickson

De la conversation à l’hypnose conversationnelle il n’y a qu’un pas. Et ce petit pas pour le praticien peut constituer un grand bon dans la relation thérapeutique. Basée sur les travaux d’Erickson et Thompson, cette technique consiste, sous l’aspect d’une conversation somme toute anodine, à placer le patient dans un état psychique contextualisé et dans lequel il pourra demeurer pendant le déroulement des soins. Particulièrement utile pour les patients anxieux, voire phobiques, vis à vis des soins, elle peut s’appliquer à tous. De nombreuses études ont mis en évidence que l’utilisation de l’hypnose éricksonienne permet de significativement réduire le niveau de stress du patient, le ressenti douloureux et les doses d’anesthésiques qu’il est nécessaire d’administrer. Utilisation concrète des voies et des mécanismes mis en évidence par les neurosciences.

LE THÉÂTRE ANIMÉ

Nous en avons déjà parlé dans un article consacré aux dentistes plus ou moins célèbres, mais le premier praticien à avoir utilisé la technique de la distraction fût un certain Laurent Mourguet, chirurgien-barbier lyonnais à la fin 18ème – début 19ème. Passé à la postérité pour avoir été le créateur du théâtre de Guignol dont la fonction première était de distraire les patients lorsqu’il devait réaliser ses interventions, que l’on imagine assez douloureuses à l’époque. Le succès de Guignol fût tel que Mourguet abandonnera l’art dentaire pour se consacrer à son spectacle.

Un théâtre de marionnette n’a évidemment plus sa place dans un cabinet moderne, mais le principe de la distraction reste valable, particulièrement dans le cadre des soins pédiatriques. Utiliser des accessoires ou des déguisements, imaginer un jeu ou une histoire de super-héros ou de princesse sont autant de stratégies utiles pour faire diversion.

L’installation d’un écran de télévision ou d’un casque de réalité virtuelle est une solution très intéressante. La société Zenium fabrique et distribue des éclairages de plafonnier équipé d’un écran-plat, qui relié à un lecteur de DVD ou autre, permet de diffuser des images qui capteront l’attention du patient pendant ses soins. Les longues séances de soins paraissent ainsi plus courtes et il est enfin révolu le temps où compter les toiles d’araignées au plafond était la seule occupation que l’on pouvait avoir sur le fauteuil du dentiste.

CONCLUSION

La distraction est une excellente stratégie dont dispose l’esprit pour mieux supporter l’adversité. L’expérience qu’aura le patient du soin n’en sera qu’améliorée. Mais c’est également une excellente stratégie pour le praticien et son équipe pour entretenir des relations qualitatives avec leurs patients. Car n’oublions jamais qu’ils y sont, quasiment tous, et dans une large mesure, bien plus sensibles qu’à la qualité technique des soins.

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• La Prémédication Anxiolytique

Depuis toujours, les hommes ont imaginé des histoires et construit des mythes et des légendes qui se sont transmises, de génération en génération, jusqu’à parvenir à nos oreilles aujourd’hui. Au point que certains continuent d’y croire dur comme fer, malgré les démentis formels de la science.

Voici 3 mythes odontologiques qui ont la vie dure :

LA FORME DES DENTS SERAIT LIÉE AU GENRE DU PATIENT

Impossible d’avoir étudié un tant soit peu la prothèse amovible complète sans avoir entendu parler de cette théorie, diffusée par le très respectable Pr Joseph LEJOYEUX, qui veut que le choix des dents prothétiques se fasse en fonction du genre du patient, de la forme de son visage, voire de ses caractéristiques psychologiques.

Cette théorie, dite « bio-morpho-psychologique » persiste au sein de notre profession. Trois études récentes ont tenté de vérifier cette hypothèse :

La première : Wolfart S. et coll. Inability to relate tooth forms to face shape and gender. Our J Oral Sci. 2004 Dec;112(6):471-6. où des photos des dents antérieures d’étudiants en odontologie (n=204) sont montrées (à deux reprises) à 10 dentistes qui doivent déterminer le genre de la personne à qui appartiennent ces dents. Les résultats ne sont ni corrélés, ni reproductibles.

La deuxième : Ferreira Jassé et coll. Assessment of the ability to relate anterior tooth form and arrangement to gender. J Prosthodont 2012;21(4):279-82. où le protocole est ici plus précis : des photos de dents antérieures sont montrées à 4 groupes tests (jeunes dentistes, dentistes plus expérimentés, prothésistes dentaires, dentistes spécialisés en esthétique) et un groupe contrôle (individus profanes, non dentistes). Les participants doivent tenter de déterminer si les dents qu’ils voient appartiennent à un sujet masculin ou féminin. Les observateurs ont échoué et l’étude conclue logiquement que l’observation visuelle des dents ne permet pas de déterminer le genre d’un individu.

La troisième : Mahn E et coll. Prevalence of tooth forms and their gender correlation. J Esthet Restor Dent 2018 Jan;30(1):45-50. Avec un protocole similaire, cette étude confirme les résultats des deux premières.

L’idée que la forme des dents serait corrélée à la forme du visage a, elle aussi, été battue en brèche par plusieurs études :
– Brodbelt RH et coll. Comparison of Face Shape with Tooth Form. J Prosthet Dent. 1984 Oct;52(4):588-92.
– Sellen PN et coll. Computer-generated study of the correlation between tooth, face, arch forms, and palatal contour. J Prosthet Dent. 1998 Aug;80(2):163-8.
– Zlataric DK. Int J Prosthodont. May-Jun 2007;20(3):313-5. Analysis of width/length ratios of normal clinical crowns of the maxillary anterior dentition: correlation between dental proportions and facial measurements.

LES DENTS DE SAGESSE PROVOQUERAIENT UN ENCOMBREMENT DENTAIRE

Autre croyance mythique, largement partagée par les chirurgiens-dentistes : les dents de sagesse devraient être extraites car leur « poussée » provoquerait, à terme, un encombrement des dents antérieures.

Cette idée à conduit une multitude de patients à la chirurgie, traitement ODF ou pas, parfois dans un but préventif. L’idée est tellement répandue que même les patients (ou leurs parents) en font la réclame.

Pourtant, plusieurs études se sont penchées sur la question, avec des résultats parfois contradictoires, essentiellement liés à certains biais méthodologiques. Mais deux méta-analyses (plus haut niveau de preuve) ont conclu que la présence des dents de sagesse ne suffisait pas (à ce stade) à expliquer un encombrement des dents antérieures mandibulaires :

• Khalid H, Melis M. The role of mandibular third molars on lower anterior teeth crowding and relapse after orthodontic treatment: a systematic review. ScientificWorldJournal. 2014;2014:615429.
• Stanaitytė R, Trakiniene G, Gervickas A. Do wisdom teeth induce lower anterior teeth crowding? A systematic literature review. Stomatologija. 2014 ;16(1)15-8.

D’autres facteurs peuvent, en effet, expliquer l’apparition ou l’aggravation de la dysharmonie dento-maxillaire. Il faut toujours garder à l’esprit que l’extraction des dents de sagesse ne doit pas être systématique et que le rapport bénéfice-risque doit être sagement pondéré.

LES VARIATIONS DE LA DIMENSION VERTICALE SERAIENT DANGEREUSES

C’est la crainte de beaucoup de praticiens lorsqu’ils doivent faire varier – dans le sens de l’augmentation ou (plus rarement) de la réduction – la dimension verticale (DV) d’un patient pour des raisons thérapeutiques. Cette croyance est liée à d’autres croyances qui voudraient que l’usure dentaire provoque systématiquement une perte de la DV, que l’augmentation de la DV doive impérativement se faire de manière progressive ou qu’elle puisse même générer du bruxisme…

Ces idées se sont malheureusement répandues jusque dans les enseignements et les pratiques avant que la science n’ait pu montrer qu’elles n’avaient pas lieu d’être.

Rappelons que :

• Le diagnostic de perte de DV peut difficilement se faire sur la base de l’observation clinique et ne doit pas être confondu avec une perte de calage postérieur.
• Il n’existe pas de méthode précise de détermination de la DV idéale.
• La tolérance biologique aux variations de DV est grande alors que la tolérance esthétique à ces mêmes variations est bien moindre.

Un excellent numéro de la toute aussi excellente revue Réalités Cliniques fait le point sur ces questions et balaie du même coup bon nombre d’idées reçues : La dimension verticale d’occlusion : mythes et réalités. Réalités Cliniques n°2, vol. 24, juin 2013.

CONCLUSION

La médecine, même la plus humaniste, doit rester une science. Et la science, par définition, continuera sans cesse à se poser des questions et à chercher des réponses. Mais le plus difficile, lorsqu’elle les trouve, reste de faire voler en éclat les croyances consolidées par des années, voire des siècles d’ignorance ou de superstition. Ce travail, indispensable, doit se faire à la lumière de doutes, d’observations, d’hypothèses et d’arguments scientifiquement validés.

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FORMATION EN PROTHESES : Esthétique, occlusion, DV, matériaux, amovible, fixe, implantaire, laboratoire…

La dentisterie a la particularité d’être un métier où il est fréquent de se sentir isolé, surtout pour les praticiens qui exercent seuls. Les réseaux sociaux dentaires permettent de se connecter avec n’importe quel confrère ou groupe professionnel et d’atténuer ce sentiment d’isolement.
De plus, notre activité est particulièrement exposée au stress professionnel avec un taux élevé de suicide, de dépressions et de burn-out. Les réseaux sociaux dentaires offrent un soutien pour échanger des expériences, des avis et des solutions à nos problèmes.

Les réseaux sociaux ont énormément facilité les échanges et les discussions autour des cas cliniques. Il est facile de rapidement poster un cas clinique et demander leurs avis et leurs conseils à toutes les communautés dentaires auxquelles vous êtes connectées. Cela est particulièrement utile pour les praticiens débutants et chacun peut s’enrichir en observant les publications de praticiens expérimentés et reconnus ou bien en recherchant des formations intéressantes.

Pour qui recherche un emploi, une évolution de carrière ou pour promouvoir son activité, les réseaux sociaux dentaires sont un moyen puissant pour vous connecter avec les personnes qui vous permettront d’atteindre vos objectifs professionnels.

L’inconvénient principal des réseaux sociaux est que leur utilisation est très chronophage. Si vous multipliez les plateformes, et que vous souhaitez être actif sur chacune d’elle, le temps nécessaire pour en explorer tous les contenus sera décuplé et risque de vous déconnecter de la vraie vie. Le phénomène d’addiction aux écrans et aux réseaux sociaux commence à être étudié et beaucoup de scientifiques alertent sur ce sujet.

Cliquez ici pour voir une vidéo de l’excellent Simon Sinek à ce sujet.

Autre effet indésirable des RS est l’anxiété qu’ils génèrent chez leurs utilisateurs réguliers. Là aussi, de plus en plus d’études montrent que les contenus postés sur les réseaux sociaux sont ultra-sélectionnés, enjolivés pour donner du crédit à celui qui les met en avant (phénomène de « cherry-picking ») et ne sont qu’une distorsion flatteuse de la vie réelle et rarement le quotidien de ceux qui les postent. Face à cela, il devient alors très facile de se sentir intimidé, frustré et très/trop critique envers sa propre réalité. Prenez du recul et ne comparez pas votre quotidien à celui de ceux qui postent des contenus spectaculaires.

L’offre de formation issue des RS dentaires présente également des dangers pour les jeunes praticiens peu expérimentés. Les contenus ne sont que très rarement régulés par un comité scientifique ou de relecture et les techniques présentées ne sont pas toujours celles qui se recommandées ou scientifiquement acceptées. Les étudiants doivent s’en tenir à ce qui leur est enseigné car c’est ce qui fera foi pour leurs évaluations et ceux qui publient du contenu doivent veiller à justifier leurs travaux ou leurs avis sur les bases de la dentisterie basée la preuve scientifique.
Evidence-based Dentistry : Oui – Facebook-based Dentistry : Non.

IDweblogs : une plateforme de partage de contenus dentaires, régulée, ouverte à tous et gratuite.

Pour le bien de tous, les publications de cas cliniques sur les réseaux sociaux doivent respecter des règles de notre profession aussi bien sur le fond que sur la forme. L’anonymat de nos patients doit être respecté, les photos ne doivent pas être malhonnêtement retouchées et les règles éthiques doivent être respectées.

Bien que les réseaux sociaux soient une formidable opportunité pour créer du lien, d’échanger des idées et des contenus, de lutter contre l’isolement et le stress professionnel, nous sommes parfois confrontés à des interactions extrêmement négatives. Le terme « trolls » désigne les individus qui se complaisent à polémiquer ou à irriter, voire blesser les autres utilisateurs. La communauté dentaire n’est malheureusement pas épargnée.

Les règles déontologiques auxquelles nous sommes soumis dans la vraie vie doivent s’appliquer de la même manière sur les RS, même si vous êtes cachés derrière un écran et un pseudo. Nous sommes des professionnels de santé et à ce titre, nous ne devons en aucun cas harceler, agresser ou manquer de respect à nos interlocuteurs du monde virtuel. Il est tout à fait possible d’être en désaccord avec quelqu’un et d’engager une discussion pour faire valoir son point de vue, avec courtoisie. Mais pour que les RS restent des endroits fréquentables, chacun doit montrer l’exemple, tout le temps.

CONCLUSION

Les RS font désormais partie de nos vies pour le meilleur comme pour le pire. La dentisterie peut bénéficier des avantages des RS à condition que chacun les utilise avec la prudence qui s’impose. C’est particulièrement nécessaire lorsque l’on sait que les risques liés aux RS peuvent affecter très négativement à la fois notre santé mentale, nos confrères et nos patients.

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