Bien que l’odontologiste ne soit pas en première ligne pour annoncer la mort ou des maladies graves, il nous arrive d’avoir à annoncer des nouvelles peu réjouissantes : toutes les dents restantes doivent être extraites; l’implant n’a pas pris; un instrument endodontique s’est cassé dans le canal; la lésion de la muqueuse est pré-cancéreuse…

C’est l’occasion de réfléchir à ce type de situation et à la meilleure manière d’annoncer la mauvaise nouvelle avec implication et empathie mais sans affoler déraisonnablement son patient.

RELATIVISER L’INCIDENT

Puisque le niveau d’implication émotionnelle du praticien, son expérience face à ce type de problème, les solutions disponibles… vont conditionner l’impact que va avoir l’événement indésirable dans l’esprit de l’annonciateur, la principale question que doit se poser l’annonciateur est simple : « Est-ce vraiment si dramatique que cela? »

Prenons l’exemple d’un instrument endodontique fracturé dans une racine. Pour le praticien novice c’est quasiment la fin du monde alors que pour l’endodontiste expérimenté, c’est une simple anecdote. Entre ces deux extrêmes, la réaction du praticien est très souvent d’ordre émotionnel car si l’on analyse la situation de manière objective, ça n’est rien qu’un petit bout de métal de quelques millimètres de long et de quelques dixièmes de millimètres de large qui, si l’on pense aux capacités extraordinaires de résilience et de cicatrisation du corps humain, est équivalente à une petite écharde dans un doigt de pied : on n’en meurt pas!
C’est d’ailleurs ce que montre un article récent : Présentation succincte des fractures d’instruments endodontiques. Swiss Dent J 2017; 127:238-241 et qui dit en substance :

• que les fractures instrumentales sont rares
• que des méthodes de retrait ou de contournement existent
• que la survie de la dent malgré la présence d’un instrument fracturé est possible

De manière similaire :

• l’implant n’a pas pris; restons positifs et replaçons-en un autre
• les dents doivent être extraites; restons positifs et réfléchissons aux meilleurs options prothétiques
• la lésion muqueuse est de type pré-cancéreuse; restons positifs et mettons en place la meilleure stratégie de prise en charge

SOIGNER LA FORME

Venons en maintenant à la manière d’annoncer une « mauvaise » nouvelle.

1. Ne pas se précipiter (le moment où vous constatez un problème n’est pas forcément le meilleur moment) mais ne pas trainer ou retarder l’annonce
2. Choisissez un endroit calme (couper la musique, fermer les portes)
3. Choisissez un endroit intime (ne soyez pas dérangé, pas de passage ou de public)
4. Ne pas tourner autour du pot
5. Peser ses mots, sans dramatiser, sans minimiser
6. Evaluer le ressenti de votre interlocuteur; le rassurer et le réconforter
7. Relativiser en décrivant un scénario possible encore plus défavorable que la situation actuelle
8. Envisager les solutions au problème pour redonner de l’optimisme
9. Ne JAMAIS abandonner son interlocuteur à son sort : organiser et/ou s’enquérir des procédures de résolution du problème
10. Prendre des nouvelles et montrer à son interlocuteur qu’on se préoccupe de lui

A PROPOS D’UN CAS

[youtube=https://youtu.be/Wef5Sd1If5w]

CONCLUSION

Tout au long de sa carrière, le praticien rencontrera inévitablement des événements indésirables, des échecs, des complications et aura des mauvaises nouvelles à annoncer. Face à ces tracas, entre nonchalance apathique et panique totale, il y a un juste milieu et une bonne attitude à adopter. Le praticien doit toujours mettre en oeuvre tous les moyens nécessaires à une bonne prise en charge du problème mais ne doit pas non plus dramatiser car, pour le patient, la gravité du problème dépend largement de la manière dont le praticien se représente lui même la situation.

A lire également :

• Travaux Dentaires : Quelles Garanties
• L’Empathie et ses Limites
• Comment Eviter une Expertise Judiciaire?
• Que Pensent vos Patients de Vous?

La construction du plan de traitement (PDT) passe par l’établissement d’un projet de soin.
Etablir le projet de soin demande parfois une forme de négociation mais nécessite toujours une alliance thérapeutique.
Bien que quelques rares patients s’en remettent au praticien pour qu’il définisse le PDT : « Docteur, je vous fait confiance », cette forme de paternalisme et de patient passif n’est plus la norme juridique de nos jours… Pour les autres, il faudra convaincre et motiver; il faudra lever les peurs et susciter l’enthousiasme.

LE PROJET DE SOIN

Le projet de soin est un plan d’actions élaboré par les soignants avec le patient. Il permet de poser des actions choisies en fonction des problèmes observés.

La première étape de ce projet passe par l’identification des problèmes de santé ainsi que les ressources (biologiques, psychologiques, familiales, financières…) du patient lors d’un entretien avec la personne soignée et avec ses proches dans le but de recueillir des données.

Dans le projet de soin, la personne est reconnue comme acteur de son projet de soin; elle participe à l’élaboration et à la mise en place du projet

Du coté du soignant, le recueil et l’organisation des données permet leur analyse : analyser la situation pour affirmer ou infirmer une hypothèse en fonction de la problématique de départ. Il faut pour cela respecter 4 phases successives :

1. Phase de description : savoir de quoi il s’agit :
   • décomposer les données pour les comprendre,
   • organiser les données
   • identifier les problèmes et les hypothèses étiologiques
   • choisir une méthodologie d’analyse
2. Phase explicative :
   • explication théorique
   • établir des liens
3. Phase analytique :
   • Le raisonnement hypothético-déductif permet d’identifier les relations de causes à effet entre les différents paramètres d’une situation c’est à dire que l’on dit à quoi ils sont liés et comment ils se manifestent.
   • Raisonner par argumentation en cherchant les éléments favorables ou positifs de la situation : ce sont les ressources. Les éléments défavorables ou négatifs qui sont les difficultés.
4. Phase de synthèse :
   • Consiste en un exposé de la situation après analyse c’est un peu comme une conclusion momentanée car elle peut évoluer par la suite.
   • Elle  permet de prendre des décisions, d’anticiper les soins en prenant en compte l’avenir à court, moyen et long terme.

Le projet de soin est donc un processus dynamique qui évolue. Il est réajusté en fonction de l’évolution de l’état de santé, des besoins et des souhaits de la personne soignée. Il doit être élaboré en concertation et en accord avec la personne soignée. La personne soignée est donc actrice de son projet de soins. Elle est partenaire du projet de soins.

NEGOCIATION ET ALLIANCE THERAPEUTIQUE

La négociation est un processus de communication et d’échanges entre deux ou plusieurs parties (bi ou multilatérales) dont l’objectif est généralement la résolution d’un problème ou d’une question faisant l’objet d’un différend. 

Le processus de négociation peut s’inscrire dans un rapport de coopération entre les parties ou dans un rapport de compétition. Il est fréquent que lors d’une négociation il y ait alternance entre ces deux types de rapports.

Le soignant doit donc savoir présenter de façon la plus objective possible, lors d’un moment approprié et dans un endroit calme,  les « bienfaits » du soin refusé à priori par le patient.

Dans bien des cas, la négociation permet de lever des malentendus, d’atténuer les craintes ressenties par le patient, de vaincre ses préjugés et aboutit alors à une acceptation « libre et éclairée » du soin initialement refusé.
En cas d’opposition, il importe que le patient soit informé par le soignant sur les conséquences de son refus. D’où l’importance de la négociation pour amener le patient à comprendre qu’il est dans son intérêt d’accepter un soin approprié à son état de son santé.

Rappelons cependant que le patient a le droit de refuser tout traitement et que ce refus doit être entendu et respecté par le soignant.

Une alliance thérapeutique désigne la collaboration entre le patient et le soignant.

La confiance est un « sentiment de sécurité de celui qui se fie à quelqu’un, à quelque chose ». Elle se construit au jour le jour et chaque partie prenante en est responsable.
La confiance est basée sur une relation réciproque d’ordre affectif et sur un engagement mutuel. La confiance se mérite et n’est jamais gagnée de façon définitive.

La confiance que le soignant accorde à la personne soignée va l’amener à reprendre confiance en elle-même. Il existe un effet cumulatif de la confiance partagée.
Pour être digne de confiance, le soignant doit :

• faire preuve d’authenticité et de compréhension empathique,
• se montrer impliqué dans la prise en charge,
• être professionnellement compétent.

7 PRINCIPES POUR NÉGOCIER AVEC LE PATIENT

1. Ne pas vouloir réussir contre l’autre mais avec l’autre, l’associer : « nous » plutôt que « je ».
2. S’exprimer pour renforcer la communication : utiliser le présent, être clair, communiquer positivement.
3. Écouter plus pour interpréter moins : écouter deux fois plus et parler deux fois moins.
4. Savoir observer l’autre pour mieux s ’adapter.
5. Demeurer et rester optimiste.
6. Demeurer crédible : respecter et tenir ses promesses.
7. Savoir dire non.

Pour aller plus loin : Confessions Secrètes d’un Négociateur

Comme toutes les disciplines médico-chirurgicales, la chirurgie-dentaire n’échappe pas à la dure réalité des complications. C’est même peut être l’un des aspects les plus frustrants de notre Art. L’implantologie par exemple, qu’elle soit chirurgicale ou prothétique, même si elle est pratiquée selon le strict respect des règles, expose le patient et le praticien à des évènements indésirables qui peuvent imposer une réfection partielle ou totale du travail réalisé.

Ces complications, qui peuvent survenir à court, moyen ou long terme, ont automatiquement un impact, plus ou moins lourd, sur l’activité et la trésorerie du cabinet.

INEVITABLES COMPLICATIONS

Inutile de le nier : nous avons et aurons tous des complications et des échecs. L’aléa thérapeutique est une réalité et cela pour plusieurs raisons :

1. Le patient est unique
2. Le chirurgien est faillible
3. Les sciences du vivant ne savent pas tout et les mécanismes du vivant ne peuvent pas tout

Bien sûr, la mission du chirurgien est d’opérer. Mais son engagement l’amène souvent à tenter des actes toujours plus sophistiqués et donc plus risqués.

Fort heureusement, l’expérience et le savoir médical d’un praticien sérieux, ou l’aide de ses confrères permettent, bien souvent, de faire face et de gérer les complications lorsqu’elles surviennent. Mais la meilleure stratégie reste encore de savoir repérer les cas où elles risquent de se produire et de s’abstenir lorsqu’il le faut.

LE TAUX DE REPRISE

La reprise chirurgicale se définit comme une ré-intervention après qu’une première intervention chirurgicale ait donné suite à une complication ou à une imperfection du résultat.

Le taux de reprise chirurgicale est très variable selon les pays, les services et les disciplines. Mais chaque praticien, quel que soit son mode d’exercice, devrait avoir un regard lucide sur son taux de reprise, c’est à dire sur le pourcentage de cas, pour une procédure donnée, pour lesquels il est contraint de ré-intervenir.

L’enseignement est bien trop précieux pour être négligé :

• Comprendre l’origine des complications,
• Corriger les procédures,
• Repérer les patients et les situations à risque.

Oui mais voilà que depuis peu les assureurs, commencent à éplucher les taux de reprises des services chirurgicaux. Avec l’intention, certes louable, d’améliorer l’efficacité, l’efficience et la rentabilité des services de santé, ces assureurs, dont la dévotion au service des rendements financiers et de la logique commerciale n’est plus à démontrer, produisent une nouvelle fois des raisonnements contre-productifs en termes sanitaires :

• Rechercher le taux de reprise le plus bas en lien avec le volume d’activité le plus grand fera nécessairement augmenter ce dernier et mettra les équipes chirurgicales sous pression, qui risqueront de faire plus d’erreurs, ce qui fera probablement augmenter leur taux de reprise.
• Un service spécialisé dans les interventions délicates sur les patients les plus à risque peut présenter un taux de reprise supérieur mais si ces chirurgiens-ci n’opèrent pas ces patients-là, qui le fera?
• La logique de pénalisation de l’erreur, qui prévaut déjà dans le droit médical, est ainsi renforcée. Or, pour produire des améliorations comparables au domaine aéronautique, les erreurs et les dysfonctionnements doivent être déclarés, acceptés et analysés dans un contexte constructif et non répréhensif.

LE COÛT DU RISQUE

Oui mais voilà : il y aura toujours des patients dont les facteurs de risque les placent dans des catégories à risque élevé d’échec ou de complication. Ce sont d’ailleurs ces patients qui ont naturellement le plus besoin de soins. Si on suit la logique des assureurs et des juristes, qui voudra les soigner? Seront-ils, demain, parce que leur prise en charge sera jugée trop risquée et/ou trop coûteuse, les exclus des systèmes de soins et d’assurances?

Les sempiternels débats relatifs aux coûts des soins (dentaires plus particulièrement) n’abordent jamais l’aspect du risque médical individuel et de son coût.
La raison est simple : pour la vaste majorité des décideurs politiques, qui n’ont qu’une vision bureaucratique de la médecine et du vivant, la production en matière de santé serait équivalente à la production de n’importe quel autre bien de consommation : rigoureusement standardisée et strictement reproductible.

Mais pour les praticiens qui doivent supporter ce risque au quotidien, seuls des honoraires revalorisés et une mutualisation du risque peuvent permettre de faire face aux échecs et aux complications de manière digne – comprenez : sans avoir à faire repayer le patient.

CONCLUSION

La construction des plans de traitement complexes et multi-disciplinaires nécessite souvent de multiples procédures thérapeutiques pour espérer solutionner des situations bucco-dentaires très compromises. Malheureusement, plus on multiplie les actes plus on multiplie les risques de complications. Ce qui amène certains à penser « qu’il n’y a pas de meilleure dentisterie que pas de dentisterie du tout« .

Comprenez : Moins on se fait soigner et mieux on se porte!

A lire également : 
– Faut-il Toujours Intervenir?
– Où va le Droit Médical?
– Echecs et Complications
– Travaux Dentaires : Quelles Garanties?

Dans le n° 139 de sa Lettre, l’Ordre des Chirurgiens-Dentistes a publié, sous la plume de David Jacotot, Docteur en Droit et Maitre de Conférences des Universités, un résumé et une analyse d’une décision de justice récente et de la plus haute importance. En voici un extrait :

La loi enseigne que le professionnel de santé engage sa responsabilité civile, en cas de faute. Néanmoins, elle ne définit pas la faute médicale; ce sont les juges qui, au fur et à mesure des décisions de justice, sont venus clarifier ce qui est ou n’est pas fautif. Par un arrêt du 5 mars 2015, la Cour de cassation apporte une « nouvelle facette » à la faute médicale : est une faute le non-respect du « devoir se renseigner avec précision sur l’état de santé antérieur du patient afin d’évaluer les risques encourus et de lui permettre de donner un consentement éclairé. »

POURQUOI EST-CE SI IMPORTANT?

Les interactions entre la santé buccale et la santé générale sont multiples et sont à double sens. Connaitre l’état de santé général d’un patient va permettre de préciser le diagnostic et le pronostic global.

Nous avons déjà insisté sur les liens entre les maladies inflammatoires chroniques et l’état de santé parodontal, le lien entre le reflux gastro-oesophagien et l’érosion dentaire ou la maladie carieuse, les désordres neurologiques et les parafonctions dentaires. La liste serait trop longue pour tous les citer…

L’évaluation de l’état de santé général participe donc, dans une large mesure, à la définition des facteurs de risques bucco-dentaires et du pronostic des traitements odontologiques. C’est donc, en ce sens, un élément fondamental du plan de traitement en médecine ou en chirurgie dentaire.

LE RECUEIL DES DONNÉES MÉDICALES

Si vous n’utilisez pas de document écrit faisant office de check-list, et que vous vous contentez d’un rapide questionnaire oral et informel, c’est que vous sous-estimez dangeureusement cette étape.
Faites donc le test : demandez d’abord à vos patients s’ils ont des problèmes de santé. A tous ceux qui répondent par « Non, tout va bien », demandez alors : « Prenez-vous des médicaments? » Plus de la moitié répondront alors par l’affirmative!

Car avoir des problèmes de santé et se sentir malade sont deux choses bien différentes et passé un certain âge, les patients prennent de plus en plus de médicaments sans même savoir pourquoi, par habitude. C’est la triste réalité.

L’examen de l’état de santé général doit se faire par l’intermédiaire d’un questionnaire médical écrit et standardisé que le patient doit remplir et préciser, avec l’aide du praticien, avant toute prescription ou manoeuvre thérapeutique.

La meilleure stratégie, pour être précis dans ce recueil des données, n’est pas de faire remplir le questionnaire médical en salle d’attente 5 minutes avant la première consultation mais quelques jours avant. Le protocole d’accueil téléphonique que nous avons déjà abordé ici et là doit aboutir à l’envoi, par courrier ou par e-mail, du questionnaire médical au domicile du patient. Le patient, pour le remplir avec la plus grande précision, va pouvoir consulter ses ordonnances, les posologies ou demander l’aide de son médecin traitant en cas de doute.

CE QUE NOUS APPRENNENT LES DONNÉES MÉDICALES

Savoir que le patient patient souffre de telle ou telle pathologie et qu’il prend tel ou tel médicament est une chose. Savoir ce que cela veut dire en est une autre.

Avant une intervention chirurgicale sous anesthésie centrale, les anesthésistes utilisent la classification ASA (American Society of Anesthesiology) qui leur permet de différencier quatre catégories de patients selon leur risque médical :

1. Risque ASA faible : patient en bonne santé, capable de gravir des escaliers sans difficultés; peu ou pas anxieux. Exclut les patients très jeunes et très âgés.
2. Risque ASA modéré : fumeur sans maladie pulmonaire chronique; obésité modérée, HTA modérée et contrôlée; maladies de la thyroïde; diabète de type II contrôlé; grossesse avant le 6ème mois; asthme; épilepsie contrôlée; angor stable; antécédents d’infarctus dans les 6 mois qui précèdent sans autre symptôme; patients âgés de plus de 60 ans.
3. Risque ASA élevé : Problèmes de santé sévères limitant l’activité du patient : Diabète de type I; obésité morbide; angor instable; HTA non contrôlée; dernier trimestre de la grossesse; chimiothérapie; maladie pulmonaire obstructive chronique; hémophilie; asthme sévère; épilepsie sévère; antécédents d’infarctus dans les 6 derniers mois avec symptômes supplémentaires actuels.
4. Risque ASA critique : problèmes de santé mettant en danger la vie du patient.

CONCLUSION

Grâce à un questionnaire et à un l’interrogatoire médical systématiques, on peut voir se dessiner  trois notions fondamentales :

1. L’odontologie est une discipline médico-chirurgicale et le cabinet dentaire tient compte de l’état de santé et du bien être général des patients.
2. La santé et le bien être général ont un impact sur la santé bucco-dentaire et inversement, les pathologies dentaires ont une influence sur la santé et le bien être général.
3. Certaines situations médicales imposent des précautions, voire une abstention thérapeutique, et même si le traitement odonto-stomatologique a été parfaitement mené, des récidives et/ou complications peuvent survenir en raison de l’état de santé général du patient ou de ses altérations.

Ces notions doivent être à la portée de tous les praticiens et de tous les patients.

A lire également :
– La Femme Enceinte au Cabinet Dentaire
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Lorsque des soins dentaires sont longs, complexes et pénibles à endurer, il est logique, dans l’esprit du patient, de poser des questions concernant leur durée de vie. Si ces travaux dento-prothétiques se détériorent brutalement, la frustration gagne alors le patient qui trouve légitime de demander des explications, des solutions et d’hypothétiques « garanties ».

Les praticiens, quant à eux, savent très bien que le succès thérapeutique n’est jamais acquis car il est soumis à un grand nombre d’aléas et que la coopération du patient pendant et après le traitement joue également un rôle.

Ces considérations sont-elles expliquées au patient? Le contrat de soin permet-il de proposer des garanties? La garantie (à vie) est-elle envisageable en médecine (bucco-dentaire)?

OBLIGATION DE MOYEN OU DE RESULTAT?

En matière juridique, les termes du contrat de soins ont été défini par le célèbre arrêt Mercier de 1936 qui statue que le professionnel de santé est soumis à une obligation de moyen c’est à dire qu’il/elle est tenu(e) de délivrer des soins « non pas quelconque, mais consciencieux, attentifs et conformes aux données acquises de la science. »

Depuis, des décisions de justice successives ont porté sur la spécificité de la prothèse dentaire. Un arrêt de la Cour de Cassation du 23 novembre 2004 avait laissé planer un doute sur une possible obligation de résultats en matière de prothèse dentaire. Cette obligation, que les praticiens redoutent plus que tout, séduisait bon nombre de patients, assistés par certains légistes peu scrupuleux prêts à en tirer profit.

Mais depuis l’arrêt rendu par la Cour de Cassation le 20 Mars 2013, les choses sont beaucoup plus claires : l’injustice qui consisterait à placer un chirurgien-dentiste sous le coup d’une quelconque obligation résultat est désormais écartée.

Vous pouvez lire ici un rapport juridique enthousiaste :
– Traitements prothétiques : le chirurgien-dentiste n’est tenu que d’une obligation de moyens (source MACSF)

Une analyse plus équilibrée peut conclure à  la double obligation de moyens et de résultats du chirurgien-dentiste. En effet, ce n’est pas parce que le chirurgien-dentiste est tenu à une obligation de moyens qu’il est dispensé d’assumer ses fautes et ses responsabilités.

Pas de responsabilité sans faute mais pas de faute sans responsabilité.

LE PRONOSTIC

Avant toute décision importante qui demande, en plus des efforts financiers, des efforts psychiques, physiques, chacun est en droit de poser quelques questions au prestataire. La construction d’un plan de traitement doit se faire sur un objectif de stabilité de la santé dans le temps et de réduction maximale des facteurs de risque. Et c’est là que se pose la question du pronostic.

A l’issue d’une réhabilitation prothétique, beaucoup de patients, habitués aux garanties décennales en vigueur dans le bâtiment, nous lancent de manière à la fois naïve et déconcertante : « Docteur, c’est garanti à vie ce que vous m’avez fait!?! »

Il faut s’attendre à ce type de question/affirmation et toujours être en mesure d’argumenter. C’est notre rôle de spécialiste et c’est pour cela que les patients nous consultent. Pour cela :

1. Vous pouvez expliquez de manière claire, concise et synthétique que chaque individu et chaque traitement est unique et qu’il est impossible de prévoir l’avenir. La seule garantie que vous pouvez offrir au patient : c’est de ne jamais le laisser tomber en cas de problème et de toujours faire de votre mieux pour l’aider à s’en sortir.
2. Vous pouvez conclure avec un trait d’esprit : « Rien n’est jamais garanti; pas même l’Amour!« 

Les prothèses implanto-portées par exemple sont sujettes à des complications (fractures de céramique, changement des vis…) et donc à une maintenance à court, moyen et long terme. Ces événements, possibles mais difficilement prévisibles, seront mal vécus par les patients qui pensaient « qu’une fois leurs dents sur implants posées : ils seraient tranquilles…à vie! »

Nous ne nous étendrons pas sur les modalités de recueil du consentement éclairé qui constituent à elles seules un très vaste sujet médico-légal. Mais rappelons-nous qu’il faut toujours veiller à casser ce préjugé extrêmement répandu chez nos patients et qui consiste à croire que les prothèses qu’ils se sont offerts (et rappelez-vous : au prix d’efforts conséquents) vont durer jusqu’à la fin de leurs jours.

Le praticien doit, par conséquent, aider le patient à comprendre une chose simple et pourtant si importante : les dents naturelles n’étant pas éternelles, nos prothèses – aussi sophistiquées soient-elles – ne peuvent pas l’être non plus.

CONCLUSION

Le rôle du praticien est aussi d’aider le patient à mieux comprendre et à mieux se représenter les termes, bien souvent implicites, du contrat de soins. L’établissement du devis légal, ne précise généralement que les honoraires correspondant à la mise en oeuvre du traitement. Pourtant, le patient doit aussi avoir l’assurance que :

• Tous les moyens intellectuels ont été mis en oeuvre pour l’établissement du diagnostic et du plan de traitement.
• Tous les moyens techniques seront mis en oeuvre pour délivrer des soins consciencieux et conformes pour la mise en oeuvre de ce plan de traitement.
• Et qu’en cas d’échec (partiel ou total) ou de complication, le patient ne sera pas abandonné à son sort et que ces mêmes moyens seront mis en oeuvre une nouvelle fois pour rechercher et proposer d’éventuelles solutions.

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– Où va le Droit Médical?
– Comment Eviter une Expertise Judiciaire?

Les organismes d’assurances professionnelles le confirment, la sinistralité et les litiges entre des patients et leurs praticiens sont en augmentation continue. La menace d’une expertise médicale judiciaire se fait de plus en plus réelle et de plus en plus angoissante pour les soignants.
Notre confrère et ami, le Dr Serge Sobol nous a laissé faire un résumé du mémoire qu’il a présenté pour l’obtention du Diplôme Universitaire d’Expertise Maxillo-faciale et Bucco-Dentaire intitulé : « Comment Eviter une Expertise Judiciaire?« 

L’intégralité de ce travail érudit et sa réflexion philosophique sont disponibles en téléchargement en cliquant ici.

 INTRODUCTION

Les relations entre les patients et les soignants se sont très nettement tendues. La nature des soins dentaires y est probablement pour quelque chose mais on constate une hausse de la sinistralité depuis plusieurs années et récemment, une de nos consoeurs a été assassinée dans son cabinet par un patient en raison d’un litige portant sur une centaine d’euros.

Pour le praticien, les conflits avec les patients et leurs conséquences potentielles (griefs, plaintes, expertises…) sont particulièrement mal vécus.
Le praticien dispose-t-il de suffisamment d’outils pour prévenir, repérer et désamorcer les conflits ?

LA PREVENTION DU CONFLIT

• « PRIMUM NON NOCERE »

Selon le serment d’Hippocrate, il semble légitime que les interventions médicales et chirurgicales que nous pratiquons, bien qu’elles soient entreprises dans le but de soigner et/ou de guérir, font toujours courir un risque d’aggravation ou de dégradation de l’état du patient. Les praticiens doivent toujours le garder à l’esprit car l’expérience acquise au fil du temps a tendance à le faire oublier.

• « CONNAIS-TOI TOI MÊME »

Les techniques médicales évoluent de manière exponentielle. Elles sont de plus en plus complexes et sophistiquées. Pour les maitriser, il faut les étudier consciencieusement et les pratiquer avec la plus grande prudence.

Les praticiens sont également faillibles et l’erreur est humaine. En conséquence, ils doivent connaître leurs propres limites et savoir quand s’abstenir.

• COMPRENDRE LES COMPORTEMENTS HUMAINS

La pratique médicale confronte le praticien à l’immense variabilité humaine, y compris celle des profils psychologiques. Nous avons déjà dans ce blog précisé les contours des personnalités qualifiées de « difficiles » : les anxieux, les paranoïaques, les narcissiques, les types A, les histrioniques…

Le praticien doit par définition connaitre et comprendre la nature humaine afin de savoir repérer les patients dont la personnalité est atypique, voir incompatible avec la complexité des soins nécessaires. Pour cela, l’empathie est une aptitude qu’il faut développer et renforcer pour pouvoir s’adapter au patient ou bien s’abstenir le cas échéant.

Nous l’avons illustré récemment au travers d’un cas clinique : les litiges naissent toujours d’une incompréhension réciproque.

• FAIRE LE D.U D’EXPERTISE MEDICALE

Les enseignements qui y sont dispensés étudient les points faibles régulièrement mis en évidence dans les expertises médicales judiciaires : lacunes dans le dossier médical, non obtention du consentement éclairé, compétences et plateaux techniques insuffisants, plans de traitement mal conçus…

A la lumière de cette étude, le praticien pourra d’autant mieux prévenir les litiges et améliorer sa pratique ainsi que les rapports qu’il entretient avec ses patients.

LE CONFLIT ET LES SOLUTIONS

• SAVOIR DÉDRAMATISER

Lorsque le litige survient, l’attitude du praticien est déterminante dans la tournure que vont prendre les événements. Il est en effet capable, dès l’apparition du problème, de désamorcer le conflit et de faire retomber la pression à condition : d’être à l’écoute des doléances, de montrer du respect et de la considération à son patient, de reconnaitre ses erreurs, accepter de les réparer et d’en assumer les conséquences financières, de rassurer, réconforter, réaffirmer sa mission d’aide et d’assistance.

Cette stratégie peut bien souvent permettre de restaurer le dialogue et d’éviter l’escalade procédurière.

• PROPOSER UNE EXPERTISE AMIABLE

Mais malgré l’attitude positive du praticien tourné vers la recherche d’une résolution directe du conflit, il est possible qu’aucun terrain d’entente ne soit trouvé. Soit parce que le patient n’accepte pas les solutions proposées, soit parce que le praticien réfute les accusations du patient. La solution consiste alors de proposer une expertise amiable au cours de laquelle chacune des assurances des deux parties va mandater un expert et, ensemble, vont analyser la situation.

L’expertise amiable est une démarche qui, dans la plupart des cas, permet au praticien de montrer qu’il ne se sent pas coupable et qu’il ne craint pas d’être jugé par ses pairs. Le patient, dans les cas où il est par exemple motivé ou manipulé par un tiers médisant, renoncera probablement à maintenir sa plainte et à provoquer une expertise médicale judiciaire.

CONCLUSION

La grande sagesse de notre confrère nous invite à adopter les bonnes habitudes professionnelles qui permettront de prévenir les litiges avec nos patients : un bon dossier médical, une excellente communication, une pratique prudente et une saine reconnaissance de ses limites.
Si l’éventualité d’une expertise médicale judiciaire devait malgré tout se réaliser, ces mêmes règles de bonnes pratiques, à défaut de rendre l’épreuve plus agréable, permettront d’en limiter les conséquences.

Téléchargez le mémoire complet du Dr Serge Sobol.

A lire également :
– Où va le Droit Médical?
– La Consumérisation de la Médecine
– Pouvez-vous Virer un Patient?

Dans la première partie de cet article, nous avons vu, au travers d’une situation clinique du quotidien qu’en chirurgie bucco-dentaire, l’hémorragie intra-buccale était une complication à laquelle il fallait toujours s’attendre et qu’il fallait savoir gérer. Que peut-il se passer ensuite?

Mr X, 76 ans, s’est parfaitement bien remis de la complication hémorragique, certes bénigne, mais qui a occasionné des séquelles psychologiques.
Une semaine après les derniers soins prodigués, le patient contacte le cabinet par téléphone, annonce qu’il souhaite récupérer son dossier médical et indique qu’il va intenter une procédure juridique à l’encontre du praticien qu’il estime coupable d’une faute et responsable du traumatisme subi.

QUELLE EST LA CONDUITE A TENIR?

• Maintenir le dialogue avec le patient :  Nous avons, sans attendre, contacté le patient pour préciser la problématique : (y a-t-il eu des évènements consécutifs ? Des douleurs ? Des personnes qui auraient pu « monter » le patient contre son praticien ? Quel est son état d’esprit ?…) Nous écoutons patiemment et calmement le patient en nous disant que son attitude n’est qu’une manifestation du traumatisme psychologique ressenti. Le patient est toujours invité à venir au cabinet pour en discuter s’il le souhaite.
• Ne pas contacter son assurance professionnelle tant que le patient n’a pas fait de démarche écrite officielle :  Le but du dialogue est de désamorcer l’agressivité du patient qui souhaite être reconnu et considéré pour la peur et l’effroi qu’il a ressenti.
• Contacter (ou mieux : rencontrer) les autres médecins du patient : pour leur faire part de la situation. Ils peuvent être d’un grand secours pour le raisonner et le dissuader d’attaquer.
• Si une procédure est intentée : couper les ponts avec le patient et préparez minutieusement sa défense (dossier médical, consentement éclairé, prescriptions, actes réalisés, photographies, témoignages…)

LA CONCILIATION ORDINALE

Au cours des discussions téléphoniques, le patient nous a indiqué qu’il $ouhaitait obtenir un accord amiable : non $eulement un rembour$ement des frai$ médicaux engagé$ mais un dédommagement pour le préjudice $ubi. Sans rompre le dialogue, nous lui indiquons notre refus. Le patient a alors décidé de faire part de son problème au Conseil Départemental de l’Ordre qui, comme le veut la procédure, organise rapidement une conciliation.

La conciliation ordinale a pour but d’éviter la poursuite d’une procédure judiciaire. Il s’agit pour le(s) conciliateur(s) :

• de satisfaire le plaignant en lui donnant un cadre d’expression officiel où il pourra exprimer ses doléances et sera entendu devant témoins.
• d’aider le praticien mis en cause à exposer sa version des faits en se basant sur des faits objectifs.

Nous voyons donc clairement la différence fondamentale qui existe dans la grande majorité des litiges médicaux :

• D’un coté, un patient qui exprime des émotions, un ressenti, du « Pathos« . Dans l’inconscient collectif, l’hémorragie est une vision cauchemardesque et choquante. L’effet cinématographique de la vision du sang est puissant, et à plus forte raison dans la bouche, où la composante émotionnelle des symptômes est paroxystique.
• De l’autre coté, un praticien qui souhaite être jugé sur des éléments objectifs et techniques (« Ethos ») et qui ne ressent pas, en général, le besoin de s’excuser pour les soins qu’il a prodigué consciencieusement.

Ce fossé est facile à combler. Sans rentrer dans des détails techniques sur les facteurs de coagulation, les données diagnostiques, l’instrumentation, les recommandations… nous avons exposé au conciliateur la chronologie des faits qu’il nous semblait important de consigner par écrit. Puis, devant le patient et ses proches (qui attendaient des excuses), nous avons expliqué que « l’hémorragie est une complication qui n’est pas rare en chirurgie, et qui, même si elle est gérée correctement, est toujours regrettable et que, dans leur cas précis, nous la regrettons… (pause) … de la même manière que nous regretterons toutes celles qui ne manqueront pas de survenir au cours de notre exercice professionnel. »

En ces termes, la dignité de tous les protagonistes a été respectée.

CONCLUSION

A priori, la conciliation ordinale n’est jamais vécue comme un événement agréable par le praticien. A tort car il s’agit en réalité d’une chance qu’il faut savoir saisir pour rapprocher des parties qui s’éloignent en campant sur leurs positions.

La première erreur serait de penser que la tribune qui est offerte au patient pour exprimer ses doléances est absurde et ne sert qu’à lui offrir une position de force dans la relation de soins. Il s’agit en fait d’une reconnaissance officielle de ses dires et donc de ses émotions.
L’autre erreur serait de penser qu’il s’agit d’un jury où le praticien serait systématiquement blanchi par ses pairs car le patient serait alors humilié et rechercherait systématiquement un recours juridique supérieur.

Selon le Conseil National de l’Ordre, un pourcentage très élevé de conciliations débouchent sur un abandon des poursuites.

Le droit médical définit l’ensemble des règles juridiques qui régissent et encadrent les droits et les obligations des professionnels de santé à l’égard de leur patients. C’est un droit qui vise à l’indemnisation des victimes mais qui a des effets en matière de prévention des dommages et d’amélioration des pratiques médicales. Il trouve sa source dans les différents codes législatifs, dans le code de déontologie et dans une jurisprudence qui, ces dernières années, a connu une très forte croissance en la matière.

La loi 2002-303 du 24 mars 2002, dite Loi Kouchner, relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé a été le point de départ de l’évolution moderne du droit médical français. Cette loi a permis, entre autre, l’instauration de l’indemnisation de l’aléa thérapeutique c’est à dire d’un accident médical, même sans faute du professionnel. Cette indemnisation lorsqu’elle doit avoir lieu, est normalement effectuée par l’assurance en responsabilité civile professionnelle (RCP) du praticien.

12 ans après la promulgation de cette loi, les rapports annuels des assureurs des professionnels de santé indiquent clairement une augmentation exponentielle des litiges entre les soignants et les patients. Conséquences de cette progression :

• La hausse tout aussi exponentielle des cotisations de RCP pour les professionnels de santé et plus particulièrement pour les spécialité « à risque ».
• Les assurances doivent faire face à des dépenses désormais croissantes à tel point que la loi de finance rectificative de 2012 a mis en place un fonds de garantie destinés à prendre en charge les dommages médicaux trop importants pour être couverts par les assurances des médecins. Et il est demandé à l’ensemble des professionnels de santé de l’alimenter!
• Pour se prémunir d’une éventuelle action à leur encontre, les médecins pratiquent plus d’examens complémentaires non nécessaires du point de vue médical. D’autres, encore plus nombreux préfèrent l’abstention thérapeutique lorsque le risque médical est trop élevé ce qui, avouons-le, va à l’inverse du principe même de la médecine.
• Les patients comprennent que le moindre désagrément, même sans faute du praticien, peut leur permettre d’espérer une indemnisation. Ils engagent de facto plus de procédures et la résultante entretient une tendance à la consumérisation de la santé.

La remise en cause de l’Etat-providence se traduit par un sentiment croissant d’inquiétude et de méfiance et par une demande d’assurances fortes. Ce que les patients acceptaient jusqu’alors avec un certain fatalisme, ils le refusent à présent et veulent savoir. Les notions même d’aléa et de risque médical, qui pèsent sur les épaules de ceux qui tentent, d’une manière ou d’une autre, d’apporter assistance et soins aux malades se diluent dans la jurisprudence où la notion d’obligation de moyens évolue progressivement vers une quasi-obligation de résultat. Cette jurisprudence, qui admet la notion de risque nécessaire, n’en décide pas moins avec une grande rigueur que toute imprudence ou toute négligence, voire ce qui est encore plus discutable toute maladresse, même la plus minime, constitue une faute (Cass. 1ère civ., 23 mai 2000, deux arrêts), sans admettre de faire la moindre place à la notion d’erreur que l’irréductible faillibilité humaine confrontée à la complexité du domaine examiné imposerait pourtant de prendre en considération.

L’introduction des 35 heures, le plafonnement des honoraires, le blocage du numerus clausus, la pénurie de professionnels para-médicaux, l’immensité des connaissances médicales et leur permanente évolution, la complexité croissante des procédures, de l’organisation pluri-disciplinaire des soins, les réglementations sanitaires et des obligations légales poussent les juristes les plus lucides à avouer qu’il est désormais impossible pour un praticien qui serait attaqué en justice de ne pas être reconnu coupable d’un quelconque manquement.

Le professionnel de santé consciencieux ne peut que ressentir une profonde injustice lorsqu’il est pris en étau entre un système judiciaire qui lui impose des obligations toujours plus lourdes et un système social qui souhaite faire accéder le plus grand nombre à une médecine fantasmée, miraculeuse, sans complication, sans risque ni coût. Bien que l’exercice de la médecine ne puisse en aucun cas s’affranchir du cadre du droit commun et que le droit à l’indemnisation des malades soit également légitime, il est inquiétant de constater que le législateur et tous les acteurs des batailles juridiques fassent systématiquement porter la responsabilité au soignant et  perdent peu à peu de vue la réalité de ce qu’est le combat médical quotidien contre la maladie et la mort.

A tous je conseille donc la lecture palpitante des ouvrages du Dr Atul Gawande, chirurgien et enseignant à Harvard :

• « Faire ses Armes » qui rappelle une évidence : on ne forme pas de nouveaux médecins sans exposer les malades.
• « Guérir. Faillir » qui interroge des médecins, des juristes et des patients sur la question de la faillibilité et de la responsabilité.