« Un beau sourire ne fait pas le dieu… »

Dr Marc Gérard CHOUKROUN

Avec le plein essor de la dentisterie dite « esthétique », on observe de plus en plus nettement cette tendance à la présentation d’images professionnelles extrêmement sophistiquées.

Que ce soit dans les revues, les conférences ou sur les réseaux sociaux, les publications fourmillent désormais de photos intra- ou extra-buccales dont les effets de style surclassent, lorsqu’il existe, le reste du contenu médical.

Bien que l’amélioration des techniques dentaires à visée cosmétique soit louable et que la photographie demeure un art majeur, il est intéressant de se demander si l’établissement de ces nouvelles normes visuelles sert véritablement l’ensemble de notre profession ou seulement l’ego des artistes qui les produisent.

PERVERSION DE L’IMAGE

Depuis son invention, en France, en 1839 la photographie a connu un destin tout à fait unique et occupe une place à part dans la vie des Hommes. Nos sociétés occidentales, hédonistes et mercantiles, utilisent volontiers l’image (qu’elle soit documentaire, artistique ou publicitaire) en lui donnant très souvent un caractère érotique.

Beaucoup de voix se sont élevés depuis pour dénoncer les effets psychologiques et sociaux néfastes que pouvaient avoir la sur-exposition aux images d’une part, mais aussi à la manipulation de ces images. L’image des corps des mannequins de mode, souvent décharnés ou hyper-retouchés numériquement, a eu des retentissement parfois graves sur la vision que les jeunes (et les moins jeunes) avaient de leur propre corps.

Cet érotisme sociétal et cette dérégulation de l’image ont atteint leur paroxysme avec les ravages que produisent l’industrie pornographique en accès libre chez les jeunes. La représentation de leur corps et leurs rapports amoureux en deviennent parfois dysfonctionnels.
En savoir plus sur Le Syndrome de B.I.D (Body Image Distortion).

Les réseaux sociaux n’ont fait que rajouter une épaisse couche de vernis pictural, mettant toujours plus l’emballage en valeur, au détriment du contenu. Tout le monde le sait mais tout le monde le fait, et cela finit par devenir la norme.

DR. DAVID HAMILTON

La photographie dentaire est-elle en train de prendre cette direction?Evidemment, notre zone de travail, la bouche, est une zone érogène par nature. Mais n’y aurait-il pas désormais une forme d’érotisation ou de fantasmagorie de nos publications professionnelles permettant l’idéalisation d’une discipline médicale jugée comme peu ragoutante par les profanes?

En matière de photographie dentaire, l’exposition des images n’est plus tout à fait la même que ce que l’on pouvait voir il y a encore quelques années. Et pour cause, de nouveaux équipements photos on fait leur apparition dans les cabinets, en particulier en ce qui touche à l’éclairage du sujet…

Les flashs « bouncers » permettent de créer des images artistiquement séduisantes (à l’instar du célèbre photographe déchu David Hamilton) mais conduisent  à des images qui sont nettement sous-exposées et cela n’aide ni au diagnostic ni à la pédagogie. Car dans ce petit espace qu’est la cavité buccale, il fait sombre! Et pour bien voir ce qu’il s’y passe, il faut de la lumière.

Les studios-photo installés dans un coin du cabinet se multiplient eux aussi. Les prises de vue à l’échelle du visage sont, certes, indispensables en ODF, en dentisterie restauratrice ou prothétique. Mais doit-on nécessairement infliger à ses patients des séances photos d’au moins une demi-heure avec maquillage et poses embarrassantes? Pour la « sublimation de la personnalité et du bien-être du patient (et du praticien?) grâce au traitement » nous dit-on!

ENTRE FANTASME ET RÉALITÉ

Lorsque sort le n-ième (et magnifique) « textbook » de chirurgie plastique parodontale ou d’implantologie et ces centaines d’images sur lesquelles ne pointe pas la moindre goutte de sang, sommes-nous encore dans la réalité clinique ou dans un sur-réalisme teinté de science-fiction?

Et que dire de certains conférenciers qui infligent une n-ième intervention chirurgicale à leur patient (qui n’avait rien demandé d’ailleurs) dans le seul et unique but d’obtenir LA photo parfaite qu’ils pourront fièrement présenter lors de leur passage au prochain congrès de dentisterie esthétique?

On peut craindre que cette surenchère sur le circuit des conférenciers ne nous déconnecte des intérêts des patients, voire de la réalité de l’exercice de notre métier en nous imposant une nouvelle vision normative de nos traitements. N’oublions pas que nous sommes des dentistes; pour certains de bons, voire de très bons dentistes, appliqués et soucieux de l’esthétique, mais, somme toute, des dentistes. Et la pratique de l’Art Dentaire, aussi esthétique soit-il, ne peut se limiter à son aspect cosmétique.

Accédez gratuitement et lisez l’excellent article, toujours d’actualité, du Dr Marc Gérald CHOUKROUN, Esthétique ou Cosmétique, Actualités Odonto-Stomatologiques 2008;242:103-110.

CONCLUSION

L’odontologie serait-elle devenue la seule discipline médico-chirurgicale à délirer de la sorte? Les gynécologues ou les dermatologues mettent-ils en scène leurs patients et leurs traitements de la sorte? Mêmes les chirurgiens esthétiques se posent ces questions : cliquez ici

Pour éviter de déclencher de polémiques inutiles à propos d’un sujet complexe, rappelons que l’utilisation de la photographie dentaire est indispensable en dentisterie contemporaine. Nous ne prônons certainement pas la médiocrité clinique ou la médiocrité de l’iconographie, encore moins la fraude à la retouche numérique des images. Il faut d’ailleurs reconnaitre les qualités professionnelles et artistique des praticiens qui alimentent cette surenchère : ils sont talentueux et passionnés. Mais nous devons nous interroger sur les effets des nouveaux modes de communication professionnelle et faire la part des choses.

Le problème, quand on ne finit par nous montrer que de « belles » choses, sous un angle toujours plus flatteur, concerne d’avantage celui qui les regarde. Face à cette dentisterie où tout est en apparence sublime, que ressent un praticien, loin des beaux quartiers parisiens, exerçant en zone rurale sous-dotée, lorsqu’il voit ces photos cliniques, en 10x5m? Qui osera encore présenter un échec, une complication ou partager un cas d’une situation initiale peu ou pas « sexy »? La qualité de l’iconographie est importante dans notre métier, pour visualiser le réel . Travestir cette réalité sert une autre forme, une autre norme.

A LIRE ÉGALEMENT:

• Le Conférencier est-il Sérieux?
• La Réussite en Dentisterie – Partie 1
• 5 Raisons de se Mettre à la Photographie Dentaire
• Les Bases de la Photographie Dentaire
• L’Amour au Cabinet Dentaire

L’état de santé général de la patiente est correct. On note des antécédents de reflux gastro-oesophagien, de l’ostéoporose modérée et un taux de cholestérol légèrement élevé. Elle suit un traitement de substitution pour l’hormone thyroïdienne et un traitement contre l’ostéoporose (Calciprat). Elle est non fumeuse.
Son profil psychologique indique une personnalité facile et compliante.

DIAGNOSTIC

Tissus parodontaux : La patiente ne rapporte pas de saignements des gencives mais parfois un mauvais gout ou une mauvaise odeur. On observe une inflammation parodontale très modérée associée à la présence, par endroits, de dépôts bactériens et tartriques. Il n’y a aucune mobilité pathologique. La patiente maintient un niveau d’hygiène acceptable mais perfectible.
Radiologiquement, le niveau global de l’os alvéolaire est correct et ne montre pas de signe de parodontite.

En l’absence de facteurs de risque spécifiques, et après un assainissement associé à un renforcement de la technique d’hygiène quotidienne, et sous réserve d’un programme de maintenance périodique, le pronostic parodontal est bon.

Tissus dentaires : la présence de nombreuses restaurations dentaires étendues (couronnes, bridges, obturations coronaires volumineuses, traitements canalaires…) et l’absence des dents 17, 36, 37, 45, 46 pour des raisons biomécaniques indiquent une grande fragilité des tissus dentaires résiduels et un risque biomécanique élevé. A cela s’ajoute des signes modérés d’érosion chimique associés à des signes d’attrition.
Le pronostic biomécanique global est réservé.

Fonction : La patiente rapporte des bruits articulaires dans l’ATM gauche, sans limitation fonctionnelle notable. Le chemin et l’amplitude d’ouverture buccale sont normaux. Les structures articulaires semblent intègres lors de la palpation. La palpation des muscles masticateurs révèlent des zones de sensibilités.
Les courbes fonctionnelles et l’orientation du plan d’occlusal sont perturbés. L’étendue des anciennes restaurations dentaires font suspecter que l’OIM actuelle puisse avoir été perturbée. Cependant, le potentiel adaptatif de la patiente semble bon.

Esthétique : le motif de consultation en urgence signale d’emblée un besoin esthétique. Interrogée sur la perception qu’elle a de son esthétique dentaire, la patiente souhaiterait l’améliorer.
Le niveau de la ligne du sourire est moyen. On note également une inclinaison du milieu inter-incisif en bas et à gauche, ainsi qu’une asymétrie entre le niveau des collets des dents 11 et 21.
En l’absence de traitement, le pronostic esthétique est sans espoir.

CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ

A la patiente, dont la préoccupation immédiate était le descellement d’une prothèse fixée, nous proposons une évaluation et un diagnostic global. Cette analyse montre des problématiques essentiellement d’ordre dentaire et interroge sur le pronostic à long terme de la denture ainsi que sur ses potentielles conséquences fonctionnelles et esthétiques.

La patiente comprend qu’elle est « à la croisée des chemins » et qu’il convient d’améliorer sa situation dentaire de manière globale pour pouvoir consolider et maintenir un capital dentaire pendant son 3ème et 4ème âge.

OBJECTIFS DE TRAITEMENT

Les objectifs de traitement découlent des données recueillies à l’examen clinique et de l’analyse des facteurs de risque.

• Renforcement des méthodes d’hygiène et assainissement parodontal.
• Renouvellement de toutes les anciennes prothèses conjointes et des anciennes restaurations.
• Remplacement des dents non conservables par des prothèses implanto-portées.
• Rétablissement de l’équilibre occlusal et des courbes d’occlusion.
• Rétablissement de l’esthétique dento-faciale.
• Maintenance périodique.

Cela se traduira par une reconstruction complète de l’arcade maxillaire et des secteurs latéraux mandibulaires.

ÉTAPES DE RÉALISATION

En raison du caractère d’urgence esthétique d’une part et de la faible valeur résiduelle des dents 22 et 23 d’autre part, il a été décidé d’extraire ces deux racines et de placer un implant en site 23, en vue d’une prothèse implanto-portée de deux dents (22 en cantilever). Le bon volume osseux disponible et la très bonne stabilité primaire ont permis de placer immédiatement une prothèse transitoire trans-vissée.

L’étape suivante a consisté à optimiser les rapports occlusaux en déterminant une nouvelle position mandibulaire de référence (l’OIM pré-existante ayant été jugée de mauvaise qualité et peu fiable en raison des anciennes restaurations).

Pour cela, une butée rétro-incisive de déprogrammation (Kois) est mise en place et portée pendant 4 semaines. Cette période a été mise à profit pour réaliser le démontage des anciens bridges mandibulaires puis par la mise en place chirurgicale des implants en site 36, 37, 45 et 46.

La nouvelle position mandibulaire est enregistrée et les modèles sont montés sur l’articulateur semi-adaptable selon les lignes de références esthétiques.

Des wax-ups de l’ensemble de l’arcade maxillaire ainsi que sur quelques dents mandibulaires (47, 44) et des prothèses transitoires implants-portées sont réalisés.

Après dépose des anciennes prothèses et restaurations, les wax-ups sont transformés, grâce à des clés en silicone, en mock-ups esthétiques et fonctionnels afin de rapidement fixer les paramètres occlusaux et esthétiques et permettre la restauration globale en procédant par sextant ou par quadrant.

Ainsi, les prothèses d’usage sont réalisées et mises en place dans les secteurs latéraux afin de maintenir le calage mandibulaire dans la nouvelle OIM.

La dernière séquence concerne le secteur antéro-maxillaire pour lequel une chirurgie d’alignement des collets est réalisée sur 12 et 11.

Les préparations dentaires des dents antérieures maxillaires sont guidées par les mock-ups pour meilleure préservation tissulaire.

A ce stade, et alors que la dent 12 devait être conservée, la très faible valeur mécanique de la dent a amené à revoir ce choix. La dent a été extraite puis intégrée comme pontic d’un bridge de 3 éléments céramiques.

CONCLUSION

L’intégration globale de tous les paramètres bucco-dentaires a permis à cette patiente de sortir de la spirale infernale des traitements symptomatiques ponctuels auxquels elle avait été, malgré elle, habituée.

L’analyse et la méthodologie globale nous ont aidé à faire nos choix thérapeutiques, à minimiser les risques de complications ou de récidive et permettent désormais à la patiente de bénéficier d’une santé bucco-dentaire stable, contrôlée et d’une esthétique de son sourire retrouvée.

Pour vous former la planification thérapeutique : cliquez ici

On ne compte pas le nombre d’équipements et d’outils spécifiques à la pratique dont regorge le cabinet dentaire. Pourtant, au milieu de fatras de matériels spécialisés, on peut tirer partie d’objets en apparence tout à fait communs mais qui peuvent trouver un intérêt très spécifique dans l’environnement professionnel.

1- UN BUREAU

Trop souvent, les patients qui se présentent dans un cabinet dentaire pour la première fois, sont directement installés sur le fauteuil de soin, faute de bureau.

Négliger l’espace bureau est une grave erreur car le fauteuil dédié aux soins est par nature anxiogène alors que le bureau est un espace plus neutre et moins agressif pour réaliser l’entretien, l’anamnèse, donner des recommandations post-opératoires etc.

2- UN SIÈGE PRÈS DU FAUTEUIL

Pour certains patients particulièrement anxieux vis à vis des soins, une séance sur le fauteuil dentaire s’apparente à une sensation de mort imminente. C’est ainsi. Vous pouvez bien sûr les pré-médiquer, les hypnotiser, les sédater… une bonne option est de leur permettre de se faire accompagner par un proche qui leur donnera la sensation de veiller sur eux pendant et immédiatement après les soins.

Ce fauteuil près du fauteuil peut astucieusement être placé de manière à ce que le patient puisse visuellement s’assurer que son « réconfort émotionnel » est toujours auprès de lui pendant cette épreuve difficile.

3- UN PIED À COULISSE

Les occasions de faire des mesures précises sont nombreuses dans la pratique de la dentisterie restauratrice et prothétique : espaces méso-distaux, proportions dentaires des dents antérieures, hauteur des bourrelets des maquettes d’occlusion…

Un pied à coulisse (à lecture électronique ou analogique) trouvera facilement sa place dans vos tiroirs et saura tout aussi facilement se rendre utile.

4- UN SÈCHE-CHEVEUX

Un appareil à produire de l’air chaud ne vous sera pas utile pour faire des brushings à vos patient(e)s mais pourra améliorer une procédure bien précise : le collage de la céramique aux tissus dentaires.

Ce protocole implique l’utilisation d’un produit tout à fait particulier : le silane qui permet un couplage chimique entre la céramique mordancée et la colle. Ce silane doit être soigneusement appliqué sur la céramique séchée et doit être lui même séché à chaud car sa réaction chimique produit de l’eau qui peut perturber le collage.

Un petit sèche-cheveux permet de faire gagner un peu de temps et de sécuriser une procédure techniquement exigeante.

5- UN TUBE DE ROUGE À LÈVRES

Si vous avez pris l’habitude de faire des photos de vos cas esthétiques, vous pourrez facilement mettre en valeur vos travaux en maquillant les lèvres de vos patientes.

Bien que les sacs à mains de nos patientes regorgent parfois de matériels insoupçonnés, le tube de rouge à lèvre peut parfois manquer à l’appel. Que le cabinet en dispose d’un ou deux tubes permettra au praticien de sublimer le résultat esthétique de la restauration dentaire.

A lire également :
– 10 Choses à Ne Jamais Dire à un Patient
– 5 Raisons de se Mettre à la Photographie Dentaire
– Les 10 Commandements du Chirurgien-Dentiste
– 5 Moyens de Réduire les Dépenses du Cabinet

Dans cette deuxième partie, nous allons nous appuyer sur un cas clinique où les dents ont été extraites depuis de nombreuses années et voir comment re-créer une anatomie muqueuse favorable en regard des pontics.

SITUATION CLINIQUE

Il s’agit d’une patiente de 66 ans, sans problème de santé notable, et qui consulte pour envisager des solutions de restaurations esthétiques de son sourire.

Ligne du sourire.

Situation initiale endo-buccale – Vue frontale en OIM

L’analyse esthétique de la situation montre que :

• la ligne du sourire est relativement haute,
• les dents 11 et 21 sont absentes,
• les collets de 11 et 21 sont en position très cervicale par rapport à ceux des incisives latérales et des canines,
• la morphologie des pontics ne permet pas la dominance des incisives centrales dans le sourire de la patiente.

Vue occlusale initiale de l’arcade maxillaire

TEMPORISATION ET AMENAGEMENT PARODONTAL

Le plan de traitement retenu pour cette patiente est celui d’une restauration complète de l’arcade maxillaire. La temporisation va permettre de préparer la zone édentée à la réception des futurs pontics de bridge dont la morphologie doit participer à l’amélioration de l’esthétique du sourire.

Vue occlusale de l’arabe maxillaire immédiatement à la dépose des anciennes prothèses

Vue frontale. Notez le profil plat de la zone édentée 11-21.

Création d’un feston gingival sous anesthésie locale.

Création d’un profil festonné pour les futurs pontics de bridge

La mise en place des prothèses transitoires permet d’effectuer une compression progressive de la crête par ajouts successifs de résine sous les pontics. La crête muqueuse est ainsi « scupltée » et permet de déplacer apicalement le niveau des collets des futurs pontics 11-21.

Prothèse transitoire en place.

Maturation parodontale progressive.

FINALISATION

Restauration prothétique finale – vue frontale en OIM

The post Travailler les Pontics de Bridge #2 first appeared on The Dentalist.]]> https://thedentalist.fr/travailler-les-pontics-de-bridge-2/feed/ 4 5866 https://thedentalist.fr/comment-traiter-un-sourire-gingival/ https://thedentalist.fr/comment-traiter-un-sourire-gingival/#comments Tue, 03 May 2016 21:00:58 +0000 http://thedentalist.fr/?p=5159 Le sourire gingival (ou « gummy smile » en anglais) se caractérise par une exposition, supérieure à la normale, des tissus gingivaux lors du sourire. Comment analyser cette situation? Quelles sont les étiologies et les traitements possibles?       Pour aller plus loin : Technique du re-positionnement chirurgical de la lèvre supérieure par le Dr H....

Lire l'article

Le sourire gingival (ou « gummy smile » en anglais) se caractérise par une exposition, supérieure à la normale, des tissus gingivaux lors du sourire.

Comment analyser cette situation?

Quelles sont les étiologies et les traitements possibles?

 

 

 

Pour aller plus loin : Technique du re-positionnement chirurgical de la lèvre supérieure par le Dr H. Benbrahim.

 

 

 

Vous souhaitez vous former à la Planification Thérapeutique? Cliquez ici.

 

The post Comment Traiter un Sourire Gingival? first appeared on The Dentalist.]]>

Le cabinet dentaire moderne dispose d’équipements de pointe destinés au diagnostic et aux traitements des pathologies bucco-dentaires. Ces équipements, même s’ils sont très efficaces, sont très couteux. Et avant de pouvoir les mettre en oeuvre, il est souvent nécessaire d’attirer l’attention du patient sur le problème que nous souhaitons traiter. Pour cela, les équipementiers dentaires nous proposent des caméras intra-buccales, des radios panoramiques numériques, des logiciels informatifs pour la salle d’attente etc. dans le but de sensibiliser le patient à ce qui se passe dans sa bouche. Avec quelques effets d’agrandissement et de traitement de l’image, les patients vont effectivement bénéficier d’un gros plan inattendu à l’intérieur de leur bouche; ce qui ne leur est parfois jamais arrivé.

Ces gadgets sont sympathiques mais il existe un autre outil, ultra-simple, ultra-économique et ultra-efficace pour motiver nos patients : le miroir.

LE MIROIR DE COURTOISIE

Lorsque vous remarquez quelque chose dans la bouche d’un patient et que vous lui dites simplement : « Mme Michu, vous avez une tâche sur une dent… », vos mots n’ont que très peu d’impact.

Mais si vous donnez le miroir de courtoisie au patient et que vous lui montrez directement ce que vous voyez et que vous lui expliquez ce que cela veut dire pour vous, alors le patient va s’en souvenir à chaque fois qu’il se regardera dans une glace dans son environnement habituel. Ça n’a l’air de rien mais cela peut suffire à déclencher chez lui l’envie de corriger le problème que vous avez mis en évidence.

Le miroir doit spires d’un manche de préhension et d’une face grossissante.

De même lorsque le patient vous fait part d’une demande esthétique, il est très intéressant de donner le miroir au patient pour qu’il puisse vous montrer exactement ce qui le gêne et quels sont ses souhaits. Vous aurez ainsi l’opportunité de voir les choses au travers du regard du patient.

LE MIROIR MURAL

Il est vivement conseillé d’équiper votre salle de soin d’un miroir mural qui servira de miroir de mise en situation sociale et dans lequel le patient pourra se regarder à une distance équivalente à la distance inter-personnelle habituelle (0,8 à 1m) et cela pour deux raisons :

1. Certaines procédures sont salissantes (prises d’empreintes, aéropolissage) et les patients ont parfois envie de vérifier qu’ils sont présentables – et se refaire une petite beauté le cas échéant – avant de quitter votre salle de soins.
2. Lorsque vous mettez en place une restauration prothétique ou lorsque vous faites un essayage, il est plus judicieux de demander au patient d’évaluer le résultat tel qu’il s’intègre à l’échelle dento-faciale, dans la globalité de son visage. Si vous montrez d’emblée le résultat dans un miroir de courtoisie, et a fortiori grossissant, vous prenez le risque que le patient focalise sur un minuscule détail invisible à plus large échelle. Et comme la première impression compte plus que les suivantes, la déception risque de l’emporter.

CONCLUSION

A l’heure où les coûts de fonctionnement des cabinets dentaires doivent être maîtrisés et la motivation des patients renforcée, les miroirs du cabinet seront toujours de précieux alliés. De l’examen clinique au diagnostic, de la prévention à la pose d’une restauration, un miroir vaut mille schémas explicatifs car le patient sera toujours mille fois plus réceptif à ce qui se passe dans sa propre bouche. Réfléchissez-y.

Cliquez ici pour voir d’autres objets du quotidiens utiles au cabinet dentaire.

LA LIGNE ESTHETIQUE

Dans les années 50, le Dr. Robert Ricketts a établit un concept visant à rétablir des relations harmonieuses entre le nez, les lèvres et le menton. Son idée partait du constat que les orthodontistes, au nom de l’occlusion et de l’alignement dentaire, pouvaient détériorer le profil du patient.

La ligne esthétique de Ricketts se trace en rejoignant la pointe du nez et la pointe du menton et son évaluation consiste à observer les rapports des lèvres à cette ligne. Pour Ricketts, un profil facial agréable se caractérise par une lèvre inférieure à 2mm en retrait de la ligne et une lèvre supérieure en retrait de 4mm. Ces valeurs pouvant varier selon les groupes ethniques. Mais de manière générale :

• Plus les lèvres sont proches de la ligne esthétique, plus les lèvres et les dents vont dominer lors du sourire et plus le nez et le menton seront effacés.
• Plus les lèvres sont en retrait de la ligne esthétique et plus seront le nez et le menton qui vont dominer lors du sourire au dépens des dents et des lèvres.

Il est donc utile d’évaluer cette ligne esthétique avant d’entreprendre un éventuel traitement orthodontique. Imaginons qu’un patient présente un encombrement dentaire important au niveau de ses deux arcades, le praticien peut choisir entre des extractions ou une expansion de l’arcade.

• Si les lèvres du patient sont sur, ou en avant de la ligne esthétique, des extractions suivies d’un recul des dents antérieures peuvent être indiquées.
• Si à l’inverse, la lèvre inférieure est en retrait de 6mm, il y a un meilleur intérêt à aligner et avancer les dents (expansion de l’arcade) et donc les lèvres vers une position plus proéminente.

Pour les non-orthodontistes, la ligne esthétique peut également être utile lors d’un travail restaurateur sur le secteur antérieur.

• Si le profil du patient est déjà très convexe avec des lèvres sur ou en avant de la ligne esthétique, il faudra veiller à ne pas faire des dents trop larges ou trop blanches car dans ce type de profil, les dents dominent déjà le sourire.
• Si le profil du patient est très concave avec des lèvres en arrière de la ligne esthétique, il est astucieux d’augmenter la largeur et la proéminence des dents pour améliorer le profil. Des dents légèrement plus claires permettent aussi de rétablir l’harmonie avec un menton et un nez trop dominants.

Bien sûr, la ligne esthétique n’est pas le seul élément à prendre en considération mais le plan de traitement global passe par une vision globale.

Habituellement, l’essentiel de l’analyse esthétique se déroule face au patient. L’évaluation du profil est réservée aux plus orthodontistes d’entre nous mais peut s’avérer particulièrement utile lors de l’élaboration du plan de traitement pour résoudre des problématiques esthétiques et occlusales.

Il n’est pas obligatoirement nécessaire de prescrire une téléradiographie de profil et de réaliser les tracés céphalométriques. Le bilan photographique peut suffire en première analyse et fournir de précieuses indications. Dans cet article et dans le suivant, nous allons voir les deux références qui permettent de mener l’analyse du profil du patient.

LE PROFIL FACIAL

Il y a trois points de référence à connaître :

• Glabelle : c’est la zone proéminente entre les deux sourcils.
• Sous-Nasal : c’est la zone de transition entre le septum nasal et la lèvre supérieure.
• Pogonion : c’est le point le plus antérieur du contour du menton.

Une fois que vous avez repéré ces points, reliez la glabelle au point sous-nasal, et le point sous-nasal au pogonion. Vous obtenez deux segments qui se rejoignent au point sous-nasal et qui forment un angle. La valeur normale de cet angle est de 165 à 175°.

Dans les cas de surplomb excessif, si les proportions du visage du patient sont normales et que l’angle est normal, il n’est pas judicieux d’envisager la chirurgie orthognathique pour le corriger car cela peut modifier le profil du patient de manière défavorable.

A l’inverse, si l’angle est très inférieur à 165°, cela indique une rétro-mandibulie. Si ce patient présente une classe II dentaire et un surplomb important, alors la chirurgie d’avancée mandibulaire va non seulement corriger le surplomb mais également redonner au patient un profil plus agréable. L’alternative qui consiste à extraire les premières prémolaires maxillaires et « rentrer » les dents antérieures maxillaires corrige certes le surplomb mais créer un profil plus défavorable.

Si l’angle est très supérieur à 180°, cela indique un hypo-développement du maxillaire supérieur et/ou un hyper-développement de la mandibule. Si les rapports d’occlusion sont en bout-à-bout ou en classe III, la chirurgie ortho-gnathique est à considérer : soit par avancée du maxillaire, soit par recul mandibulaire, soit les deux. A la correction du problème occlusal s’ajoute l’amélioration du profil esthétique.

Il peut aussi arriver qu’un patient ait des rapports occlusaux « normaux » mais un profil « anormal ». Les chirurgies de génioplasties, soit soustractive (lorsque le menton est trop proéminent) soit additive (lorsque le menton n’est pas assez proéminent), permettent d’améliorer significativement l’esthétique du profil sans modifier l’occlusion du patient.

L’analyse et la planification des cas pluri-disciplinaires peuvent donc être facilitées par l’analyse du profil du patient afin de différencier les indications de traitements ortho-chirurgicaux des traitements uniquement restaurateurs.

« La plupart du temps, les gens ne savent pas ce qu’ils veulent jusqu’à ce que vous le leur montriez. »

– Steve Jobs

Lors de l’élaboration du plan de traitement, les corrections esthétiques sont difficiles à apprécier sur les modèles d’études car elles doivent s’intégrées dans le visage du patient et être validées par lui. Pour faire cela, il existe une arme fatale : le mock-up ou masque esthétique qui va être réalisé à partir d’un wax-up et transitoirement placé en bouche pour quelques heures ou quelques jours afin que le patient et son entourage puissent apprécier et valider les modifications esthétiques qu’il est possible de réaliser.

Une fois cette étape réalisée, l’adhésion complète du patient au plan de traitement global n’est plus qu’une question d’heures.

Cet article vous a plu et vous souhaitez aller plus loin? Cliquez ici

Le lien très net entre esthétique et santé fait que la demande et les besoins esthétiques de nos patients doivent être pris en compte et analysés. Les motifs esthétiques de consultation augmentent et les solutions de traitement également; cependant, il existe des cas où l’abstention thérapeutique est préférable :

• cas des patients qui privilégient l’esthétique au détriment de leur santé (mauvaise hygiène, gros fumeur, demande de soins esthétiques sans réhabilitation des dents postérieures…)
• cas des patients qui ne peuvent pas percevoir le bénéfice de l’intervention esthétique (patient dépressif, sénile, démens….)
• cas des patients dont la demande est l’expression d’un trouble psycho-pathologique. C’est le cas de la dysmorphophobie ou peur de la dysmorphose corporelle. La dysmorphophobie est une préoccupation concernant un défaut imaginaire de l’apparence physique. Si un défaut physique est apparent, la préoccupation est démesurée et à l’origine d’une souffrance et/ou une altération du fonctionnement. Les zones concernées se situent surtout au niveau du visage et les patients atteints de ce trouble mental sont amenés à rechercher des traitements de chirurgie maxillo-faciale, de chirurgie plastique, de dentisterie et d’orthodontie.

Caractéristiques des patients dysmorphophobes :

• Ils tentent de diminuer leur anxiété en passant un temps considérable à observer leurs « défauts », ce qui provoque l’effet inverse.
• Ils cherchent souvent à être rassuré par leur entourage sur leur « défaut » mais n’en sont que temporairement soulagés. – Ils recherchent fréquemment des soins médicaux et chirurgicaux qui, même correctement réalisés, ne font qu’empirer leur insatisfaction.
• Ils consultent de manière excessive. (Cunningman SJ, Feinmann C. Psychological assessment of patients requesting orthognathic surgery and the relevance of body dysmorphic disorder. Br J Orthod. 1998, 2((4) :293-8.)
• Le « défaut » physique est une idée fixe ; il est constamment observé dans les miroirs et finit par provoquer une altération de la vie sociale et professionnelle.

Exemple classique de dysmorphophobie :

Comment dépister ce type de patient ? 4 signes d’alerte doivent évoquer un patient dysporphophobe :

1. Une souffrance disproportionnée par rapport au défaut physique évoqué.
2. Une préoccupation qui cause des perturbations dans la vie sociale ou professionnelle du patient.
3. De nombreuses consultations dans le passé médical du patient.
4. Un patient secret et réticent ou au contraire intrusif et se présentant à la consultation avec des photos visant à « prouver » l’existence du défaut physique.

Un simple questionnaire permet de confirmer le diagnostic :

D’après une étude épidémiologique, la prévalence de ce trouble somatique augmente dans la population des patients qui consultent pour des soins de médecine ou de chirurgie esthétique : 7 à 8% contre 1 à 3% dans la population générale. Mais en psychopathologie, la frontière entre le normal et le pathologique est parfois difficile à repérer car la bascule entre l’un et l’autre peut se faire en fonction des événements de vie. Le traitement esthétique irréversible sur un patient à tendance dysmorphophobique risque de s’avérer décevant et le faire basculer dans la pathologie.

L’évaluation psychologique du patient ayant une demande esthétique spécifique est donc très importante et doit s’inscrire dans une démarche diagnostique globale. Lorsque la peur de la dysmorphose est repérée et diagnostiquée il faut garder à l’esprit que le traitement, quel qu’il soit, ne résoudra pas le problème et ne fera que l’aggraver en générant de nouvelles obsessions. Il faut absolument s’abstenir d’intervenir et se tenir à cette décision malgré les instances du patient. Un dialogue franc et prudent doit s’instaurer avec le patient afin de l’orienter vers une prise en charge psychologique, voir psychiatrique, de ce trouble psycho-somatique.