Quand on observe la façon dont les patients bénéficient ou non de traitements médicamenteux, on en arrive à penser que les règles de prescription des antibiotiques en odontologie sont floues, voire controversées. Cette confusion empêche bien souvent de savoir précisément quand une prescription est nécessaire, à quel dosage, à quelle fréquence et pendant combien de temps.
En cas de pathologie endodontique, la prescription antibiotique, motivée par le seul critère d’une douleur d’origine dentaire, n’est pas indiquée et même inutile.
BIEN REPERER LA PATHOLOGIE
Avant de prescrire, il faut un diagnostic. Si le diagnostic nécessite une antibiothérapie, alors on devra choisir la molécule la mieux adaptée à la situation. En odontologie comme dans les autres spécialités médicales, près de la moitié des prescriptions antibiotiques ne sont pas adaptées. Cela concerne les douleurs dentaires, et particulièrement celles suspectées d’être d’origine endodontique. Rappelons que la douleur ne se traite pas avec des antibiotiques mais avec des antalgiques. Lorsqu’un patient présente une douleur dentaire due à une pulpite irréversible causée par une carie profonde juxta-pulpaire, le traitement adapté est soit le traitement endodontique, soit l’extraction puis une prescription d’antalgiques.
Imaginons maintenant un patient se présentant pour une douleur dentaire et que le diagnostic mette en évidence une nécrose pulpaire. La pulpe peut être infectée… ou pas. Là encore, le traitement adapté est soit le traitement endodontique, soit l’extraction. En d’autres termes, la source de l’infection (ou de l’infection potentielle) doit être d’abord supprimée.
Si le patient présente un œdème, des ganglions et de la fièvre, alors on suspecte une réponse systémique à une infection qui dépasse les capacités de son système immunitaire. C’est seulement dans ces situations, assez rares, que l’antibiothérapie est clairement indiquée.
Car la sur-utilisation des antibiotiques crée plus de problèmes qu’elle n’en résout. Une des plus grandes menaces sanitaires qui planent sur les populations est l’apparition de multi-résistances bactériennes aux antibiotiques.
BIEN CONNAITRE SES MOLÉCULES
Si une antibiothérapie est indiquée, il faut choisir la molécule dont le spectre sera le plus étroit possible et qui inclut les pathogènes les plus probablement impliqués dans l’infection. Il faut également choisir la molécule qui aura le moins d’effets secondaires (résistance des germes non dentaires, nausées, diarrhées, dyspepsies…). Pour les infections d’origine endodontique, la molécule de choix reste la pénicilline V. Bien que l’amoxicilline soit, de loin, l’antibiotique le plus fréquemment prescrit, elle présente un spectre plus large que nécessaire pouvant conduire à des effets secondaires indésirables. Mais en comparaison à la pénicilline V, sa biodisponibilité est supérieure et permet d’en espacer les prises (3 fois par jour).
Pour les patients allergiques à la pénicilline, on peut prescrire des macrolides comme l’érythromycine ou l’azithromycine; ou bien la clindamycine. Les tétracyclines, bien qu’efficaces dans le traitement de certaines maladies parodontales, ne sont pas indiquées dans le traitement des infections d’origine endodontique.
Si le patient ne répond pas favorablement à la prescription d’amoxicilline ou de clindamycine après 2 ou 3 jours, et ce alors que la source de l’infection a été supprimée, l’utilisation de métronidazole devient alors nécessaire. Le métronidazole est sélectivement efficace sur les bactéries anaérobies. Il n’est donc pas indiqué en première intention, ni en deuxième intention mais il s’avère être très efficace en association avec la molécule prescrite en première intention.
Les dosages recommandés sont les suivants :
- Amoxicilline : 500 mg, 3x/j
- Clindamycine : 300 mg, 3 ou 4x/j
- Metronidazole : 500 mg, 3 ou 4x/j
La plupart des infections dentaires cèdent après 5 à 7 jours de traitement. Si le patient ne présente ni signe, ni symptôme après cette période, il n’y a aucun bénéfice thérapeutique à prolonger la durée du traitement.
En revanche, si les signes et les symptômes persistent malgré le traitement, il est indispensable de reconsidérer le diagnostic.
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