Nous avons vu dans de précédents articles les raisons de la fragilité des dents dépulpées et un moyen d’y pallier. La dentisterie adhésive moderne propose différentes alternatives pour la reconstitution des dents dépulpées avec toujours les mêmes objectifs biomimétiques :
- Préservation tissulaire maximale
- Meilleure résistance mécanique du couple dent-restauration
- Meilleurs résultats esthétiques
L’utilisation d’agents de collage est indispensable au succès de ces techniques restauratrices. Cela demande une bonne connaissance théorique et une mise en oeuvre rigoureuse.
CAS CLINIQUE
Un patient de 54 ans, suite à de violentes douleurs pulpaires sur la dent 17, a dû subir un traitement radiculaire de cette dent.
Le plancher pulpaire a été scellé au moyen d’un ciment verre ionomère (FUJI IX) auto-polymérisable. La dent a été préparée pour une réduction occlusale et une préparation périphérique largement supra-gingivale.
Le choix de réaliser une endo-couronne a été déterminé par plusieurs critères anatomiques :
- une grande hauteur de la chambre pulpaire ( 5mm) pour stabiliser la restauration
- un bandeau d’émail périphérique propice au collage
- une anatomie radiculaire peu propice à la mise en place d’un tenon qui, sur une deuxième molaire soumise à de fortes contraintes mécaniques, aurait fortement augmenté le risque de fracture radiculaire.
Une empreinte aux silicones en double mélange a facilement permis d’enregistrer l’anatomie de la dent à reconstituer et une endo-couronne en céramique pressée (full E-max) à été réalisée au laboratoire.
La restauration, après traitement à l’acide fluorhydrique + silane, a été collée (Multilink® Automix), sous digue.
Lorsqu’elle est indiquée, l’endo-couronne collée offre des avantages considérables par rapport à la reconstitution classique par inlay-core et couronne scellés :
- Absence de tenon radiculaire
- Puissance adhésive du collage qui permet d’exploiter la structure résiduelle de la dent sans la délabrer inutilement
- Puissance cohésive du collage qui va redonner à la dent restaurée des valeurs de résistance mécanique équivalentes à celles de la dent intacte
- Rapidité de réalisation : 2 séances ont été nécessaires
- Coût réduit par rapport à la séquence provisoire/inlay-core/couronne
En Suisse, les étudiants en chirurgie-dentaire ne réalisent pratiquement plus de couronnes ou d’inlay-core. Les techniques adhésives et la dentisterie minimallement invasive permettent de préserver plus longtemps les structures dentaires d’une population qui vit de plus en plus longtemps.
Ces techniques, bien qu’elles aient largement fait leurs preuves scientifiques, se développent timidement en France. Si nous attendons après une meilleure prise en charge par les organismes sociaux, des milliers de dents auront eu le temps d’être sacrifiées. C’est notre rôle de professionnels de santé de poser les bonnes indications et de choisir les techniques avérées et d’avancer, dans l’intérêt du patient, vers une dentisterie « no post, no crown » (pas de tenon, pas de couronne).
Bonjour cher dentalist! Peut on côter un spr 50?
Autre question , j’ai un cas récurrent où je suis confrontée à un dilemme,c le cas de molaires vivantes avec de très volumineuses reconstitutions en amalgame (le plus souvent) , une paroie casse mais la dent n’est pas douloureuse, seulement une fois l’amalgame retiré il reste trop peu de paroie pour à mon sens faire un onlay( en tous cas pour en avoir fait dans de tels cas, un ou 2 ans plus tard j’ai une fracture ) et d’après le cas clinique que tu exposes pas possible non plus de faire une endo couronne car pas assez d’email, souvent je fait le choix du classique inlay core couronne à contre cœur …..
J’aimerai établir un arbre décisionnel qui fixerait les limites de chaque indication ( resto compo,inlay/onlay,overlay, endo couronne, couronne,inlay core couronne, extraction) ? J’ai souvent la sensation de couronner alors que j’aurai peut être pu être conservatrice et de faire des onlay en priant très fort pour que ça tienne plus de 2 ans…. C rare de se trouver face au cas « d’école »
Salut Flo et merci d’être passée.
Cotation : SPR 50 pour moi. Cela me semble honnête mais je n’ai pas preuve, si tant est qu’il en existe!
Pour tes problèmes d’onlay, il est difficile de tracer une limite nette entre les différentes formes de restaurations collées. Il te suffit d’imaginer un mini-gradient thérapeutique pour ce type précis de restaurations. Pour moi, un des critères les plus important est la présence ou pas d’une (ou des) crête(s) marginale(s) puisque que c’est un critère décisionnel important pour le recouvrement cuspidien.
J’ai déjà eu des cas similaires au tien, où il ne reste quasiment plus rien de la structure coronaire de la dents. Ca semble fou mais il reste toujours un brin d’émail cervical et beaucoup de dentine pour obtenir une adhésion efficace (à condition d’en respecter rigoureusement le protocole). J’ai fait quelques cas qui relevaient du miracle en expliquant bien aux patients que le risque de décollement est important mais que c’est dans leur intérêt. Ils ont compris, accepté et jusqu’ici, ça tient. Si ça ne tient pas, là tu pourras dire que tu as tout tenté avant de dépulper la dent.
Pour ton arbre décisionnel, et je sais qu’il te tient à coeur, il ne faut pas perdre de vue que la décision est toujours multi-factorielle : quels facteurs de risque en présence, l’occlusion, la paro, l’esthétique, l’âge du patient… Je suis en train d’étudier cela. Ca ne pourra surement pas sortir sous le format d’un post de blog mais peut être d’une autre manière…
A bientôt.
Diplômée du DU d’esthétique de Marseille , nous avons peu parlé des endocouronnes alors que cette faculté est réputée pour sa qualité d’enseignement en dentisterie adhésive …. La nomenclature française et la situation économique du Pays n’aide pas les praticiens à appliquer la dentisterie à minima et c’est bien triste !… Quelle cotation pour une endocouronne en France …?…
Bonjour Florence et merci pour votre commentaires.
Personnellement, je ne vois pas de raison de ne pas coter un SPR 50 pour ce type de restauration et de faire profiter le patient de la prise en charge qui en découle. La discorde pourrait venir d’un éventuel SC33 associé. Mais la voies de la Nomenclature sont parfois impénétrables… Si l’on devait me reprocher quoi que se soit, je me battrai bec et ongles dans l’intérêt du patient.
Mais le problème de la prise en charge que vous soulevez est fondamental pour le changement des mentalités et des pratiques. L’enseignement y joue un rôle vous l’avez dit. Pour la situation économique, j’ai un avis plus nuancé. Si vous faites comprendre au patient qu’il a un intérêt à long terme à choisir les techniques adhésives et préservatrices et que cet intérêt est à la fois biologique ET économique, il va y réfléchir à deux fois et de mon expérience, les patients sont globalement très intéressés. Cela un discours clair, sobre et précis. Je pense qu’une des erreurs de langage trop souvent commise est d’insister sur l’aspect esthétique, qui en dehors d’une demande spécifique, résonne comme une activité superficielle et lucrative. Qu’en pensez-vous?
Bonjour,
Merci pour cet article très intéressant sur les endo-couronnes, dont j’avais beaucoup entendu parler sans vraiment savoir à quoi cela ressemble.
J’aurais une question, quelles sont selon vous les « indications » des endo-couronnes? Je parle notamment de la hauteur des parois restantes, leur épaisseur…
Bien cordialement,
Alice
Bonjour Alice,
Les endo-couronnes sont indiquées pour la reconstitution des dents dépulpées puisqu’une partie de la restauration vient combler le volume pulpaire. Il faut donc, après avoir mis les parois internes de la chambre pulpaire de dépouille, que ces parois soient « suffisamment résistantes ». Qu’entend-on par suffisamment résistantes? C’est délicat de donner une règle mais gardez à l’esprit : « pas plus haute que large ». 2mm d’épaisseur minimum environ…
Les avantages de l’endo-couronne sont très intéressant :
– c’est la chambre pulpaire qui stabilise la restauration donc même si plusieurs parois sont abattues, ce n’est pas un problème.
– le collage assure une rétention très performante donc pas besoin d’aller chercher la rétention en abaissant les limites au plus cervical.
Ce type de restauration convient bien aux molaires, plus rarement aux prémolaires. Je ne suis pas sûr que cela puisse se faire sur les dents antérieurs mais avec l’adhésion, il ne faut jamais dire jamais.
Chose importante : lorsque vous commencez le traitement endodontique, je vous conseille de réaliser une cavité d’accès a minima. Si vous maitrisez les règles dans ce domaine, c’est un facteur important de préservation tissulaire.
http://www.lecourrierdudentiste.com/dossiers-du-mois/la-cavite-dacces.html
http://www.lesentretiensdebichat.com/Media/publications/odonto_15_18.pdf
J’espère que cette réponse vous est utile. Merci de votre participation et de vos commentaires encourageants.
P.S : je rajoute dans l’article un lien vers un pdf du journal européen de dentisterie esthétique sur le thème des endo-couronnes.
Bonjour,
Merci pour cet article très intéressant sur les endo-couronnes, dont j’avais beaucoup entendu parler sans vraiment savoir à quoi cela ressemble.
J’aurais une question, quelles sont selon vous les « indications » des endo-couronnes? Je parle notamment de la hauteur des parois restantes, leur épaisseur…
Bien cordialement,
Alice
Bonjour,
Concernant les principes de préparation pour l’endocouronne, quel est l’intérêt de réaliser un épaulement périphérique plutôt que de mettre « à plat » la face occlusale?
Le collage de la pièce prothétique permet, me semble-t-il, de s’affranchir des principes mécaniques de préparation guidés par la triade de Housset (et notamment de l’effet ferrule). De plus, cela permettrait d’augmenter la surface d’émail pour le collage.
J’ai pu omettre quelque chose pour me faciliter la vie… ;)
Merci par avance pour votre réponse.
Youri
Bonjour Youri,
Effectivement, dans le cas d’une endo-couronne, c’est la chambre pulpaire qui va assurer la stabilisation et la sustentation de la prothèse et la colle, la rétention. On aurait peut être pu se priver de l’épaulement périphérique. J’ai choisi de le réaliser pour obtenir un recouvrement cuspidien, qui sur une seconde molaire maxillaire soumises à de fortes contraintes masticatoires, relève de la sécurité mécanique. En effet, le danger pour cette dent (comme toutes les dents cuspidées dépulpées) est la fracture par flexion cuspidienne en raison de la perte du plafond pulpaire qui joue normalement le rôle de poutre de résistance.
Quelle que soit le type de prothèse, collée, scellée et a fortiori amovible, la triade de Housset doit nous rester à l’esprit. Les préparations pour inlays-onlays collés doivent, autant que faire se peut, développer des architectures qui vont dans le sens de la stabilisation. Ne s’en remettre qu’à la puissance des colles modernes (et c’est une réalité) peut, je pense, occasionner des échecs dans des cas de fortes sollicitations mécaniques de la prothèse.
Qu’en pensez-vous?
Bonsoir,
Le temps de me documenter un peu, de faire le point avec un de mes anciens enseignants -Stephen Koubi pour ne pas le nommer- et de discuter avec un jeune praticien féru de dentisterie adhésive, je reviens avec quelques éléments de discussion…
Les principes de préparation de ces fameuses endocouronnes ne fassent pas vraiment consensus à l’heure actuelle, faute d’études avec suffisamment de recul.
Néanmoins, l’expérience acquise par nos maîtres sur le collage peuvent nous donner quelques pistes.
L’adhésion pourrait nous affranchir des principes mécaniques de préparation et donc nous éviter le délabrement d’un épaulement (plus besoin de l’effet férule). La surface d’émail s’en trouve majorée pour le collage, élément en faveur d’une « mise à plat » de la dent. La géométrie de la chambre pulpaire suffit au guidage de la pièce prothétique lors de son assemblage.
L’assemblage est un élément clé de la réponse d’après le Dr Koubi. Selon lui, j’espère ne pas contredire son propos, si l’assemblage est réalisé avec un protocole strict et en utilisant les matériaux les plus favorables à notre disposition (MR2 ou 3, collage sous digue, mordançage à l’acide fluo et silanisation de la pièce), l’épaulement n’a plus vraiment d’intérêt. C’est différent avec les colles automordançantes type relyx unicem qui offrent des valeurs d’adhésion moins importantes et qui impliquent alors de rechercher des critères mécaniques moins souples lors de la préparation.
Pour ce qui est du risque de fracture en flexion, il semble être mineur et négligeable pour ce type de restaurations réservées exclusivement aux dents postérieures. La composante étant essentiellement axiale lors des contraintes masticatoires.
Voilà ce que je peux vous rapporter de mes pérégrinations des dernières 24 heures!
Merci encore pour votre rapidité à répondre et surtout pour m’avoir fait me poser toutes ces questions!!
Un récent fidèle
Bonjour Youri,
Vos références sont excellentes et parfaitement sensées. Il est clair que la dentisterie adhésive est une discipline « jeune » qui repousse petit à petit les dogmes et les limites du possible. L’expérience de praticiens tels que Stephen Koubi ou Gil Tirlet (mon Mentor à moi!) font évoluer les concepts et les protocoles. L’échange avec ces praticiens accessibles, passionnés et toujours prêts à partager leur savoir est une chance.
Je souhaite juste apporter un bémol à votre affirmation : « La composante étant essentiellement axiale lors des contraintes masticatoires. » Cette affirmation ne me semble pas pouvoir être érigée en généralité. Elle mériterait une ample discussion… peut être à l’occasion d’un article futur? Pour moi, ce sera avec grand plaisir.
Mille merci et bravo pour ce super commentaire réellement enrichissant pour tout le monde!
Ferru de bio emulation bio mimetique etc j’ai trouve l’article interessant tous comme les commentaires,
cependant je trouve que dans ton cas clinique la paroi mesial reste tres fine avec un risque de fracture important…
Personnellement je n’aime pas trop les endo couronnes pour cette raison des parois peuvent rester fine il faut tjrs être sur de son insertion et si on suis le principe que Email=ceramique et Dentine = composite oui l’assemblage est essentiel mais on se retrouve avec un element tres dur a l’interieur de la dent.
Tout porte a croire que pour ce cas clinique une mise a plat aurait été interessante surtout pour la partie mesial et de remplir la chambre avec du composite (flow et compo normal chauffé ou bien meme les nveau biomateriaux a base de fibre tel que le everx posterior de chez GC).
de plus ce genre technique t’offre des indication clinique plus etendu grace a la technique de l’elevation de la marge (dme deep margin elevation bien decrite par pascal magne).
En tt cas c’est assez rare pour un site francais et pour la dentisterie francaise de voir ce genre d’evolution et ca fait plaisir a voir :)
Cependant cette dentisterie reste tres difficile a appliquer en france comparé a nos amis suisse a cause de la Securité Social etc (remboursement faible etc) et mine de rien elle demande bcp plus de tps car chaque preparation demande une reflection plus importante (paroi residuelle, importante de la contre depouille, presence de felure (cracks)) et un protocole de collage strict (digue clhorexidine teflon composite chauffé glycerine etc…) c’est pourquoi cette dentisterie est peu devellope en france je pense pas que ce soit une mauvaise volonté des praticiens.
Salut Dr Dede
et merci pour ces remarques très intéressantes, surtout venant de l’étranger (je suppose… mais je ne sais pas d’où exactement.)
Concernant le cas clinique présenté dans l’article, il est vrai que la paroi mésiale semble très faible mais en réalité, elle a été abaissée pour les raisons que tu évoques. C’est un effet d’optique lié à l’angle de prise de vue.
Je suis également de ton avis pour dire que ces endos-couronnes ne répondent pas à toutes les situations cliniques de dents dévitalisées. Mais lorsqu’on a pris soin de réaliser une cavité d’accès a minima et que les parois résiduelles le permettent, cela peut permettre d’éviter le quasi-systématique inlay-core qui, tu le sais comme moi, fait exploser les racines.
La révolution de la dentisterie adhésive et de la biomimétique tarde à arriver en France pour les raisons que tu évoques fort justement. C’est triste et extrêmement frustrant de pratiquer sous l’influence d’une Sécurité Sociale qui impose aux patients et aux praticiens les concepts thérapeutiques (et les honoraires) des années 70. Ce blog tente, modestement, de contribuer à faire évoluer les mentalités et les pratiques et surtout de rallier des praticiens à sa cause.
Merci de ta contribution.
Mea culpa sur la première photo de ton endocrown en tout début d’article la paroi n’est pas si fine que cela :) (je suis francais et je subi comme vous la SS).
Par compte quand tu dit » cela peut permettre d’éviter le quasi-systématique inlay-core » le fait de mettre a plat te permet aussi de coller sans faire d’inlay core tout est une question de design , et de qualité de collage mais quand on croit au collage on peut quasiment coller a plat son overlay certains l’apelle crownlay d’ailleur sur FB on retrouve pas mal de beau cas clinique de ce genre pour citer (Dr Gerdolle – Dr Tirlet – Dr Drossart – Dr Atlan … ) j’ai mis des francais pour nous encourager :D
Bonsoir
Je vous remercie pour cet espace d’échange très benifique et pour toutes ces explications fondées et pédagogies.
Je profite l’occasion pour vous poser deux questions :
1- QUELLES sont les raisons pour lesquelles l’endocouronne est peu fréquemment indiquées sur les dents antérieurs.
2- Existe-t-il une différence entre ces notions : onlay, endocouronne, overlay (onlay avec recouvrement cuspidienne!?)
Merci et. Bonne continuation.
Bonjour,
l’endocouronne n’a pas vraiment son indication dans les secteurs antérieurs pour des raisons anatomiques il me semble. Une cavité d’accès bien réalisée peut facilement être obturée avec un matériau composite collé. Si le reste de la structure coronaire est intact, cela suffit. Si une restauration (facette ou couronne, tout dépend de la structure résiduelle) est nécessaire pour des raisons mécaniques et/ou esthétiques c’est la hauteur coronaire résiduelle qui va conditionner le recours à un ancrage radiculaire ou non. 4mm de hauteur coronaire semblent être le minimum pour une restauration scellée. La présence de surfaces d’émail résiduel est également à considérer si une restauration collée devait être retenue.
Votre deuxième question ne relève que de terminologie : les restaurations adhésives collées, en fonction de leur étendue, peuvent prendre différentes dénominations. L’overlay recouvre toute la surface occlusale de la dent; l’endocouronne aussi mais s’étend jusqu’au plancher pulpaire; l’onlay reconstitue au moins une cuspide de la dent; l’inlay est purement incrusté… Autant de possibilités que de dents en somme! Peut être préfèrerons-nous le terme générique de RPAC : Restaurations Postérieures Adhésives en Céramique…
De manière générale : ces restaurations adhésives – qu’elles soient postérieures ou antérieures – peuvent s’adapter à chaque situation clinique si bien que la frontière entre couronne, facette, overlay, veneerlay etc. est parfois floue.
Merci beaucoup pour ces questions et pour votre commentaire concernant le site.
Bien à vous.