Une patiente de 65 ans consulte en urgence suite du descellement d’une prothèse fixée de deux dents (22-23).

L’état de santé général de la patiente est correct. On note des antécédents de reflux gastro-oesophagien, de l’ostéoporose modérée et un taux de cholestérol légèrement élevé. Elle suit un traitement de substitution pour l’hormone thyroïdienne et un traitement contre l’ostéoporose (Calciprat). Elle est non fumeuse.
Son profil psychologique indique une personnalité facile et compliante.

DIAGNOSTIC

Tissus parodontaux : La patiente ne rapporte pas de saignements des gencives mais parfois un mauvais gout ou une mauvaise odeur. On observe une inflammation parodontale très modérée associée à la présence, par endroits, de dépôts bactériens et tartriques. Il n’y a aucune mobilité pathologique. La patiente maintient un niveau d’hygiène acceptable mais perfectible.
Radiologiquement, le niveau global de l’os alvéolaire est correct et ne montre pas de signe de parodontite.

En l’absence de facteurs de risque spécifiques, et après un assainissement associé à un renforcement de la technique d’hygiène quotidienne, et sous réserve d’un programme de maintenance périodique, le pronostic parodontal est bon.

Tissus dentaires : la présence de nombreuses restaurations dentaires étendues (couronnes, bridges, obturations coronaires volumineuses, traitements canalaires…) et l’absence des dents 17, 36, 37, 45, 46 pour des raisons biomécaniques indiquent une grande fragilité des tissus dentaires résiduels et un risque biomécanique élevé. A cela s’ajoute des signes modérés d’érosion chimique associés à des signes d’attrition.
Le pronostic biomécanique global est réservé.

Fonction : La patiente rapporte des bruits articulaires dans l’ATM gauche, sans limitation fonctionnelle notable. Le chemin et l’amplitude d’ouverture buccale sont normaux. Les structures articulaires semblent intègres lors de la palpation. La palpation des muscles masticateurs révèlent des zones de sensibilités.
Les courbes fonctionnelles et l’orientation du plan d’occlusal sont perturbés. L’étendue des anciennes restaurations dentaires font suspecter que l’OIM actuelle puisse avoir été perturbée. Cependant, le potentiel adaptatif de la patiente semble bon.

Esthétique : le motif de consultation en urgence signale d’emblée un besoin esthétique. Interrogée sur la perception qu’elle a de son esthétique dentaire, la patiente souhaiterait l’améliorer.
Le niveau de la ligne du sourire est moyen. On note également une inclinaison du milieu inter-incisif en bas et à gauche, ainsi qu’une asymétrie entre le niveau des collets des dents 11 et 21.
En l’absence de traitement, le pronostic esthétique est sans espoir.

CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ

A la patiente, dont la préoccupation immédiate était le descellement d’une prothèse fixée, nous proposons une évaluation et un diagnostic global. Cette analyse montre des problématiques essentiellement d’ordre dentaire et interroge sur le pronostic à long terme de la denture ainsi que sur ses potentielles conséquences fonctionnelles et esthétiques.

La patiente comprend qu’elle est « à la croisée des chemins » et qu’il convient d’améliorer sa situation dentaire de manière globale pour pouvoir consolider et maintenir un capital dentaire pendant son 3ème et 4ème âge.

OBJECTIFS DE TRAITEMENT

Les objectifs de traitement découlent des données recueillies à l’examen clinique et de l’analyse des facteurs de risque.

• Renforcement des méthodes d’hygiène et assainissement parodontal.
• Renouvellement de toutes les anciennes prothèses conjointes et des anciennes restaurations.
• Remplacement des dents non conservables par des prothèses implanto-portées.
• Rétablissement de l’équilibre occlusal et des courbes d’occlusion.
• Rétablissement de l’esthétique dento-faciale.
• Maintenance périodique.

Cela se traduira par une reconstruction complète de l’arcade maxillaire et des secteurs latéraux mandibulaires.

ÉTAPES DE RÉALISATION

En raison du caractère d’urgence esthétique d’une part et de la faible valeur résiduelle des dents 22 et 23 d’autre part, il a été décidé d’extraire ces deux racines et de placer un implant en site 23, en vue d’une prothèse implanto-portée de deux dents (22 en cantilever). Le bon volume osseux disponible et la très bonne stabilité primaire ont permis de placer immédiatement une prothèse transitoire trans-vissée.

L’étape suivante a consisté à optimiser les rapports occlusaux en déterminant une nouvelle position mandibulaire de référence (l’OIM pré-existante ayant été jugée de mauvaise qualité et peu fiable en raison des anciennes restaurations).

Pour cela, une butée rétro-incisive de déprogrammation (Kois) est mise en place et portée pendant 4 semaines. Cette période a été mise à profit pour réaliser le démontage des anciens bridges mandibulaires puis par la mise en place chirurgicale des implants en site 36, 37, 45 et 46.

La nouvelle position mandibulaire est enregistrée et les modèles sont montés sur l’articulateur semi-adaptable selon les lignes de références esthétiques.

Des wax-ups de l’ensemble de l’arcade maxillaire ainsi que sur quelques dents mandibulaires (47, 44) et des prothèses transitoires implants-portées sont réalisés.

Après dépose des anciennes prothèses et restaurations, les wax-ups sont transformés, grâce à des clés en silicone, en mock-ups esthétiques et fonctionnels afin de rapidement fixer les paramètres occlusaux et esthétiques et permettre la restauration globale en procédant par sextant ou par quadrant.

Ainsi, les prothèses d’usage sont réalisées et mises en place dans les secteurs latéraux afin de maintenir le calage mandibulaire dans la nouvelle OIM.

La dernière séquence concerne le secteur antéro-maxillaire pour lequel une chirurgie d’alignement des collets est réalisée sur 12 et 11.

Les préparations dentaires des dents antérieures maxillaires sont guidées par les mock-ups pour meilleure préservation tissulaire.

A ce stade, et alors que la dent 12 devait être conservée, la très faible valeur mécanique de la dent a amené à revoir ce choix. La dent a été extraite puis intégrée comme pontic d’un bridge de 3 éléments céramiques.

CONCLUSION

L’intégration globale de tous les paramètres bucco-dentaires a permis à cette patiente de sortir de la spirale infernale des traitements symptomatiques ponctuels auxquels elle avait été, malgré elle, habituée.

L’analyse et la méthodologie globale nous ont aidé à faire nos choix thérapeutiques, à minimiser les risques de complications ou de récidive et permettent désormais à la patiente de bénéficier d’une santé bucco-dentaire stable, contrôlée et d’une esthétique de son sourire retrouvée.

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