Voilà maintenant 15 ans que la zircone a fait son apparition dans le monde dentaire et a ainsi ouvert la voie à une nouvelle ère en matière de dentisterie restauratrice et d’usinage CAD-CAM.

Le matériau a connu dernièrement quelques évolutions pour améliorer ses propriétés physico-chimiques et étendre ses champs d’application. Mais comme il est toujours utile de bien connaître les matériaux que l’on met en oeuvre, embarquons pour un petit tour des dernières nouveautés en matière de zircone dentaire.

Pour quelques rappels sur les céramiques et la zircone, nous vous invitons à vous référer aux articles précédents :

• La Révolution Céramique
• Qu’est ce que la Zircone?

LES NOUVELLES ZIRCONES

La première génération de zircone est classiquement dénommée 3Y-TZP, très opaque et très dure (1200 MPa de résistance à la flexion). Elle fait toujours figure de référence et reste indiquée pour les infrastructures prothétiques devant être émaillée de céramique cosmétique.

Mais le problème majeur avec la zircone maquillée est le risque de « chipping » : des éclats ou des fractures de la céramique cosmétique sous l’effet des forces occlusales. L’usinage de prothèses monolithiques (dites monobloc ou full zircone) est une solution pour tenter d’éliminer ce problème. Une 2ème génération de zircone a alors fait son apparition : il s’agit toujours d’une zircone stabilisée par 3% d’Ytrium (3Y-TZP) mais pour laquelle les propriétés optiques ont été améliorées pour plus de translucidité. Le rendu esthétique est amélioré (mais pas dingue non plus) et acceptable pour les restaurations monolithiques postérieures. En revanche, on constate une augmentation du phénomène de dégradation à basse température (Low Temperature Degradation) dont nous avons déjà parlé dans un article sur les armatures zircone de grande étendue.

Toujours pour améliorer les propriétés optiques du matériau, est arrivée la 3ème génération de zircone : celle des zircones translucides ou partiellement stabilisées car le pourcentage d’ytrium pour les stabiliser augmente pour donner les zircones 4Y-TZP et 5Y-TZP.

Chimiquement on obtient une structure de plus en plus cubique et de moins en moins tétragonale. Et cela se traduit pour diminution drastique des propriétés physiques du matériau puisque sa résistance à la flexion passe sous le seuil des 700MPa pour une épaisseur minimale de 1mm. Ces nouvelles zircone ne pourront donc pas être indiqués dans les zones postérieures et devront se limiter aux restaurations monolithiques du secteur antérieur.

LE COLLAGE DE LA ZIRCONE

Comme nous l’avons expliqué dans nos précédents articles sur le sujet, la zircone est une céramique poly-cristalline qui ne contient pas de phase vitreuse, ce qui empêche de pouvoir la mordancer, rendant ainsi le collage de ce matériau virtuellement impossible – contrairement aux vitro-céramiques comme l’E-max.

Pourtant, la question « Peut-on Coller la Zircone? » reste d’actualité comme par exemple les situations clinique de faible rétention ou bien pour augmenter l’étanchéité et la stabilité de l’assemblage.

Une liaison chimique adhésive est pourtant possible à condition:

1. de débarrasser la surface de la zircone des résidus phosphates
2. d’utiliser un zircone-primer spécifique contenant des phosphates tel que le Monobond Plus (Ivoclar) ou le Z Prime Plus (Bisico).

Le protocole de collage de la zircone est donc le suivant :

• Essayage de la prothèse en bouche. Là, la contamination salivaire amène des phosphates qui vont rentrer en compétition avec le primer.
• Rinçage à l’eau, séchage de l’intrados prothétique et application d’Ivoclean (Ivoclar) ou à défaut de l’hypochlorite de sodium (NaOCl) pendant 20 secondes. Surtout pas d’etching à l’acide phosphorique.
• Rinçage à l’eau et séchage.
• Sablage léger (2 bars) de l’intrados prothétique à l’oxyde d’alumine 50 microns.
• Application du zircone-primer de votre choix pendant 1 minute puis séchage.
• Traitement de la surface dentaire (procédure adhésive classique).
• Utilisation d’une colle auto-adhésive dual telle que RelyX Unicem II (3M) ou Multilink Automix (Ivoclar).

LA ZIRCONE EN IMPLANTOLOGIE

Tout naturellement, la zircone a su se tailler une place de choix en implantologie en raison de sa biocompatibilité et de ses propriétés esthétiques en particulier au niveau de la partie transmuqueuse des prothèses implantaires.

Des piliers prothétiques en zircone ont été proposés comme alternative au métal.

Important : la connectique implantaire doit toujours se faire affronter des matériaux de même nature. Un pilier dont la connexion est en zircone est déconseillé dans un implant en titane et vice versa.

Il vaudra mieux privilégier des piliers dits « hybrides » obtenus par l’assemblage d’une connexion titane parfaitement adaptée à la connexion de l’implant et d’une partie coronaire en zircone.

Mais l’extension du champ d’application de la zircone en implantologie ne doit pas faire oublier les propriétés mécaniques de ce matériau. La prothèse implanto-portée étant beaucoup moins tolérante que la prothèse dento-portée, le praticien et le laboratoire devront veiller :

• au bon choix du type de zircone et de sa qualité
• au respect de son bon processus d’usinage et de sintérisation
• au respect des épaisseurs minimales, surtout dans les cas d’espace prothétique limité.

Pour aller plus loin :

• Les Piliers Implantaires en Zircone par le Dr G. GARDON-MOLLARD
• Une conférence-vidéo (en anglais) du Dr Ed MacLaren, spécialiste mondialement reconnu de la céramique dentaire.
• Novel Zirconia Materials in Dentistry. Zhang Y, Lawn BR. J Dent Res 2018 Feb;97(2):140-147.

 » La faille la plus profonde de ce principe de précaution , son péché originel est un péché d’orgueil. Il laisse croire que l’on pourrait se prémunir de tout. »

Nous avons vu dans un article précédent, les origines de la controverse autour de l’amalgame dentaire, ainsi que ses conséquences sur notre exercice professionnel, dans un contexte d’hypersensibilité sociale et médiatique à la santé environnementale.

D’autres molécules utilisées en dentisterie font l’objet d’attaques médiatiques pas toujours fondées et, encore une fois, il est très important de faire la part des choses pour bien comprendre les risques qui sont en jeu.

LE FLUOR : NE MELANGEONS PAS TOUT

Le fluor est un élément naturel que l’on retrouve de manière ubiquitaire dans les sols, les eaux, les animaux et les plantes. Mais il fait partie de la liste noire des toxiques les plus dangereux selon l’OMS.

Pourtant, son efficacité thérapeutique contre la carie dentaire n’est absolument plus à démontrer. L’application de fluor topique sur l’émail dentaire permet en effet de le rendre plus résistant à l’attaque acide. Il est donc recommandé, en plus de conseils alimentaires et comportementaux, chez les patients à fort risque carieux.

En revanche, le risque de surdosage par ingestion est réel puisque le fluor se retrouve dans l’alimentation (en particulier le thé noir et les fruits de mer), dans certains sels de table, dans certaines eaux (minérales ou de ville) et dans des médicaments. Et c’est dans les cas de cumul de différentes sources de fluor que le risque d’intoxication est à considérer sérieusement.

La dose maximale recommandée est de 0,05mg/kg/jour, soit 1mg/jour pour un enfant de 20kg et 4mg/jour pour un adulte de 80kg.

Note : les positions diffamatoires contre le fluor ont conduit l’Union Français pour la Santé Bucco-Dentaire et le Ministère de la Santé a organiser un colloque pour rétablir les faits scientifiques liés à son utilisation.

LE TITANE : UN AMI PAS TOUJOURS NEUTRE

Composant principal des implants dentaires, le titane a largement prouvé sa bio-compatibilité grâce à sa capacité d’osteo-intégration. Cependant, des cas rarissimes d’allergies ou d’hypersensibilité au titane ont été rapportés; alors qu’on les pensait impossibles. Ce phénomène ne semble pas dépasser les 1% des cas mais commence à intéresser la recherche odontologique pour tenter d’expliquer certains échecs implantaires par défaut d’ostéo-intégration.

Mais que les choses soient claires : le titane RESTE extrêmement bien tolérés par la majorité des patients mais dans des cas rares, une allergie peut se développer, non pas en raison du titane lui-même mais par la réaction particulière de l’organisme qui le reçoit.
Dans les cas d’allergie avérée au titane, les implants en zircone doivent alors être envisagés.

NANOPARTICULES : LE POISON INVISIBLE

Les médias ont récemment attiré l’attention sur des nanoparticules de dioxyde de titane (E171) présentes dans l’alimentation ou dans certains médicaments et qui seraient susceptibles de provoquer des lésions pré-cancéreuses.

Par définition, les nanoparticules sont des composés dont la taille est comprise entre 1 et 100 nanomètres. Cette taille extrêmement petite leur permet de pénétrer à l’intérieur des cellules lorsqu’elles sont ingérées ou inhalées et pourraient être associées à plusieurs pathologies plus ou moins rares.

Dans nos cabinets dentaires, on retrouve des nanoparticules :

• dans les ciments de scellement (oxyphosphates de zinc, CVIMAR…)
• dans les silicates de calcium (Biodentine)
• dans les matériaux à empreinte (élastomères)
• dans les composites et les adhésifs, dispersés principalement lors des manoeuvres de polissage si celles-ci sont réalisées sans spray ni aspiration.

En 2018, une série de cas de pathologies pulmonaires graves (pneumoconioses) est apparue chez des professionnels de l’art dentaire nord-américains (dentistes et surtout prothésistes). Cela a permis une prise de conscience des professionnels sur la nécessité de se protéger en portant des masques de protection adaptés (FFP3), des lunettes de protection et en aérant fréquemment les locaux professionnels.

CONCLUSION

Le monde moderne et son lot de nouvelles technologie fait automatiquement émerger de nouvelles problématiques, méconnues jusque là, mais contre lesquelles il faut se protéger du mieux possible.

La méfiance croissante de l’opinion publique vis à vis des laboratoires pharmaceutiques et des politiques de santé véhicule, par l’intermédiaire d’internet et des réseaux sociaux, bon nombre de fausses informations sur les produits de santé. Cela amènent beaucoup de gens à croire que le simple de fait de supprimer une molécule, un traitement, un vaccin… de leur environnement pourrait suffire à les protéger. Or, cette suppression fait courir d’autres risques dont ils n’ont pas nécessairement conscience.

Quoi qu’il en soit, dans un contexte de pollution globale et d’angoisse environnementale, le chirurgien-dentiste doit se préoccuper de la biocompatibilité des produits dentaires pour pouvoir faire les bons choix et répondre aux questions, toujours plus pressantes, de ses patients.

A lire également :

• Les Nuisances Sonores au Cabinet Dentaire

La santé environnementale est devenue ces dernières années un sujet de préoccupation majeur. Tout le monde se méfie de tout et de tout le monde, des produits « chimiques », des vaccins, des médicaments, des médecins… Une vague de « bio » déferle sur la société avec son lot de « fake news » et leur pendant médical de cette tendance est une demande croissante pour une médecine « bio » avec son lot de « fake medecine ».

L’art dentaire utilise un très large panel de produits chimiques, tant en ce qui concerne les médications que les matériaux restaurateurs, et les praticiens doivent de plus en plus fréquemment faire face aux questions, aux réticences voire aux refus des patients.

« Tout est poison et rien n’est sans poison. La dose seule fait que quelque chose n’est pas un poison. »

Philippus Theophrastus Aureolus Bombastus von Hohenheim dit Paracelse

LA CONTROVERSE DE L’AMALGME

Tout à commencé dans les années 1970 lorsque, à différents endroits du globe, des scandales sanitaires industriels impliquant du mercure à haute dose ont eu lieu. La presse et l’opinion publique s’en sont tout naturellement émus et ont amplifié la psychose de l’empoisonnement au mercure. L’attention s’est alors porté sur toutes les substances qui pouvaient en contenir, au premier rang desquelles, l’amalgame dentaire.
Puis, à force de déformations et de légendes urbaines, sont apparues des rumeurs selon lesquelles les vapeurs de mercure dégagées par les amalgames dentaires provoqueraient de graves problèmes rénaux ou des maladies neuro-dégénératives (SEP, Alzeihmer Parkinson). Et ces rumeurs se sont répandu sans qu’aucune étude scientifique sérieuse n’ai jamais pu établir ces liens.

A lire : La Thèse du Dr Xavier Roche sur l’Amalgame Dentaire

L’amalgame dentaire est un alliage où du mercure liquide, est mélangé et absorbé par une poudre d’argent, d’étain, de cuivre et de zinc. Le tout se transforme et s’amalgame en un composé ne contenant plus de mercure libre et qui est foulé dans la cavité dentaire.
Les obturations à l’amalgame ne contiennent pas assez de mercure pour provoquer les problèmes de santé que l’on peut observer en cas d’exposition à des doses plus élevées. On estime en effet qu’il faudrait qu’un individu reçoive entre 265 et 310 obturations à l’amalgame pour que l’on puisse éventuellement observer les symptômes les plus légers d’exposition au mercure. Un individu porteur de 7 obturations dentaires à l’amalgame (ce qui représente la moyenne) n’absorbe environ qu’un microgramme de mercure par jour sachant que nous absorbons environ six microgrammes de mercure par jour contenus dans la nourriture que nous mangeons, l’eau que nous buvons ou l’air que nous respirons.

Les arguments des activistes anti-amalgames selon lesquels le mercure serait re-largué en bouche sont scientifiquement faux, de même que ceux évoquant une pollution environnementale – orchestrée dans l’ombre par le diabolique lobby des chirurgiens-dentistes – puisqu’il a été montré que l’utilisation de ce matériau par les dentistes ne participe que pour 0.25% du mercure qui ré-intègre l’environnement. Et il est bon de noter que tous les cabinets dentaires ont l’obligation légale d’être équipé d’un récupérateur d’amalgame afin qu’il ne soit pas re-largué dans l’environnement.
Et c’est d’ailleurs principalement pour cette raison environnementale qu’une convention internationale, entrée en vigueur en 2017, vise à la réduction du mercure au niveau mondial.
Depuis juillet 2018, le principe de précaution du droit européen interdit désormais l’utilisation de l’amalgame dentaire sur les patients de moins de 15 ans et sur les femmes enceinte ou allaitantes.

A lire: La page Wikipédia (en anglais) sur la controverse de l’amalgame est particulièrement riche et bien documentée

ET LES ALTERNATIVES ALORS?

L’amalgame dentaire est utilisé en dentisterie restauratrice dans le monde entier depuis plus de 200 ans. C’est un matériau facile à mettre en oeuvre, peu couteux et surtout extrêmement stable dans le temps. Si ce matériau constituait un si grand risque pour les patients, nous serions depuis longtemps confrontés à une pandémie mondiale et les cas d’intoxications seraient légions. Or, il n’en est rien…

Aujourd’hui, la demande esthétique des patients qui n’acceptent plus les vilains « plombages gris » nous ont fait abandonner progressivement ce matériau au profit des résines composites collées. Bien sûr les résultats sont beaucoup plus esthétiques mais si l’on regarde bien la composition chimique de ces matériaux et des celle des adhésifs qui servent à les coller : Horreur, malheur : on y trouve – entre autres – du méthacrylate d’hydroxyéthyle (HEMA), du diméthacrylate de triéthylène glycol (TEGDMA) et du diméthacrylate glycidique de bisphénol A, dont le rôle de perturbateur endocrinien fait lui aussi l’objet d’un vif débat.

Autre point important: le comportement à long terme des résines composites n’est pas du tout le même que celui des amalgames : les premières ayant, en moyenne, une durée de vie deux fois moins importante que les premiers. Une des raisons principales vient du fait que la mise en oeuvre des résines composites est nettement plus sensible et délicate. La moindre erreur dans le protocole opératoire est l’obturation ne sera pas totalement étanche. Ce manque d’étanchéité favorise le développement de caries secondaires et de sensibilités post-opératoires.

PAS DE PSYCHOSE MAIS DE LA PRUDENCE

Le principal et vrai danger de l’amalgame dentaire concerne les équipes dentaires qui le manipule au quotidien et le risque principal survient lors de la dépose d’anciennes restaurations à l’amalgame.

La vidéo ci-dessous présente d’autres astuces à connaitre pour diminuer les risques pour l’équipe soignante lors de la dépose des amalgames :

CONCLUSION

Grâce à Internet, les patients n’ont jamais été autant bombardé d’informations. Mais la prolifération actuelles de certaines thèses écolo-conspirationnistes ont distillé bon nombre de fausses informations et contre-vérités dont la simple présence sur le web suffit à leur donner du crédit auprès de personnes ne possédant pas nécessairement la culture scientifique nécessaire pour les vérifier.
C’est donc le rôle d’un professionnel de santé de fournir des informations fiables et scientifiquement prouvées au patient afin de redonner un cadre rationnel au débat.

La demande des patients pour des soins naturels et non iatrogènes est parfaitement légitime et chacun doit pouvoir rester libre de se soigner (ou pas) comme il l’entend.
Le praticien, homme de science et de confiance, doit être en mesure d’entendre les craintes, les angoisses et les arguments des patients – même les plus virulents – et les déconstruire calmement sur la base d’arguments scientifiques validés.
Mais il doit également accepter le fait que certains patients puissent être plus vulnérables, tant sur le plan biologique que psychologique, vis à vis de certains matériaux et qu’à ce titre, des précautions, aussi bien verbales que techniques, s’imposent.

A lire également :

• La Santé passe par le Cabinet Dentaire
• La Révolution Céramique
• L’Etat de Santé Général du Patient
• Les Patients Paranormaux
• Les Dentistes sont-ils (tous) des Menteurs?

Nous avons déjà beaucoup insisté sur les avantages énormes de la dentisterie adhésive. Mais son application clinique nécessite de maitriser un certain nombre de connaissances allant de l’histologie des tissus dentaires aux caractéristiques physico-chimiques des matériaux nécessaires au collage.

Mais aujourd’hui, l’offre est telle qu’une chatte n’y retrouverait pas ses petits… Alors faisons un tour d’horizon des grandes classes d’adhésifs agrémenté de quelques bons petits conseils d’utilisation.

LES ADHÉSIFS MR

Cette classe d’adhésifs se caractérise par une étape systématique de mordançage (M) à l’acide ortho-phosphorique 35%, suivi d’un rinçage (R) abondant, d’où leur nom : MR.
Le chiffre quant à lui caractérise le nombre d’étapes avant la photopolymérisation et l’application du composite.

L’avantage des systèmes MR est que le mordançage permet une bonne élimination de la boue dentinaire (smear layer), ce qui améliore nettement les valeurs d’adhésion.

Exemple d’adhésif MR3

Exemple d’adhésif MR2

LES SYSTÈMES AUTO-MORDANÇANTS (SAM)

Cette classe d’adhésifs se caractérise par les propriétés auto-mordançantes de l’adhésif. Le chiffre caractérise lui aussi le nombre d’étapes avant de photopolymériser et d’appliquer le composite.

L’avantage de ces systèmes est que la déminéralisation et l’infiltration de l’adhésif se font en même temps. Le front de déminéralisation dentinaire est moins profond et tout ce qui est déminéralisé est infiltré. Le risque de sensibilités post-opératoires est donc quasi-nul.

L’autre avantage est qu’aucun rinçage n’est nécessaire, ce qui est très intéressant dans les situations ou le rinçage peut provoquer un saignement de la gencive marginale. Cependant, les valeurs d’adhésion à l’émail sont moindres qu’avec les systèmes MR mais rien n’empêche de réaliser une étape supplémentaire de mordançage sélectif de l’émail à l’acide ortho-phosphorique.

Exemple d’adhésif SAM2

Exemple d’adhésif SAM1 (Tout en 1)

LES ADHÉSIFS UNIVERSELS

Une nouvelle classe d’adhésifs a fait son apparition dernièrement : les adhésifs universels. Ils s’apparentent à un adhésif SAM1 mais peuvent faire l’objet d’un mordançage (total ou sélectif) et ainsi être utilisés comme un MR2.

Exemple d’adhésif universel

CONSEILS COMPLÉMENTAIRES D’UTILISATION

• Toujours appliquer plusieurs couches d’adhésifs sur les tissus dentaires en frottant vigoureusement la dentine pendant au moins 30 secondes.
• Photopolymériser deux ou trois fois de suite.
• Les primers d’adhésion contiennent tous des solvants qui doivent être évaporés par séchage.
• Ne jamais utiliser un SAM avec une colle/composite auto-polymérisable ou dual.
• Au contact de la gencive, les SAM peuvent provoquer des lésions (réversibles).
• Les adhésifs doivent être conservés au frais et les flacons doivent toujours être secoués avant utilisation.
• L’utilisation de blisters monodoses permet de standardiser les procédures.
• Toujours prendre le temps de bien lire les notices et de respecter les modes d’emploi des produits.

A lire également : 
– La Révolution Céramique
– Comment Améliorer le Collage?
– Les Restaurations Adhésives en Céramiques
– Précieux Email
– Les Sensibilités Post-Opératoires

L’utilisation des résines composites en dentisterie restauratrice connait un essor important en raison de la demande esthétique des patients, de l’amélioration des matériaux et des connaissances sur l’adhésion aux tissus dentaires.
Mais il est aussi connu que la stabilité dans le temps des restaurations composites  ne peut être obtenue que si le praticien en respecte rigoureusement les protocoles de mise en oeuvre.

L’IMPORTANCE DE L’ETAT DE SURFACE

Au delà de l’interface adhésive, le succès d’une restauration composite passe par :

1. Un aspect visuel agréable : teinte, aspect visuel et texture de surface
2. Une surface de qualité pour limiter la rétention de la plaque dentaire

De nombreuses études ont montré que :

• La satisfaction du patient passe par un aspect naturel de la restauration
• Les irrégularités de surface favorisent l’accumulation de la plaque dentaire qui peut à sont tour provoquer des tâches, des colorations, des caries secondaires ou l’inflammation des tissus ginigvaux
• Les rugosités de surfaces accentuent l’usure et l’abrasion des composites placés sur les faces occlusales des dents.
• Le polissage des composites améliore leur résistance à la flexion et leur micro-dureté.

Les étapes de finition et de polissage des composites jouent donc un rôle essentiel pour la satisfaction du patient et pour la longévité de la restauration.

CONNAIS-TON COMPOSITE

Les composites ont évolué et leurs propriétés physico-chimiques (résistance à la compression et à l’abrasion) se sont grandement amélioré. Pour bien choisir ses instruments de finition et de polissage, il faut bien connaitre son composite.

1. Les composites micro-chargés : ils ont plus de résine et moins de charge.
2. Les composites nanohybride : ils ont moins de résine et plus de charge.

Cliquez ici pour aller plus loin : Les nouveaux composites : évaluation et intérêts cliniques pour les restaurations en technique directe.

LES ETAPES DE FINITION

L’obtention d’une rugosité minimale (0,2 microns ou moins) doit se faire de manière progressive, avec des instruments adaptés au composite utilisé :

1. LE CONTOURAGE
   Consiste à obtenir la forme géométrique primaire grâce à des fraises carbures de tungstène 12 lames, des fraises diamantées bague rouge et des disques à polir à gros grains.
2. LA FINITION
   C’est l’élimination des excès de composite, la sculpture de la face occlusale, des sillons et de l’anatomie secondaire. On utilise des fraises carbures de tungstène 30 lames, des fraises diamantées bague jaune et des disques à polir à grains moyens.
3. LE POLISSAGE
   Consiste en l’élimination des éraflures de surface. On utilise des polisseurs en caoutchouc puis des disques à polir à grains fins.
4. LA BRILLANCE
   C’est l’étape finale d’obtention de la rugosité la plus basse possible et qui donnera l’aspect brillant naturel à la restauration. On utilise des polisseurs en caoutchouc puis des disques à polir à grains extra-fins.

CONCLUSION

Les étapes de réalisation des restaurations directes en composite sont longues et fastidieuses mais absolument nécessaires pour assurer le succès clinique. Les dernières étapes de finition sont très souvent bâclées par manque de temps. Globalement, les techniques adhésives directes pourraient pourtant permettre de répondre à de très nombreuses situations cliniques, avec des résultats satisfaisants pour les patients, à condition que les honoraires pour ces procédures soient enfin portées à niveau adapté.

L’odontologie connait actuellement une véritable révolution grâce au développement des techniques adhésives, des biomatériaux et des notions de préservation tissulaire. L’adhésion aux tissus dentaires est le fruit de plus de soixante années de recherche et de développement dans les domaines de la chimie et de l’histologie dentaire.
Aujourd’hui, la dentisterie adhésive est incontournable et a permis de révéler des applications cliniques jusque là insoupçonnées qui visent toutes à une moindre mutilation des tissus dentaires, une meilleure durée de vie des dents et des restaurations et une esthétique décuplée.

Mais pour profiter au mieux de ces avantages, les protocoles de collage doivent être respecté à la lettre. Certains sont connus de tous, d’autres moins.

ISOLATION DU CHAMP OPÉRATOIRE

Pour bien coller, il faut coller au sec. Les adhésifs et les composites étant hydrophobes, aucune humidité n’est tolérée sur l’adhésif après son étalement sous peine de défauts majeurs d’étanchéité.

La pollution aquatique a plusieurs origines :

• l’humidité de la cavité buccale. Il est très important de mettre un champ opératoire en place.
• l’humidité contenu dans le jet d’air de la seringue multi-fonction. Il est très important de contrôler ce matériel.
• l’humidité résiduelle de la dentine ou de la digue lors des étapes de rinçage. Il est très important d’utiliser bon nombre de compresses hydrophiles.
• les adhésifs dits auto-mordançant contiennent de l’eau. Il est important de bien les sécher avant d’appliquer le composite.

MORDANÇANGE SÉLECTIF

L’émail et la dentine sont des tissus très différents en termes de minéralisation. L’attaque à l’acide ortho-phosphorique aura donc des effets différents sur l’un ou sur l’autre.

• L’émail, froid et dur, doit être mordancée 30 secondes.
• La dentine, tendre et vivante, ne doit pas être mordancée plus de 15 secondes. Sinon, le front de déminéralisation dentinaire sera trop profond et l’adhésif ne pénètrera pas complètement provoquant les sensibilités post-opératoires et les micro-infiltrations.

RETARDER LE VIEILLISSEMENT

Les restaurations collées vieillissent mal en milieu hydrique en raison de la dégradation progressive des fibres de collagènes de la couche hybride. Cette dégradation est liée à la présence d’enzymes endogènes, appelées métallo-protéinases (MMP), mais qui peuvent être elles mêmes inhibées par la chlorhexidine ou le glutaraldéhyde.

Après mordançage, rinçage et séchage, il est recommandé d’appliquer une solution de chlorhexidine à 2% ou du Gluma® sur la dentine et, sans rinçage supplémentaire, d’appliquer l’adhésif.

APPLICATION DE L’ADHÉSIF

Lorsqu’on dépose une goutte de liquide sur l’émail déminéralisé, il va la « boire » sans qu’il n’y ait besoin de faire quoi que se soit. Sur la dentine déminéralisée en revanche, la goutte de liquide ne pénètre pas en raison de la présence de fibres de collagène à l’intérieur des tubuli dentinaires.

Il est donc indispensable de frotter vigoureusement l’adhésif sur la dentine, pendant 20 à 30 secondes, au moyen d’une microbrush monté sur un manche rigide pour obtenir un bon étalement et une bonne pénétration dans le front de déminéralisation. Cette manipulation semble être le facteur le plus important d’amélioration des performances adhésives des restaurations collées. Pourquoi s’en priver!

Il est également recommandé d’appliquer plusieurs couches d’adhésif de cette même manière.

PHOTOPOLYMÉRISATION

La durée de photopolymérisation semble avoir un impact sur la stabilité de l’interface adhésive. Il est donc conseillé d’être équipé d’une lampe à photopolymériser performante et de doubler le temps de photopolymérisation par rapport à ce que préconise le fabricant.

CONCLUSION

Grâce à ces 5 notions et manipulations cliniques, le taux de succès des restaurations cliniques augmente si l’on s’intéresse à la stabilité physique de l’interface biochimique entre les tissus dentaires et nos restaurations.

A plus large échelle, c’est aussi un meilleur taux de préservation des organes dentaires dans le temps. Séduisant…non?

A lire également :
– Les Sensibilités Post-Opératoires
– La Révolution Céramique
– Un Onlay vaut mieux qu’une Couronne
– Qu’est qu’une Endo-Couronne?

L’organisme de formation en ligne Learnylib propose des formations en ligne sur les procédures de collage (formations sont prises en charge DPC et FIF-PL).

Dans les deux précédents articles, nous avons vu les avantages que l’on pouvait tirer de la révolution céramique et nous avons détaillé les propriétés de la zircone. Mais peut-on vraiment tout faire avec ce matériau?

Par rapport aux autre céramiques dentaires, la zircone Y-TZP présente des avantages :

• Très bonne résistance en flexion
• Très bonne ténacité : résistance à la propagation des fissures liée à  sa propriété de renforcement de phase, en particulier sous l’effet des contraintes occlusales.

Malgré cela, l’utilisation de ce matériau peut faire craindre :

• Des fractures de cosmétique (chipping)
• Des fractures de l’armature zircone
• Un faible recul sur le comportement de la zircone Y-TZP en milieu aqueux

La réalisation d’armatures en zircone de grande étendue nécessite de grandes précautions lors de sa mise en œuvre, au cabinet dentaire comme au laboratoire :

• qualité des préparations dentaires et de l’empreinte
• conception rigoureuse de l’armature en zircone par CAD/CAM : il s’agit là de concilier 3 impératifs :

1. être homothétique à la future prothèse afin d’assurer le meilleur soutien possible à la céramique cosmétique,
2. ménager des épaisseurs régulières et suffisantes à la résistance du cosmétique
3. respecter les épaisseurs au niveau des connexions : ces épaisseurs doivent augmenter avec l’étendue du bridge.

• Manipulation précautionneuse de l’armature au laboratoire après usinage.
• Le polissage de l’armature est possible pour supprimer les défauts de surface mais doit être contrôlé.
• Ne pas sabler l’armature dans l’espoir d’améliorer la liaison du cosmétique ; permettre un refroidissement lent du cosmétique après cuisson.
• S’assurer de la passivité de l’armature, en particulier si la prothèse est implanto-portée,
• Lors du vissage d’une prothèse implanto-portée : le couple de serrage recommandé pour le type de connectique implantaire utilisée doit être respecté. L’effet du serrage sur la zircone au niveau du col implantaire est relativement peu étudié mais il faut veiller à respecter des épaisseurs suffisante de matériau dans cette zone de fragilité.

• Contrôle de l’occlusion : lors de la mise en place et suivi dans le temps.

L’avancée de la technologie CAD/CAM et de l’utilisation des nouvelles céramiques est implacable malgré le manque de recul clinique. Le strict respect des procédures cliniques et de la laboratoire permet de minimiser les risques.

Il semble donc indispensable :

• De travailler et dialoguer avec un laboratoire de qualité et qui maitrise la conception et la fabrication des armatures zircone
• De suivre les évolutions et les recommandations d’utilisation des procédés
• D’éviter les situations cliniques à risques occlusal (bruxisme, absence de guide antérieur, supraclusions…) en préférant la sécurité du procédé céramo-métallique.

La zircone est le nom donné à l’oxyde de zirconium (ZrO2). Dans la classification des céramiques, c’est une céramique poly-cristalline c’est à dire qu’elle ne contient pas de phase vitreuse. Elle constituée uniquement de cristaux hautement condensés par frittage. Le frittage est un traitement thermique qui élimine les porosités et condense fortement les particules. Résultat : si le matériau est très dense, il sera très résistant mécaniquement.

La zircone pure (Zircone HIP) est tellement frittée et tellement dense qu’elle est très difficile voire impossible à usiner pour l’art dentaire. Elle reste utilisée en médecine pour les prothèses de hanches car celles-ci doivent être particulièrement résistantes.

L’utilisation de la zircone dans l’art dentaire a été rendue possible grâce à une modification de sa structure moléculaire au moyen d’Ytrium. L’Yttrium stabilise les cristaux sous forme tétragonale. On parle de zircone Y-TZP (Y pour yttrium, T pour tétragonal, Z pour zircone et P pour poly-cristalline).
La zircone Y-TZP est un matériau pré-fritté, c’est à dire plus tendre et plus facile à usiner. Une fois usinée, la pièce est à nouveau frittée pour lui donner sa résistance définitive, ce qui s’accompagne d’une rétraction dimensionnelle du matériau de 20 à 30%.

Il est donc impossible de réaliser des prothèses dentaires en céramiques poly-cristallines sans procédés CFAO. La CFAO (Conception Fabrication Assistée par Ordinateur) aussi appelée CAD/CAM est un procédé numérique redoutable de précision pour la conception et la fabrication assistées par ordinateur. Voilà comment ça marche :

• Création d’un modèle de travail numérique : soit une empreinte optique soit on scanner numériquement le modèle en plâtre
• L’opérateur conçoit la pièce prothétique sur son écran d’ordinateur en indiquant au programme les dimensions souhaitées, la forme, la position de la limite, la taille des connexions pour un bridge etc.
• L’ordinateur va ensuite commander une machine outil qui va fraiser un bloc de zircone Y-TZP en anticipant parfaitement la rétraction de 20-30% qui aura lieu lors du second frittage.

A la sortie de l’usinage, la pièce est surdimensionnée mais après frittage, elle s’adapte parfaitement sur le modèle.

Voici une vidéo qui détaille ces différentes étapes de la chaine CFAO

PROPRIETES DE LA ZIRCONE

• Résistance mécanique : on peut usiner des infrastructures pour prothèses unitaires antérieures ou postérieures, pour des bridges, des dents pleines…
• Biocompatibilité : l’adhésion des bactéries à la zircone est inférieure à celle du titane.
• Radio-opacité : équivalente au métal.
• Bon isolant thermique : ce qui est un avantage très intéressant pour les prothèses sur dents vivantes.
• Opacité : l’absence de phase vitreuse bloque complètement le passage de la lumière ce qui permet de masquer un support coloré (un inlay-core par exemple).
• Collage inefficace : l’absence de phase vitreuse contre-indique le collage et  impose l’assemblage par scellement.

Eléments pleins et maquillés en zircone (full zircone)

Quelles sont vos principales réticences à l’utilisation de la zircone en pratique quotidienne? 

Aujourd’hui, le développement des nouvelles céramiques les rendent incontournables au cabinet dentaire et au laboratoire de prothèse. Voici 5 raisons pour s’orienter vers le tout céramique :

1. Le rejet du métal par les patients : 
   Qui n’a jamais eu un patient qui se plaint d’une prothèse céramo-métallique et du fameux « trait noir » au niveau de sa gencive? Outre l’aspect inesthétique du métal, la demande des patients pour des restaurations sans métal, lorsqu’elles ne sont pas contre-indiquées, est légitime.
2. Le meilleur comportement de la céramique dans le milieu buccal : 
   Le milieu buccal est un milieu aqueux et le premier inconvénient du métal est la corrosion.
3. La biocompatibilité de la céramique : 
   Le milieu buccal est un milieu septique et les bactéries se développent plus difficilement sur la céramique que sur n’importe quel autre biomatériau utilisé dans l’art dentaire.
4. L’esthétique : 
   La demande esthétique des patients n’est plus la même qu’il y a 50 ans. Les restaurations céramo-céramiques surpassent largement les restaurations céramo-métalliques dans ce domaine car le trajet de la lumière n’est pas bloqué par le métal.
5. Le remboursement : 
   Depuis 2010, le SPR 50 est accordé aux prothèses céramo-céramiques.

Le problème de la révolution céramique est qu’il est difficile de s’y retrouver. La confusion règne entre la zircone, la céramique pressée, la céramique feldspathique, l’alumine, l’In-Céram… Certains prétendent faire des bridges, d’autres disent que c’est trop dangereux, certains ont des fractures de matériau, d’autres pas…Tout ça peut sembler très complexe alors qu’en fait, c’est simple.

GÉNÉRALITÉS

Par définition, une céramique est une inclusion de cristaux au sein d’un verre (matrice vitreuse).

Le verre est translucide mais fragile. Plus les cristaux sont gros et nombreux, plus ils confèrent à la céramique des propriétés mécaniques intéressantes… au détriment des propriétés optiques.

LES CERAMIQUES FELDSPATHIQUES

C’est la céramique classique (poudre + liquide) qu’utilisent les prothésistes pour réaliser les revêtements cosmétiques des prothèses car leurs propriétés optiques sont remarquables. En effet, la phase vitreuse y est prépondérante. Belles mais fragiles.

LES VITRO-CERAMIQUES

La phase vitreuse est infiltrée de cristaux pour leur conférer une meilleure résistance mécanique. Ces matériaux peuvent aujourd’hui servir à la fabrication de tous les types de restaurations (inlays/onlays, couronnes, facettes ou armatures céramiques). L’indication dépend du type de cristaux qui y sont infiltrés. Elles sont généralement usinées CAD/CAM à partir d’un bloc ou bien pressées en cylindre de manière similaire à la technique de la cire perdue pour les armatures en métal.

• Céramique renforcée aux cristaux de leucite : Empress
• Céramique renforcée aux cristaux de disilicate de lithium : IPS eMax

LES CERAMIQUES INFILTREES

C’est le cas particulier du procédé  InCeram : le verre en fusion est infiltrée dans une barbotine de cristaux d’alumine, de spinelle ou de zircone. Résultat : on a plus de cristaux que de verre ce qui leur confère une résistance accrue mais elle sont plus opaque et plus difficile à coller.

• Verre infiltré dans des cristaux d’alumine pure : InCeram Alumina
• Verre infiltré dans des cristaux d’alumine et de magnésium : InCeram Spinell
• Verre infiltré dans des cristaux d’alumine et de zircone : InCeram Zirconia

LES CERAMIQUES POLY-CRISTALLINES

Elles ne possèdent pas de phase vitreuse. Il n’y a que des cristaux d’oxyde d’alumine ou d’oxyde de zircone condensés par frittage. Elles sont extrêmement résistantes mais complètement opaques. Elles doivent donc être maquillées d’une céramique cosmétique pour simuler une teinte naturelle. Leur mise en oeuvre au laboratoire ne peut se faire que par usinage CAD/CAM.

• Alumine : Procera Alumina
• Zircone : Procera Zirconia, Lava…