Dans la première partie de cet article, nous avons décrit une méthode pour maintenir une architecture gingivale en regard d’un pontic ovoïde de bridge.
Dans cette deuxième partie, nous allons nous appuyer sur un cas clinique où les dents ont été extraites depuis de nombreuses années et voir comment re-créer une anatomie muqueuse favorable en regard des pontics.
SITUATION CLINIQUE
Il s’agit d’une patiente de 66 ans, sans problème de santé notable, et qui consulte pour envisager des solutions de restaurations esthétiques de son sourire.
- la ligne du sourire est relativement haute,
- les dents 11 et 21 sont absentes,
- les collets de 11 et 21 sont en position très cervicale par rapport à ceux des incisives latérales et des canines,
- la morphologie des pontics ne permet pas la dominance des incisives centrales dans le sourire de la patiente.
TEMPORISATION ET AMENAGEMENT PARODONTAL
Le plan de traitement retenu pour cette patiente est celui d’une restauration complète de l’arcade maxillaire. La temporisation va permettre de préparer la zone édentée à la réception des futurs pontics de bridge dont la morphologie doit participer à l’amélioration de l’esthétique du sourire.
La mise en place des prothèses transitoires permet d’effectuer une compression progressive de la crête par ajouts successifs de résine sous les pontics. La crête muqueuse est ainsi « scupltée » et permet de déplacer apicalement le niveau des collets des futurs pontics 11-21.
FINALISATION
Cher Antoine,
Pour ce cas, vu les défauts évidents des anciennes prothèses, tant sur le plan des morphologies que de l’occlusion, je n’ai pas opté pour la technique de l’isomoulage pour la prothèse transitoire. Je suis parti de moulages de la situation initiale, montés en articulateur en relation centrée. Sur ce montage, j’ai anticipé les corrections morphologiques à apporter et j’ai donné des instructions très précises au prothésiste (longueur des dents, alignements des collets, morphologies…) pour la fabrication des provisoires (3 bridges fractionnés) que j’ai rebasés et adaptés en bouche, directement après la dépose des anciennes prothèses.
La solution que tu évoques aurait pu fonctionner mais se pose le problème du coût de deux jeux de provisoires… Pour pouvoir réaliser l’économie d’un deuxième jeu de provisoire, il faut passer plus de temps à l’analyse clinique, radiologique (choix des piliers) et photographique (modifications morphologiques) et au dialogue avec le laboratoire.
Démarche que l’on peut résumer par : « Start with the end in mind! »
La maturation gingivale au niveau des pontics a duré 6-8 semaines pour ce cas (car il y avait aussi pas mal de travail à l’arcade mandibulaire) mais dans l’absolu, un minimum de 2 semaines est envisageable.
J’espère bien répondre à tes questions.
Merci de ta participation.
Amitiés.
Merci pour ces 2 premiers post très bien illustrés
Bonjour Dentalist !
Concrètement, pour ce cas, tu as demandé à ton labo d’impacter la crête en 11-21 de quelque chose comme quoi, 3mm ? Et ensuite il a fallu que tu déposes pour regalber les apex des inters ? Plusieurs fois ? Perso, c’est le genre de truc dans lequel, en m’embarquant, je ne sais jamais exactement quand j’arriverai au le résultat qui me plait (dois-je rajouter encore une deuxième ou troisième séance pour démonter, nettoyer, regalber, resceller, « ah mais mon bridge il tient moins bien depuis que vous l’avez re-re-recollé » – « z’en faites pas, cher ami, ça fait ça quand c’est neuf »). ce genre de chose ne se fait pas en un quart d’heure et dans un agenda fourni ça peut gêner.
Ta gingivectomie, comme ça, à la fraise diamantée ? Pas embêté par un saignement un peu persistant qui t’empêcherait d’apprécier le résultat ?
Et, dernière question, fut-ce un cas idéal pour sortir ton arc de Kois ? (me semble que tu as redressé l’axe des incisives centrales et le plan d’occlusion en général sur tes prothèses transitoires puis définitives.)
J’en profite pour te remercier, ici, du temps que tu as pris pour me répondre, là-bas, quant aux articulateurs.
Bien à toi.
Cher MasterCone,
Pour ce cas, je ne pouvais pas faire pénétrer le pontic sur 3mm dans la muqueuse (trop fine). J’ai donné des instructions (et les photos initiales) au prothésiste en terme de positionnement des collets des 6 antérieures. Le bridge provisoire a été préparé à l’avance (avant la dépose des anciennes prothèses) donc, après la dépose, j’ai sculpté la crête en veillant à positionner le futur collets des centrales où je le souhaitais. Il faut bien veiller à ce que le bridge puisse bien « descendre » à fond sur les piliers et ne « rebondisse » pas sur la crête muqueuse. Ensuite, c’est juste une histoire d’ajustage avec des fraises et de la résine. De mémoire, j’ai rajouté un peu de résine une seule fois sous les pontics à l’occasion d’une séance où le provisoire devait être retiré… Généralement ce genre de cas demande des séances un peu plus longues mais si ton provisoire est bien conçu (avec les renforts qui vont bien) et bien ajusté : il doit tenir!
Pour le contenir le saignement : anesthésie avec vaso, compresses imbibées d’H2O2 et ça se passe bien.
Ta dernière question prouve que tu as parfaitement compris la démarche et l’intérêt du Kois Dento-facial Analyser. Ce cas nécessitait en effet de l’utiliser pour corriger l’orientation du plan d’occlusion. Un montage arbitraire (table de montage) n’aurait pas permis de le faire car le modèle supérieur aurait été positionné de manière à ce que les deux centrales soient à l’horizontale sur la table de montage.
C’est toujours un plaisir de te lire et de te répondre.
Merci de l’intérêt que tu portes au site et à ses cas cliniques.
Bien à toi.