Le transfert des paramètres esthétiques du visage lors d’une restauration prothétique du secteur antérieur maxillaire est une étape importante pour une bonne intégration esthétique.
La plus grande difficulté pour le prothésiste de laboratoire est de positionner le modèle de travail maxillaire sur l’articulateur et de faire en sorte que la restauration corresponde aux deux lignes esthétiques prioritaires du plan frontal :
- la verticale : le milieu inter-incisif doit être rigoureusement parallèle à l’axe vertical passant par le milieu du visage.
- l’horizontale : les bords libres des incisives centrales doivent être parallèles à l’horizon.
Pour cela il existe plusieurs possibilités :
L’ARC FACIAL DE TRANSFERT
Traditionnellement, cette manœuvre permet d’orienter, grâce à des repères crâniens, le modèle maxillaire dans le sens sagittal. Mais dans le plan frontal, il y a deux sources d’erreur d’orientation possibles : un nombre non négligeable de patients n’ont pas les deux conduits auditifs au même niveau et un nombre encore moins négligeable de patients n’ont pas les deux yeux au même niveau.
LE DITRAMAX
Ce système ingénieux, mis au point par le Dr Patrice Margossian, permet d’enregistrer et de transférer l’inclinaison du modèle maxillaire à la fois dans le plan sagittal (Plan de Camper) et dans le plan frontal (ligne bi-pupillaire et milieu du visage). Le système est détaillé sur le site : www.ditramax.com
Très efficace mais coûteux… De plus, l’utilisation du plan de Camper est aujourd’hui remise en question. Sans réel intérêt sur la fonction occlusale, ce plan de référence induit une forte inclinaison antéro-postérieure du modèle maxillaire et fausse l’appréciation du technicien de laboratoire du rendu visuel de la restauration.
LES STICK-BITES
Simple et économique, cette manoeuvre permet de fournir de précieuses informations cliniques au laboratoire. Pour cela, il suffit de sécher les dents du bloc incisivo-canin mandibulaire du patient, et d’y placer un silicone d’enregistrement de l’occlusion à prise rapide. Ne demandez surtout pas au patient de de serrer les dents. Avant que ce silicone ne termine sa prise, positionner une micro-brush à l’horizontale en l’enfouissant dans le matériau. Il est également possible de positionner dans un second temps, une autre micro-brush perpendiculairement à la première afin de matérialiser l’axe vertical passant par le milieu du visage.
Lorsque le laboratoire dispose de ces deux repères frontaux, le travail prothétique a de plus grandes chances de s’intégrer harmonieusement dans le visage du patient.
Il est prudent, pour ce type de cas prothétiques antérieurs, de prévoir une séance d’essayage pour valider avec le patient (et éventuellement un membre de son entourage). Lors de cette séance, après s’être assuré que les restaurations sont bien en place sur les préparations, le patient est invité à se tenir debout et les lignes esthétiques du plan frontal sont évaluées. Si des corrections sont à apporter,des corrections sont notées au feutre résistants à l’eau et des photographies du visage du patient permettent aisément de les mettre en évidence. Pour assurer la verticalité et l’horizontalité de ce cadrage, il est bon d’afficher dans les repères orthonormés dans le viseur de l’appareil photo.
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Bonjour The dentalist.
Je lis avec beaucoup d’intérêts tes nombreux posts, ton blog est la preuve qu’internet peut-être un lieu de partage des connaissances, donc avant tout un grand merci !
Je voudrais te poser une question au sujet des lignes horizontales de référence pour une reconstitution antérieures. La référence esthétique est la ligne bipupillaire (les conduits auriculaires sont utilisés pour le transfert sur articulateur, pas commé référence de reconstituion).
Que faire lorsque la ligne bipupillaire est inclinée ? Est ce que dans ce cas il faut se référer à la ligne bicommissurale ou à l’horizontale ?
Merci pour ta réponse.
P.S : j’en profite pour laisser les références d’un blog qui décrit les stick bites avec des astuces supplémentaires
http://www.speareducation.com/spear-review/2013/03/the-value-of-stick-bites/#.UyqU2YXFllu
Salut Camarade! Et merci pour ton commentaire.
Tes questions sont excellentes car elles sont au centre du débat. La ligne bipupillaire peut facilement nous trahir car beaucoup de patients n’ont pas les yeux au même niveau. Si tu fais des photos de face du visage de tes patients, tu t’en rendras très vite compte. Je me suis fait piéger plusieurs fois en prothèse complète lorsque je réglais la partie antérieure des maquettes d’occlusion maxillaires parallèlement à la ligne bipupillaire, en maintenant le patient allongé. Une fois sur deux, le montage était de travers lors de l’essayage esthétique!
Idéalement, il vaut mieux redresser le patient, se mettre face à lui, prendre un peu de recul et se baser sur l’horizon et/ou sur la perpendiculaire au milieu du visage.
Cela dit, et ta question est très pertinente, il y a des cas où la ligne bicommissurale est fortement inclinée, ou des cas où la dynamique des lèvres est très asymétrique. Là, c’est à discuter avec le patient pour savoir s’il souhaite un sourire tel qu’il avait par le passé ou bien s’il souhaite un sourire qu’il n’a jamais eu. D’anciennes photos sont très utiles à la discussion. Puis des essayages esthétiques vont permettre de déterminer quelle est la meilleure option entre une orientation strictement horizontale ou bien une légère inclinaison qui va épouser le cadre labial. De mon expérience, le résultat est plus souvent apprécié lorsque les dents antérieures sont à l’horizontale.
L’idéal est donc de posséder un système de transfert sur l’articulateur qui se base sur ces lignes de références. Je publierais prochainement à propos d’un équipement dont je viens de faire l’acquisition… Restez connectés!!
Enfin, je te remercie pour le lien qui tu nous a transmis et je t’avoue que c’est sur blog que j’ai puisé l’idée des stick-bites.
Bonjour et bravo pour tous les articles!
Concernant les stick bites: vous dites (et le blog Spear le dit aussi) de ne pas faire mordre le patient;
pourtant sur les photos on voit le patient en occlusion!
Et si on ne le fait pas mordre, est ce que l’on positionne simplement le silicone sur les bords libres des incisives inf?
Et pourquoi « NE SURTOUT PAS faire mordre »?
par avance merci de ta (vos) réponse(s)
Bonjour Sophie et merci pour ce commentaire et les très bonnes questions que tu poses.
Le principes des stick-bites et de matérialiser, pour le prothésiste, le niveau souhaité des bords libres des incisives centrales supérieures et l’axe horizontal de référence. Ils servent également à vérifier la bonne orientation du modèle maxillaire lors du montage en articulateur.
Voici deux articles de Lee Ann Brady qui précisent la procédure : article 1 et article 2
Pour elle, le silicone se place sur les dents maxillaire et le patient est invité à serrer les dents alors que pour Spear, le patient ne doit pas serrer car le stick-bite se positionne sur les dents antérieures mandibulaires.
Au final, je ne pense pas que cela ait une importance capitale. Si tu en as compris le principe, peu importe la méthode.
Je ne fait plus énormément appel à ces stick-bites aujourd’hui (même si ils sont très utiles et très pratiques) car j’utilise un système d’arc facial qui repose sur ce même principe : tu peux voir une vidéo en cliquant ici.
Merci encore pour ton intervention. J’espère que ces réponses te seront utiles.
A bientôt.
Bonjour Dentalist !
Je te cite : « L’idéal est donc de posséder un système de transfert sur l’articulateur qui se base sur ces lignes de références. Je publierais prochainement à propos d’un équipement dont je viens de faire l’acquisition… Restez connectés!! »
Raconte ! Le Ditramax me tente mais comme tu dis, c’est quand même pas donné. Et les stick bites me laissent songeur quant à leur véritable précision, je t’avoue.
Merci pour ce blog !
Salut MasterCone,
Heureux de te revoir sur le site et merci de ton soutien.
Tu es curieux et affuté, alors voici une vidéo qui, je l’espère, éclairera ta lanterne : https://youtu.be/L90UIMeNmEA
C’est le matériel que j’utilise quotidiennement (qui n’est pas donné non plus) mais dont je ne pourrais plus me passer désormais…
N’hésite pas si tu as des questions…
Bien à toi.
The Dentalist.
Ho ! Ha ! Et comment que j’en ai, des questions !
Bonjour Dentalist.
Alors voilà un jouet qui me soulève tout un tas d’espoirs mais aussi d’interrogations. Si j’ai bien compris toutes ces vidéos de praticiens américains qui font démonstration de la bête, nous sommes en présence d’un produit ultra complet qui fait articulateur, analyseur dento-facial et guide de montage pour le labo. Flûte, il répondait aussi au téléphone que je l’embauchais !
Mais ce système séduisant appelle quelques questions que je suis heureux de pouvoir te poser, en tant qu’utilisateur de ce système :
– Arrête moi si je fais du raccourci simpliste (et une lapalissade par la même occasion) mais un articulateur est sensé reproduire aussi fidèlement que faire se peut la cinématique mandibulaire en enregistrant la position des arcades par rapport aux condyles. Or, ce nouveau système n’enregistre pa
(mon navigateur me coupe, je poursuis)
donc, qui n’enregistre pas la position desdits condyles. J’ai cru comprendre que ça se basait sur une approche statitistique de mesure entre le point inter-incisif et les condyles. N’est-ce pas une grosse approximation de départ pour s’engager sur une réhabilitation qui ne saurait être qu’esthétique mais aussi surtout fonctionnelle ?
– L’enregistrement avec l’arc de Kois est fait comme ça, où il faut en un seul temps arriver à une prise de ton matériau d’enregistrement dans la bonne position de l’arc dans les deux sens de l’espace. Compliqué ? Ca se fait bien ? Les vidéos montrent des sujets avec des dentures que l’on qualifiera de « correctes ». Mais si jamais on a un(e) patient(e) avec des plans d’occlusion qui ressemblent à des routes corses, c’est galère ?
– Côté labo, il a fallu que tu les convainques d’en acquérir un eux-même ? Tu leur as fait un cadeau de Noël ? A t-il été facile de convaincre ton prothésiste de travailler avec ces tables de montage millimétrées ? En fait, il faut dès le départ en avoir 2 j’ai l’impression non ?
– Utilises-tu le système en entier, c’est à dire avec la reglette avec les ‘golden proportions’ (la vidéo de démo avec la mise en évidence des proportions est assez édifiante) et les plans de montage millimétrées et quels avantages font que tu ne peux plus bosser sans ?
Voilà voilà pour un premier jet mais j’avoue que mis à part ma réserve sur l’imprécision de la simulation des mouvements condyliens, le matériel semble très séduisant pour remettre l’esthétique au centre des plans de traitement.
Bien à toi zaussi.
Cher MasterCone,
Merci pour toutes ces (excellentes) questions. je vais tenter d’éclairer ta lanterne (qui m’a quand même tout l’air de bien fonctionner!) :
– Concernant le positionnement des condyles. Je t’interroge à mon tour (et n’y vois aucune malice) : quel système de transfert utilises-tu? Arc facial auriculaire? Si c’est le cas, alors tu fais aussi une approximation. Axiographe et repérage de l’axe charnière réel? Dans ce cas, c’est une logistique complexe à mettre en oeuvre et je dispose d’éléments de littérature qui montrent que le gain en terme de précision occlusale est tout à fait discutable…
Le système Panadent se base en effet sur la théorie (assez ancienne certes) du triangle de Bonwill ou de la sphère de Monson. Ces deux auteurs précurseurs avait observé que les condyles se trouvaient, en moyenne, à 100cm du point inter incisif. C’est une moyenne qui va très bien fonctionner dans plus de 9 cas sur 10.
Personnellement et après avoir cherché la Lumière tel un pèlerin de l’occluso, je pense que le Graal de la simulation prothétique parfaite sur l’articulateur n’existe pas ou du moins est hors de portée du praticien soucieux de proposer des traitements au plus grand nombre possible. L’école de Rudolf Slavicek à Vienne est ce que j’ai vu de plus abouti… mais malheureusement inapplicable dans mon cabinet et sur mes patients.
– L’enregistrement au moyen de l’arc de Kois demande de s’entrainer un minimum mais sera toujours plus simple que les arcs auriculaires. Beaucoup plus rapide aussi. L’important est de positionner l’ensemble, bien à l’horizontale et au milieu du visage du patient, sans se soucier des courbes occlusales du patient. On peut s’aider d’un repère visuel en arrière plan (stores vénitiens ou lignes horizontales tracées sur un mur du cabinet). La/les dent(s) la/les plus longue(s) touche(nt) le support et les autres marquent le matériau d’enregistrement.
– Lorsque j’ai investi dans cet équipement, j’ai d’emblée acheté deux articulateurs : un pour moi et un pour le labo. Vu que j’ai parlé de ce système autour de moi lors de formations, d’autres praticiens s’y sont mis et le labo leur « prêtais » mon articulateur. Depuis, le labo, qui a très vite compris l’intérêt énorme de ce système par rapport à d’autres types d’articulateurs ou au Ditramax, en a commandé un deuxième pour pouvoir gérer le flux entrant qui ne cesse de croitre!
Note qu’il y a toujours possibilité d’adapter un QuickMaster ou autre en positionnant la fameuse table de montage ajustable sur une galette de montage en faisant en sorte que le milieu inter incisif soit situé à 10cm des boules condyliennes et le tour est joué.
– Je n’utilise pas les règles de proportions. La table de montage ajustable accompagnée de directives très précises au labo (avec des photos cliniques) concernant les modifications que tu souhaites effectuer au niveau esthétique et/ou fonctionnel et ça roule!
Merci encore pour ces questions très pertinentes que tu poses. J’y réponds avec grand plaisir et je t’assure de ma parfaite considération.
Bonjour ,
Les systèmes CENTRIX V1 et V3 permettent un bon enregistrement occlusal qui reproduit fidèlement la DVO ,la RC, et les lignes guide du patient,sans cire d’occclusion.
Vous pouvez le voir sur ce site
https://www.gmgalloys.com/shop-1
Cordialement
Gérard Gonzalez