Les dents fêlées ou fracturées constituent un problème assez fréquent en omnipratique. Les symptômes sont souvent confus, le diagnostic est parfois flou et les options de traitement sont toujours difficiles à établir : la dent est-elle fêlée ou fracturée? Jusqu’où s’étend la fêlure? Peut-on restaurer la dent? Faut-il extraire?

Toujours est-il que beaucoup de dents fêlées peuvent être sauvées à condition de savoir :

1. Identifier et classer les fêlures
2. Reconnaitre les signes et les symptômes
3. Détecter les fêlures le plus tôt possible

Car les fêlures constituent des portes d’entrée pour les bactéries et peuvent conduire à des pathologies pulpaires puis péri-apicales. Mais la seule présence d’une fêlure ne renseigne en rien sur la santé pulpaire et/ou la santé des tissus péri-apicaux.

SIGNES ET SYMPTOMES

Ils sont très variables et peuvent être regroupés sous le terme de Syndrome de la Dent Fêlée (SDF) qui se caractérise successivement par :

1. une douleur aiguë à la mastication (soit lors du serrage, soit lors du desserrage des dents) d’aliments durs ou contenant des grains,
2. une douleur intense et furtive au froid,
3. une douleur spontanée, légère ou intense de pulpite irréversible,
4. une nécrose pulpaire,
5. une pathologie peri-apicale,
6. un abcès péri-apical, associé ou non à une fistule.

La recherche de fêlures et de fractures doit combiner différents tests parmi lesquels :

• Anamnèse dentaire pour définir avec précisément la symptomatologie et l’historique des soins.
• Examen visuel, de préférence avec des aides optiques.
• Palpation apicale à la recherche d’une lésion péri-apicale.
• Tests de vitalité pulpaire à la recherche d’une inflammation pulpaire ou d’une nécrose
• Sondage parodontal à la recherche d’une poche très localisée révélatrice
• Test de morsure dent par dent, selon différentes angulations
• Examen radiologique
• Retrait des anciennes restaurations à la recherche de fêlures du fond de la cavité
• Test de la spatule pour mettre en mouvement les fragments dentaires concernés
• Transillumination
• Exploration chirurgicale

CLASSIFICATION DES FÊLURES

Pour bien diagnostiquer et définir les possibilités de traitement, il faut connaitre les 3 caractéristiques de la fêlure :

• Situation
• Direction
• Etendue

1- LES MICRO-FISSURES AMELAIRES

On les rencontre très fréquemment sur les dents adultes. Ces micro-fissures se limitent, par définition, à l’émail  car la structure de la jonction amélo-dentinaire empêche qu’elles ne se propagent à la dentine.

Sauf si une exigence esthétique est exprimée par le patient, la meilleure stratégie est l’abstention thérapeutique.

Astuce clinique : la transillumination grâce à une lampe à photopolymériser permet de faire la différence entre une fêlure et une micro-fissure amélaire. Si la dent est fêlée, la lumière sera bloquée et seule une partie de la dent sera illuminée. Si elle est micro-fissurée, la lumière continue de se propager et illumine toute la dent.

2- LA FRACTURE CUSPIDIENNE

Il s’agit d’une fracture, complète ou incomplète, partant de la couronne clinique et s’étendant jusqu’à un niveau sous-gingival et généralement orientée à la fois en direction mésio-distale et linguo-vestibulo-linguale.

En fonction de la quantité de structure dentaire résiduelle, le traitement va s’orienter vers la reconstitution coronaire directe ou indirecte (inlay-onlay). Les restaurations adhésives, lorsqu’elles sont correctement mises en oeuvre, permettent de renforcer la structure dentaire résiduelle.

Le traitement endodontique n’est indiqué que si la fracture a atteint la chambre pulpaire ou provoqué une pulpite irréversible.

3- LA FÊLURE

Il s’agit d’une fracture incomplète, partant de la couronne clinique de la dent et s’étendant jusqu’à un niveau sous gingival et généralement orientée dans le sens mésio-distal. La fêlure peut s’étendre jusqu’aux crêtes marginales et concerner les faces proximales de la dent.
Les fêlures axiales sont plus centrées et plus apicales que les fractures cuspidiennes et provoquent donc plus fréquemment des complications pulpaires ou péri-apicales.

Le test de la spatule permet de faire la différence entre une dent fêlée et une dent fendue. Par effet de coin, une spatule de bouche tente de mobiliser les fragments de part et d’autre de la fêlure. Si aucun mouvement n’est détectable, la dent est fêlée.

On découvre très souvent des fêlures lors de la dépose d’anciennes restaurations, en particulier en amalgame.

Le traitement et le pronostic d’une dent fêlée vont dépendre de sa localisation et de son étendue, ce qui peut être difficile à déterminer.

Le patient doit être clairement informé :

• que le pronostic d’une dent fêlée est toujours incertain car les fêlures ont tendance à s’étendre avec le temps et à évoluer vers la fracture complète.
• que la mise en place d’une reconstitution coronaire (partielle ou périphérique), même si elle est bénéfique dans la plupart des cas, ne garantit pas le succès.

Là encore, le traitement endodontique n’est indiqué que pour des raisons objectives de pathologie pulpaire ou péri-apicale.

4- LES FÊLURES RADICULAIRES VERTICALES

Les fractures radiculaires verticales sont généralement le résultat final de l’évolution d’une fêlure radiculaire. Elles peuvent s’étendre sur toute la longueur de la racine ou bien résulter d’une fêlure à n’importe quel niveau de la racine.

Il intéressant de noter que toutes les fêlures radiculaires verticales sont virtuellement toutes corrélées à un historique de traitement radiculaire. La prévention de cette pathologie passe donc par :

1. des mises en formes canalaires les plus préservatrices possibles pour les parois dentinaires radiculaires
2. la mise en place raisonnée de tenons radiculaires les moins iatrogènes possibles
3. une bonne maitrise de l’occlusion

Les fractures radiculaires verticales passent généralement inaperçues avant qu’une pathologie parodontale et/ou péri-apicale ne survienne(nt). Le seul traitement valable est l’extraction de la dent ou de la racine fracturée (si la dent est multi-radiculée et qu’une procédure d’amputation radiculaire est possible).

CONCLUSION

Méconnaitre les différents types et les différentes caractéristiques des fêlures dentaires peut conduire à des erreurs diagnostiques et à de mauvaises décisions thérapeutiques. Les fissures amélaires se limitent à l’émail alors que les fractures cuspidiennes et les fêlures concernent l’émail, la dentine et éventuellement la pulpe. Les fêlures et fractures radiculaires s’initient et se propagent au sein de la racine de la dent. Les fêlures et les fractures dentaires ne se consolident jamais spontanément.