Mme Y, 55 ans est adressée par son chirurgien-dentiste pour une amélioration de l’esthétique de son sourire.
DIAGNOSTIC
Etat de santé général :
La patiente est en plutôt bonne santé générale. Elle ne présente aucune allergie connue. Elle sous traitement antidépresseur.
Au niveau parodontal :
La patiente ne rapporte pas de saignements gingivaux. L’aspect du parodonte est normal et le niveau d’élimination de la plaque dentaire est globalement bon. Radiologiquement, le niveau osseux est rarement situé à plus de 2mm de la jonction amélo-cémentaire. La patiente ne semble pas souffrir de parodontite.
Un assainissement parodontal associé à une maintenance individualisée tous les 6 mois permettent d’envisager un bon pronostic parodontal.
Notons que la dent 46 présente une atteinte de furcation qui compromet fortement le pronostic individuel de cette dent.
Au niveau biomécanique :
Les dents 18, 36 et 48 ont été extraites. Les dents 16, 14, 25, 26 et 27 sont porteuses de petites restaurations directes qui ne compromettent pas la résistance mécaniques des dents. Seule la dent 26 est porteuse d’un volumineux amalgame qui nécessite d’être remplacé. Les dents 15, 13, 12, 11, 21, 22, 23, 24, 35, 46 et 47 ont toutes été dépulpées et restaurées au moyen de coiffes périphériques.
L’ensemble de ces soins témoignent d’un processus de destruction des tissus dentaire passé et peut être actuel. Les antécédents de boulimie-anoréxie constitue l’origine la plus probable. De plus, la patiente, en raison de ces traitements médicamenteux en cours, ressent nettement le manque de salive.
Le risque biomécanique pour cette patiente est très élevé.
Au niveau fonctionnel :
La patiente rapporte des douleurs occasionnelles ressenties au niveau des ATM lors de la mastication d’aliments durs ou bien lors de périodes d’anxiété et qu’elle attribue à des contractions nocturnes intempestives. Cliniquement, la palpation des condyles et des muscles masticateurs se révèle douloureuse. Il est alors nécessaire de savoir si l’origine de ces douleurs est articulaire ou musculaire. La mise en charge des ATM est négative et le test de mobilisation de la mandibule contre résistance est positif. L’étiologie musculaire est retenue.
L’examen de l’occlusion montre un important surplomb antérieur maxillaire. Le recouvrement incisif est quant à lui normal.
Les facteurs de risque fonctionnels sont modérés et le pronostic, après optimisation des fonctions occlusales, est correct.
Au niveau esthétique :
Le niveau de la ligne du sourire de la patiente est très haut, ce qui laisse apparaître les défauts de positionnement des limites cervicales des anciennes prothèses et d’importants tatouages gingivaux. Tous ces éléments, associés au fait que la demande esthétique de la patiente soit forte dans un contexte psychologique fragile constituent des facteurs de risque important et compromettent fortement le pronostic. Nous demandons à la patiente de nous fournir une photo de son ancien sourire et nous discutons de la possibilité ou non de le recréer.
CONSENTEMENT ECLAIRE
Les différents éléments du diagnostic, les facteurs de risque en présence et les considérations pronostiques sont expliqués à la patiente dans des termes clairs, à l’aide du bilan photographique et des radiographies.
La patiente comprend et accepte les propositions thérapeutiques qui lui sont proposées et qui visent à corriger les pathologies et améliorer le pronostic des structures.
PLAN DE TRAITEMENT
- – Assainissement parodontal global et chirurgie muco-gingivale d’élimination des tatouages gingivaux.
- – Réalisation de couronnes céramo-céramiques de 15 à 24 et d’un onlay en céramique sur la 26.
- – Extraction de 46 et remplacement par une prothèse implanto-portée.
- – Equilibration occusale.
- – Maintenance parodontale tous les 6 mois.
ETAPES DE TRAITEMENT
La patiente a d’abord été adressée en parodontologie pour éliminer ou atténuer les tatouages gingivaux provoqués par le relargage d’ions métalliques par les anciennes prothèses. Une chirurgie muco-gingivale en épaisseur partielle et la mise en place d’un greffon conjonctif au niveau des incisives a permis d’améliorer partiellement l’aspect du parodonte.
La seconde étape a consisté en la dépose des éléments conjoints. L’objectif initial était de pouvoir déposer non seulement les coiffes mais aussi les reconstitutions corono-radiculaires (RCR). Sur les dents 12, 11, 21, 22 et 24, les dimensions importantes des tenons faisant courir un risque important de fracture radiculaire, et les RCR ont été laissées en place.
Les traitements radiculaires ont été repris sur toutes les autres dents et la dent 14 a été préparée vivante en vue d’une couronne céramo-céramique. Les prothèses provisoires ont été mises en place et testées sur le plan esthétique et fonctionnel. La patiente étant satisfaite à ce stade, il a été décidé de passer à la réalisation des prothèses d’usage.
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La forte coloration des dents supports a orienté le choix des matériaux vers des infrastructures en céramique poly-cristalline à forte opacité (zircone) assemblées de manière cohésive au moyen d’un CVIMAR (FUJI+)
CONCLUSION
La gestion de ce cas clinique délicat n’a pu se faire que grâce à une analyse clinique rigoureuse qui a permis de préciser le diagnostic, les facteurs de risque en présence et le pronostic des différentes interventions. Des explications claires ont permis à la patiente de comprendre la situation, d’en accepter les risques et de donner son consentement éclairé.
24 mois après la fin du traitement, la patiente est très satisfaite du résultat et n’exprime aucun grief. Nous pouvons malgré tout être critique vis à vis de la persistance d’une zone de tatouage gingival entre la 11 et la 12. Le problème est probablement lié à la diffusion d’ions métalliques à partir des tenons radiculaires. Le choix de la conservation de ces volumineux tenons a été fait dans un but conservateur : éviter le risque de fracture radiculaire. La récidive du tatouage est un inconvénient lié à ce choix mais la patient l’accepte parfaitement.
La construction d’un plan de traitement cohérent permet d’améliorer le pronostic des structures dento-parodontales, le fonctionnement de l’appareil manducateur et l’esthétique du sourire.
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Est ce que le tatouage de la gencive peut disparaitre en remplaçant les tenons métalliques? Merci
Les recherches que j’ai pu faire sur le sujet semblent confirmer que les tatouages gingivaux sont causés par la diffusion d’ions métalliques des prothèses dentaires au travers des tissus dentaires et gingivaux. Le remplacement des anciennes coiffes cérame-metalliques n’ont pas suffi à éliminer totalement le problème. Pour ce cas clinique, le remplacement des tenons métalliques risquait de fragiliser/fracturer les racines naturelles et nous avons fait le choix de les conserver. Mais je pense volontiers que s’il avait été possible de les remplacer, les tatouages auraient disparu.
Bonjour,
Concernant la dépose des anciennes CCM, comment peut-on savoir à l’avance s’il s’agit de couronnes Richmond ou de CCM sur inlay-cores? Et si tel avait été le cas, comment cela se passe au niveau de la dépose?
Bonjour Alice,
C’est une très bonne question à laquelle nous aimerions tous avoir la réponse. D’abord, je pense que l’observation radiologique peut donner quelques indications.
Ces radiographies par exemple font présager des couronnes monobloc (type Richmond). C’était effectivement le cas et la séance de dépose a été longue.
Mais parfois on pense que ce sont des CCM/inlay-core et c’est la (mauvaise) surprise…
La manoeuvre de dépose de ce type de prothèse est délicate : j’essaie de découper le cerclage cervical en vestibulaire et en lingual puis je supprime tout le revêtement céramique. Ensuite je tente de dégager un accès entre la prothèse et la racine en mésial et en distal en direction du tenon. Puis avec un instrument (type élévateur étroit) j’essaie de faire levier (un peu à la manière d’un pied de biche) pour mobiliser très délicatement la prothèse.
Le risque est réel de fracturer la racine. C’est pourquoi il y a deux règles impératives : prévenir le patient de ce risque avant de commencer et prendre son temps, tout son temps.
Si toutes les manoeuvres de découpe échouent, c’est toujours en dernière intention que l’on utilisera « l’arrache-couronne ».
Ce sujet mériterait bel et bien un article dédié. Je vais y réfléchir et essayer d’iconographier ou si je le peux : vidéographier.
A bientôt.