Il est toujours délicat de parler d’argent, surtout en médecine. Pourtant, le professionnel de santé libéral, honoré pour son savoir et pour les soins qu’il prodigue, et de surcroit à la tête d’une entreprise, ne peut pas négliger cet aspect de la relation thérapeutique.

Nous avons déjà eu l’occasion de traiter de ce sujet dans des articles consacrés au honoraires médicaux et dentaires, aux difficultés financières que peuvent rencontrer les patients ou encore à la gestion financière du cabinet…

L’occasion aujourd’hui de parler des arrhes ou de l’acompte, versés par le patient avant et durant la réalisation du plan de traitement, mais toujours après y avoir consenti de manière éclairée. Ce consentement -rappelons-le – doit porter, non seulement sur la nature des soins envisagés mais aussi sur les couts de ce traitement ainsi que sur modalités de versement des honoraires.

Dans beaucoup d’entreprises, du bâtiment par exemple, où des travaux conséquent sont envisagés, la méthode de l’acompte est communément admise. En revanche, beaucoup de chirurgiens-dentistes hésitent à le mettre en place dans leurs cabinets… Voici 3 raisons d’y avoir systématiquement recours :

POUR EVITER LES MAUVAISES SURPRISES

Bien que la grande majorité des patients souhaitent honorer leur professionnel de santé à la juste valeur de son expertise et de ses services, il existe une frange marginale de patients peu scrupuleux. Exemples :

• Le patient qui, sans en avoir discuté au préalable, une fois le traitement réalisé et terminé, va demander à payer en plusieurs fois et va laisser 15 chèques à encaisser au fil des mois qui vont suivre.
  Bien sûr, libre à chaque praticien, d’accepter ce mode de fonctionnement mais ces « chèques-tiroir », lorsqu’ils sont trop nombreux, mettent en péril l’équilibre financier du cabinet qui sera alors en difficulté pour honorer les factures de ses fournisseurs.
• Le patient qui, ayant fait mine d’accepter votre plan de traitement dans sa globalité, vous laisse faire gentiment les soins préliminaires (endos, restaurations, extractions…) puis vous quitte du jour au lendemain pour aller faire réaliser les soins prothétiques dans un autre cabinet, réputé moins cher et/ou sur conseil de son assurance complémentaire.
• Le patient qui, alors que le traitement touche à sa fin, décède ou disparait.

POUR FAIRE LES CHOSES DANS LES RÈGLES

Lorsque des travaux longs sont envisagés et que le paiement des honoraires est prévu en intégralité après la séance finale, le praticien peut être tenté, plus ou moins consciemment, d’accélérer la cadence ou tout du moins de « fermer les yeux » sur des petits détails (adaptation, occlusion, teinte…), voire de carrément « bâcler » le travail. Cela n’est pas acceptable!

Lorsque la politique de l’acompte est mise en place, le praticien ne ressent plus cette pression qui pourrait le pousser à terminer le travail prothétique, orthodontique ou autre afin d’être (enfin) honoré.

Grâce à l’acompte, le praticien peut se concentrer sur son coeur de métier et s’appliquer a faire son travail consciencieusement, en autant de séances que nécessaire.

POUR SÉCURISER SA TRÉSORERIE

Imaginons un plan de traitement long et complexe, s’étalant sur 12 ou 24 mois, et qui nécessite de commander du matériel implantaire, des produits particuliers, des travaux complexes et délicats au laboratoire de prothèse…
Sans le versement d’arrhes, c’est la trésorerie du cabinet qui assume à elle seule ces avances de frais. Si le traitement est rallongé, ou si le patient tarde à honorer ses soins, le paiement des factures peut poser de sérieux problèmes de gestion.

Comment faire en pratique :

• Systématiser le processus avec son équipe,
• Informer par écrit ET oralement chaque patient au moment de l’établissement du devis :
• 1er versement de 40% au début des soins,
• 2ème versement de 30% au moment des empreintes par exemple,
• Versement final de 30% à la pose ou à la fin du traitement.
• Fournir une facture d’acompte permettant au patient de justifier que la somme a été versée.

N.B : L’acompte ne peut jamais dépasser 50 % du montant total dû pour le traitement des 6 mois suivants.

CONCLUSION

La politique du versements d’acomptes au cours des plans de traitements odontologiques nous semble être une méthode efficace et fiable pour éviter les « trous d’air » de trésorerie, qui, comme dans n’importe quelle entreprise, ont des retentissements négatifs sur toute leur organisation.

Certains patients, habitués par leurs vieux praticiens, à « tout régler à la fin » peuvent être perturbés par cette nouvelle politique de paiement. Sauf si vous (ou un membre de votre équipe) ne clarifiiez les choses en amont. Car souvenez-vous que la clarté est un préalable nécessaire à l’établissement de la confiance.

Au final : tout le monde – les cabinets dentaires aussi bien que les patients – préfèreront cette politique financière car le fait de demander un acompte à vos patients est un gage de professionnalisme et de sérieux. Mais cela ne doit en aucun cas occulter nos obligations déontologiques, humaines et éthiques en matière d’honoraires médicaux.

Nous avons vu dans la première partie de cet article que l’argent pouvait induire de fortes distorsions cognitives et qu’il pouvait compliquer l’exercice de la médecine. Le cabinet dentaire n’échappe pas à la règle et dans l’imaginaire collectif, le chirurgien-dentiste, en plus d’être sadique, est richissime.

Car la pratique de la chirurgie-dentaire dans les pays développés fait intervenir des personnels hautement qualifiés, des matériaux et des plateaux techniques de plus en plus sophistiqués et donc de plus en plus couteux. L’intervention des tiers-payeurs (Sécurité Sociale, mutuelles…) complique encore les liens que doivent entretenir les praticiens et le flux monétaire. La question des coûts et des honoraires est souvent au centre des débats avec les patients et les autorités de tutelle.

COMBIEN GAGNE UN CHIRURGIEN-DENTISTE?

La profession dentaire, selon la CNSD, qui cite la CARCD, tire les revenus suivants de l’exercice de l’Art :

•  Pour 41500 praticiens en 2013,  Le revenu mensuel moyen, est de 7 700€.
• Mais plus de 4 praticiens sur 10 gagnent au mieux 3 200€/mois.
• 1 praticien sur 10 déclare des revenus supérieurs à 15 849€ /mois.

Chacun jugera de cette moyenne et de ces écarts-types mais en cliquant ici, on comprend que les revenus des professionnels de santé doivent faire l’objet d’une analyse plus fine pour être réalistes.

Mais avec un revenu moyen qui stagne depuis 2008 et une hausse des charges couplée à l’inflation fiscale et réglementaire, l’exercice de la profession dentaire a des raisons de se sentir menacée. Les praticiens et, nous le verrons, les patients qui reçoivent les soins, ont tous des raisons de s’inquiéter.

QUAND L’ARGENT DECIDE DU TRAITEMENT

En médecine comme dans n’importe quel autre domaine, l’argent pose un problème éthique.
Pour nous aider à réfléchir, prenons un exemple concret :
Un patient, à qui il manque 4 dents, a besoin d’implants. A l’examen clinique, vous remarquez d’emblée que l’état parodontal du patient est dans une situation de délabrement évolutif. Le patient et le correspondant attendent de vous que émettiez un avis et un devis pour la mise en place chirurgicale de quatre implants et rien d’autre. Le patient vous est adressé par un correspondant car vous disposez de l’expérience, du personnel et d’un plateau chirurgical pour réaliser correctement ces actes.

Vous êtes, à ce titre, soumis à de lourdes charges de fonctionnement. Vous ne voulez aborder ni le traitement parodontal préalable nécessaire, ni le traitement orthodontique qui pourrait permettre de traiter les égressions et les malpositions pour éviter au patient d’alourdir le coût du traitement, et de peur de le voir, lui et le correspondant, prendre congé. Vous posez donc les implants et encaissez les honoraires sans broncher. « La paro d’accord, mais l’implanto d’abord. »

Les tarifs imposés par la Sécurité Sociale ne changent absolument pas le fond du problème. Point de salut parodontal en dehors du sacro-saint détartrage. Les inlays-onlays sont délaissés au profit de la triade infernale et délabrante de l’endo-inlay core-couronne. Tout cela avait amené le regretté Pr. Michel Degrange à déclarer, lucide, que « les chirurgiens-dentistes français ne font pas de l’odontologie, ils font de la nomenclature. »
La gratuité des soins ne change rien non plus. Dans un précédent article, nous avons vu, à partir du cas d’une patiente disposant de la CMU, que l’évacuation du problème du paiement direct des honoraires ne solutionnait pas tout, loin de là. Et l’on peut légitimement craindre que la mise en place du Tiers Payant Généralisé ne crée plus de problèmes qu’elle n’en solutionne.

QUI PARLE D’ARGENT AU CABINET?

Certains praticiens refusent purement et simplement de parler d’argent directement avec le patient. Cette position est légitime : le docteur doit se consacrer à la médecine, c’est à dire à l’humain, au vivant, à la science, à la thérapeutique…

Mais le cabinet dentaire, pour subsister, pour rétribuer son personnel, pour s’équiper, a besoin de surveiller et gérer ses finances. Beaucoup de praticiens font le choix  d’embaucher une assistante dont la mission est de traiter les aspects financiers des traitements directement avec les patients.

Cette méthode de délégation présente un double avantage :

1. Le patient est beaucoup plus précisément informé du montant des honoraires, des remboursements qui lui seront alloués, des dates auxquelles les honoraires devront être versés etc. Cette clarification administrative et financière, accompagnée de facilités de paiement le cas échéant est appréciée par les patients et oriente dans le sens d’une meilleure acceptation des plans de traitement.
2. Le praticien se consacre à son coeur de métier : la relation humaine « pure », le diagnostic, l’élaboration du plan de traitement et la réalisation des traitements. Il gagne du temps et de la sérénité.

Avec la généralisation des tiers-payants, aucun doute que cette assistante dédiée aux questions d’argent aura du pain sur la planche!

CONCLUSION

Nous avons vu au fil de ces deux articles que chacun – médecin ou patient – entretient un rapport particulier avec l’argent en fonction de l’importance qu’il occupe dans son esprit et dans son existence : Comment le gagner? Combien en gagner? Comment l’utiliser?

Une réflexion sur les rapports entre la médecine et l’argent devraient inciter les praticiens à trouver et à garder le bon équilibre mais aussi à bien définir les dangers et les dérives qui le guettent.

La confiance que nous accordent les patients passe naturellement par le paiement des honoraires mais nous oblige, tout aussi naturellement, à une éthique professionnelle à toute épreuve que Jeffrey Okeson résume ainsi :

« Demandez-vous toujours ce qui est bon pour votre patient, pas ce qui est bon pour votre cabinet.« 

A lire également :
– Quand le Patient Négocie les Prix?
– Quand le Patient n’a pas les Moyens.
– L’inflation Dentaire.

Nous l’avons déjà évoqué dans de précédents articles : une communication claire et sans (mauvaises) surprises entre les deux parties est un élément extrêmement positif pour la qualité de la relation thérapeutique. En effet, le patient doit parfaitement comprendre non seulement la nature et les raisons des soins qui lui sont proposés – quoi et pourquoi – mais aussi les modalités précises du règlement des honoraires – quand et combien.

Une des plus grandes difficultés à laquelle sont confrontés les chirurgiens-dentistes est de composer avec les contraintes financières des patients et ce, d’autant plus que les organismes sociaux nient désormais ouvertement la difficulté, la complexité et donc le coût des traitements dentaires. Que faire lorsqu’un patient, qui vous fait la plus grande confiance, est motivé par le plan de traitement que vous recommandez mais n’a honnêtement pas les moyens de se l’offrir? Vous souhaitez aider ce patient par tous les moyens mais vous ne souhaitez pas travailler à perte. Vous ne vivez pas de l’air du temps.

1- LA BANQUE

La solution la plus facile consisterait à rassurer votre patient, lui dire qu’il n’a pas à s’inquiéter et qu’il pourra vous payer en plusieurs fois. Vous réalisez les soins et gardez ensuite une ou plusieurs dizaines de « chèques-tiroirs » que vous encaisserez au goutte à goutte au cours des mois qui suivent la fin des soins.

Les inconvénients et les risques sont réels :

• C’est vous qui faites l’avance de trésorerie. Vous absorbez ainsi les difficultés financières de votre patient et les transférez sur votre propre trésorerie.
• Le patient peut, une fois le traitement réalisé, connaitre des difficultés financières supplémentaires et se retrouver en défaut de paiement pour les chèques en attente.
• Le patient va plus facilement déprécier la valeur de votre travail d’autant plus qu’il ne l’a pas encore complètement honoré.

Vous faites ainsi bénéficiez votre patient d’un « prêt à taux zéro » et vous en assumez tout seul les risques. C’est votre droit… mais dans la mesure où les banques ne proposent pas de soins dentaires dans leurs agences, nous sommes en droit de penser que les cabinets dentaires n’ont pas à proposer des prêts d’argent. Chacun son métier.

La solution pourrait donc consister à orienter ce patient motivé mais peu fortuné vers un organisme de prêt qui, disons-le tout net, ne fera jamais preuve d’autant d’humanité que vous ne le faites. Ces gens là ne vivent pas de l’air du temps non plus. Les taux d’usure vont faire peser un poids financier supplémentaire sur les épaules de votre patient et le rapprocher du sur-endettement. De plus, la tendance actuelle de ces institutions est au durcissement des conditions d’éligibilité au crédit, ce qui, le cas échéant, renverra directement votre patient à la case-départ.

Curieux système social qui cautionne les pratiques bancaires tout en accusant les soignants de profiter du malheur des pauvres gens… et qui préfère rembourser les dettes des banques plutôt que d’aider les peuples à mieux se soigner.

2- L’ENTENTE FINANCIERE

L’alternative présentée ci-dessous est utilisée avec succès par un de nos confrères depuis plusieurs années.

Il s’agit tout d’abord de demander au patient la somme qu’il lui est possible d’allouer mensuellement pour son traitement dentaire. Vous serez souvent étonnés du montant que cela peut représenter. Ensuite, le patient se voit proposer un planning de pré-paiement, daté et signé. Les soins les plus urgents et une mise en condition prophylactique peuvent être immédiatement entrepris pendant que le patient va effectuer les premiers paiements mensuels jusqu’à ce qu’un montant convenu des honoraires restant à la charge du patient soit atteint. C’est là que l’essentiel du traitement va pouvoir démarrer.

De cette manière, le praticien ne commencera à dispenser les soins restaurateurs que lorsque le patient aura fait preuve d’un engagement financier substantiel, évitant ainsi de faire courir des risques supplémentaires à l’équilibre de plus en plus précaire de son cabinet. L’avantage pour le patient est également considérable : il va pouvoir bénéficier des soins dont il a réellement besoin, sans compromis qualitatifs, grâce à cette entente financière mutuelle et responsable.

3- L’ALLONGEMENT DU TRAITEMENT

La conséquence de tout cette procédure est un allongement du temps de traitement. Le traitement donc s’organiser différemment.

Vous devez donc :

• Diagnostiquer exhaustivement (Gratuitement?)
• Structurer le parcours de soins de votre patient de manière méthodique (Le Plan de Traitement : Comment l’Etablir?)
• Calculer vos honoraires au plus juste (Nouveau Devis?)
• L’expliquer clairement au patient (Répondre aux Questions?)
• Déléguer efficacement les tâches administratives (Recrutement?)
• Organiser les soins différemment (Travail par Secteurs?) et temporiser.

N.B : Cette méthode est particulièrement adaptée aux personnalités anxieuses, et nous savons combien elles sont nombreuses.

CONCLUSION

La crise économique a favorisé le renoncement d’une frange croissante de la population aux soins de qualité et les praticiens libéraux doivent trouver des solutions originales et économiquement viables pour aider les patients à y accéder.  Mais l’hypocrisie des politiques gouvernementales et syndicales a conduit à répandre cette idée insensée que l’on pouvait être soigné moins cher (voir gratuitement) à qualité égale. Et c’est pour cela que les praticiens qui n’ont pas appris à transiger avec la qualité des soins et qui veulent en faire profiter tous leurs patients, sans discrimination financière, sont écartelés entre leur intégrité  et la réalité économique. Des compromis peuvent toujours être trouvés à condition de ne jamais renier les fondements éthiques de son exercice professionnel. C’est difficile mais nécessaire.

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A lire également : Les Impayés

A lire également : Quand le Patient Négocie les Prix

Dans l’esprit de beaucoup de patients, les soins dentaires répondent à la même règle. Sous la pression d’associations de consommateurs (sic), les différents projets de loi visant à une meilleure transparence des honoraires n’ont pas arrangé les choses.

Les honoraires médico-chirurgicaux correspondent à tout ce que coûte le temps consacré à réaliser correctement et de la manière la plus sûre possible des opérations chirurgicales :

• Plateau technique
• Personnel
• Matériaux / matériels
• Expertise intellectuelle et technique
• …

En négociant, le patient n’imagine pas que cela va porter implicitement sur le temps passé à opérer et sur sa sécurité.

Tout cela est long est pénible à argumenter. Certains praticiens acceptent de négocier et d’offrir des remises en prétendant que c’est aujourd’hui nécessaire s’ils souhaitent pouvoir survivre. Cette consumérisation de la santé est dangereuse. Elle conduit à considérer nos services comme des biens interchangeables et à terme, compromettre la qualité des traitements.

Mais cela ne veut certainement pas dire que les considérations financières doivent être occultées. Si un patient négocie ou vous fait part de préoccupations d’ordre pécuniaires, il existe deux moyens pour lui proposer de l’aide tout en restant un honorable professionnel de santé :

• Proposer des modalités de paiements adaptées : nous avons déjà développé cet aspect pour éviter les impayés. Un échéancier de paiement consenti par les deux parties et des possibilités de paiement échellonés, voire différés constitue une faveur que vous faites au patient mais qui reste tout à fait honorable.
• Offrir quelque chose en plus : imaginons que le patient ait un plan de traitement important à réaliser, vous pouvez lui offrir une brosse à dent électrique (que vous avez touché à prix professionnel), lui offrir un aéropolissage ou une gouttière de protection nocturne à la fin du traitement.

La façon la plus noble, pour l’image de votre cabinet, de votre exercice et de l’ensemble de notre profession n’est pas de consentir aux demandes de ristourne des patients mais plutôt d’ajouter de la valeur à notre travail. Proposer un service excellent, un accueil excellent, des soins excellents… Le patient a ainsi l’impression d’obtenir plus pour moins cher et le praticien n’a pas l’impression de brader son travail.

Faites-vous des ristournes à vos patients s’ils négocient?

Pourquoi laisser vos patients vous devoir de l’argent ? Paradoxalement, la plupart des praticiens qui acceptent que leurs patients laissent trainer leurs paiements le font pour être ou paraitre arrangeants. Ils ne veulent pas passer pour des mercenaires et évitent donc les discussions liées à l’argent. Ils attendent patiemment que les patients paient et envoient de courtoises lettres de relance le cas échéant. La raison invoquée est, en partie, que les considérations financières ne doivent en aucun cas altérer la relation thérapeutique.

Pourtant, malgré ces bonnes intentions, il arrive que se soit l’effet inverse qui se produise.

• Tout d’abord, il faut comprendre que lorsqu’un patient a une dette envers vous, cela change automatiquement l’opinion qu’il a de votre cabinet. Des études ont montré que la valeur accordée à un produit ou service diminue d’autant que son paiement est retardé.
• Ensuite, lorsque vous perdez un patient pour cause d’impayé, vous perdez beaucoup plus que de l’argent. Vous perdez un patient, les membres de sa famille et ses connaissances.

En conséquence, libre à vous de proposer des facilités de paiement pour aider vos patients à financer un plan de traitement global et de qualité. Mais si c’est le cas, veillez à ce que vos attentes et celles du patient se correspondent.

LA CLARTE PERMET LA COMPREHENSION

• D’abord, le patient doit clairement comprendre la valeur clinique des soins que vous dispensez.
• Ensuite, le patient doit clairement comprendre les obligations financières qui lui incombent s’il accepte le traitement que vous lui proposez.
• Enfin, le patient doit clairement comprendre les modalités pratiques de paiement et de remboursement (quand et combien ?)

Les considérations financières doivent être expliquées, consenties et assistées au moyen de documents écrits, clairs, qui établissent sans ambiguïté les obligations du patient.

 LES MAUVAIS PAYEURS

Mais comment gérer les patients qui, malgré ces précautions, retardent le paiement des honoraires ? Par chance, la proportion de vrais « mauvais payeurs » est faible. Pour ceux qui ont des antécédents d’impayés ou de retards exagérés, il faut s’assurer à deux fois que le contrat est clair, au moment du rendez-vous. Cela peut parfois nécessiter le versement d’un acompte, voire un paiement complet à l’avance. Si le patient décide alors de quitter le cabinet, c’est vous qui décidez qu’il en soit ainsi. Il vaut mieux choisir que subir.

La plupart du temps, les impayés sont le fait de personnes sans aucune mauvaise intention qui connaissent des difficultés financières et qui tentent honnêtement de jongler avec diverses échéances financières. Et c’est là qu’il faut réagir de la bonne manière. Envoyer des lettres de relance n’est pas une bonne solution. Encore une fois, les praticiens font cela car il ne veulent pas avoir à gérer le problème « personnellement » alors que c’est bien dans ces situations qu’une touche personnelle est nécessaire. Les relances peuvent être mises en attente par le patient qui, parce qu’il se sent embarrassé ou parce qu’il est dans l’incapacité de payer, finit par repousser encore et encore plutôt que d’affronter le problème. Et c’est justement là que se situe le point de non-retour : vous risquez fortement de ne plus jamais revoir ni votre argent, ni votre patient.

Par contre, si le cabinet contacte le patient par téléphone en lui proposant de l’aide pour trouver une solution et établir un nouvel échéancier, vous trouverez ensemble une sortie de crise vers le haut. Car la plupart du temps, les gens souhaitent payer leurs dettes. Si vous donnez à vos patients l’opportunité de redéfinir et re-clarifier leurs échéances financières, vous donnerez raison à deux adages bien connus : « les bons comptes font les bons amis » et « qui paie ses dettes s’enrichit ».

Finalement, un expert-consultant est appelé en renfort. Il passe plusieurs minutes à observer et à examiner la machinerie. Puis, il se saisit d’un marteau et frappe précisément l’une des valves. D’un seul coup, la machinerie toute entière se remet en route.

Tout le monde est heureux et soulagé, sauf le directeur de l’usine lorsqu’il reçoit la note d’honoraire du consultant qui s’élève à 1000€. « Il n’a fait que donner un coup de marteau ! » se dit-il et demande alors une facture détaillée au consultant qui lui envoie ceci :

• Coup de marteau sur valve : 10€
• Savoir sur quelle valve taper : 990€

Voilà la différence qui existe entre la facturation à l’acte et la dentisterie globale. Pour le patient, une heure sur le fauteuil dentaire reste une heure, quel que soit l’acte réalisée. Mais le patient – et vous aussi – doit réaliser qu’il n’y a pas que votre temps opératoire qui compte lorsque vous pratiquez de la dentisterie complexe et sophistiquée,. Il y a aussi tout le temps et toutes les ressources que vous avez investi dans votre formation et qui vous permettent délivrer des soins de haut niveau. Le patient ne paie pas que pour une heure de fauteuil mais également pour votre expertise particulière.

Savoir où précisément donner un coup de marteau a une valeur. Vous devez donc être honorés pour les efforts que vous avez fourni pour acquérir ce savoir.

Pour vous former à la dentisterie globale : cliquez ici