La présentation d’un cas clinique est une compétence de base des docteurs et reste une source majeure de communication et de partage des savoirs entre les professionnels de santé.

Le développement d’internet et des réseaux sociaux nous inonde de cas cliniques et le moins que l’on puisse dire est que la rigueur de l’exercice n’est guère respectée.

Qu’elle soit orale ou écrite, la présentation d’un cas clinique doit fonctionner à la manière d’une discussion. Le présentateur doit apporter les éléments pertinents du dossier médical du patient afin que puisse se dégager un diagnostic clair et un plan de traitement.

STRUCTURE

INTRODUCTION
Il s’agit d’une phrase courte qui indique le nom, le sexe, l’âge et le motif de consultation du patient. Le motif de consultation est la retranscription, selon ses propres mots, de ce qui a poussé le patient à consulter.

HISTOIRE MÉDICALE
Connaissant les liens entre santé bucco-dentaire et santé générale, il est indispensable de détailler l’histoire et les conditions médicales du du patient telles qu’allergies, maladies et problèmes de santé, intervention chirurgicales (dates, raisons, éventuelles complications…), prise de médicaments (nomenclature internationale, posologie, durée du traitement). Il faudra également préciser si le patient est fumeur (et précisez les doses consommées) ou s’il est touché par toute autre forme d’addiction.

HISTOIRE PSYCHO-SOCIALE :
La personnalité du patient, son environnement familial et professionnel, son degré de dépendance, ses capacités d’analyse et de compréhension, ses valeurs personnelles en ce qui concerne son corps et sa santé, son niveau d’anxiété vis à vis des soins dentaires, ses habitudes en matière d’hygiène bucco-dentaire et d’alimentation… sont autant d’éléments à considérer et à documenter puisqu’ils influencent les options de traitement.

EXAMEN CLINIQUE :
Il doit être structuré par les symptômes (décrits par le patient) et les signes cliniques (observés par le praticien) dans les compartiments suivants :

• Parodontal : tout ce qui attrait à la santé des tissus de soutien des dents
• Dentaire : tout ce qui attrait à la santé des tissus dentaires
• Fonctionnel : tout ce qui attrait à la santé et au fonctionnement des éléments du système stomato-gnathique (occlusion, déglutition, mastication, respiration, para-fonctions)
• Dento-facial : tout ce qui attrait à la position des dents dans le visage et à l’esthétique

EXAMENS COMPLEMENTAIRES :
Les résultats de tout examen complémentaire – pour peu qu’il soit indiqué – (radiologie, photographies, modèles montés sur articulateur, biopsie, examens sanguins, prélèvements bactériologiques…) sont rapportés.

DIAGNOSTIC :
Le diagnostic est la recherche et la mise en évidence des causes (affirmées ou suspectées) qui ont conduit aux renseignements fournis pas l’examen clinique. Il faut bien garder à l’esprit qu’une même anomalie peut avoir différentes causes. Exemple : l’érosion dentaire peut avoir une cause intrinsèque (gastrique) et/ou extrinsèque (alimentation) pouvant se combiner avec une hyposialie, pouvant elle même avoir différentes causes. C’est l’analyse méticuleuse des causes d’un problème de santé qui permet de proposer la thérapeutique la plus adaptée.

PRONOSTIC :
Le pronostic est le résultat de la confrontation entre les éléments diagnostic et les facteurs de risque en présence. Il informe sur l’évolution temporelle du problème considéré, en l’absence de traitement. Le pronostic s’établit grâce à l’analyse des facteurs de risque.

TRAITEMENT PROPOSÉ :
La synthèse des étapes précédentes doivent établir des objectifs de traitement qui peuvent varier en fonction des exigences du patient, de ses possibilités financières et des moyens thérapeutiques à disposition.
Le choix du traitement doit se baser sur les éléments du dossier que nous venons de décrire, sur les preuves scientifiques de leur efficacité et sur le pronostic escompté à savoir : le maintien de la santé à long terme.
Lorsque plusieurs options thérapeutiques existent, celles-ci doivent être exposées et le choix de l’une ou l’autre argumenté sur la base des éléments qui précèdent.

Ce n’est qu’à ce moment que le traitement qui a été réalisé peut être exposé.

CONSEILS SUPPLÉMENTAIRES

• Soyez honnête : étant donnée l’importance des cas cliniques dans l’enseignement et la communication professionnelle, ne rapportez pas de fausses informations. Si vous n’êtes pas sûr de tel ou tel détail, ce n’est pas une honte que de le dire.
• Utilisez les termes médicaux d’usage : on ne taille pas les dents, on les prépare; on ne dit pas « pêches » mais lésions péri-apicales; on ne parle pas de Doliprane mais de paracétamol…
• Si possible, présentez le suivi du cas : la description d’un cas n’est valable qu’au moment de son observation. Le suivi de l’évolution temporelle du cas (avec ou sans traitement) est un élément très instructif.
• Proposez une réflexion : en quoi ce cas est-il digne d’intérêt? Qu’avez-vous appris? Si c’était à refaire, que feriez-vous différemment?

CONCLUSION

On peut – pour de multiples raisons – déplorer la manière dont les échanges professionnels autour des cas cliniques, a été bouleversée par le développement de l’internet et des réseaux sociaux. Les controverses et les échanges parfois houleux ne sont que le reflet de notre incapacité à en exposer, de manière claire et complète, les éléments cliniques.

La vocation première d’un cas clinique est de nous amener à réfléchir et à discuter de la prise en charge d’un patient sur la base des éléments cliniques et du diagnostic. Ce n’est pas de frimer ou de faire un simple étalage de ses compétences techniques.

Pour aller plus loin :
Formations à la Planification Thérapeutique

Exemple de présentation de cas cliniques :
Cas clinique #1
Cas clinique #2
Cas clinique #3