A lire : Comment Evaluer le Risque Médical?

La lésion péri-apicale d’origine endodontique est provoquée par la présence de bactéries intra-canalaires, malgré le traitement endodontique. C’est une réaction inflammatoire qui permet aux défenses de l’organisme d’isoler le foyer infectieux. Le risque pour que cette lésion inflammatoire chronique ne se transforme en pathologie aigue est relativement faible : de l’ordre de 5% par an. Ce risque doit donc être comparé à celui d’une réintervention car le retraitement endodontique (RTE) n’est pas une entreprise sans risque et potentiellement iatrogène (perforation radiculaire, fractures d’instruments, déséquilibre de l’écosystème endodontique et passage à flambée inflammatoire…). Le taux de succès du RTE se situe entre 65 et 85% mais varie fortement selon les praticiens et parfois même pour un même praticien à différents moments de sa vie professionnelle. On sait aujourd’hui que les implants, bien qu’ils constituent une thérapeutique fiable, peuvent présenter des complications parodontales et/ou prothétiques à long terme.

Alors, sur quels critères objectifs baser la décision thérapeutique ?

LA SYMPTOMATOLOGIELa dent est-elle douloureuse ? Si oui, la douleur est-elle spontanée ou provoquée ? A la palpation apicale ? A la percussion ? La dent a-t-elle connu un épisode aigue au cours des derniers mois ? Quel est l’historique des soins pour cette dent ? Y a-t-il une image radioclaire péri-apicale ? De quelle taille ?

L’ANATOMIE RADICULAIRE

C’est la connaissance de l’anatomie radiculaire qui conditionne le plus le taux de succès des (re)traitements endodontiques. Dans le cadre d’un traitement endo de première intention, ce n’est déjà pas chose aisée. Dans le cadre d’un retraitement, c’est encore plus compliqué surtout en présence d’obstacles intra-canalaires.

LA STRUCTURE RESIDUELLE DE LA DENT ET LE SUPPORT PARODONTAL

Ces éléments de réflexion ont déjà été abordés dans un précédent post mais s’applique ici de la même façon. Inutile d’envisager un RTE sur une dent dont la structure résiduelle et/ou le support parodontal sont trop faibles pour assurer le pronostic à long terme.

LA VALEUR STRATEGIQUE DE LA DENT

L’incidence esthétique et la présence de la fente labio-palatine à proximité de cette 21 rendent une implantation très difficile. L’anatomie canalaire fait aussi pencher vers le retraitement.

Là encore, une évaluation au cas par cas s’impose. Y a-t-il un projet prothétique sur cette dent (pilier de bridge) ? La dent a t-elle un rôle fonctionnel particulier (canine par ex.) ? La dent a t-elle un rôle esthétique ?

LA COMPETENCE DE L’OPERATEUR

Peu nombreux sont les omnipraticiens conventionnés qui bénéficient des mêmes compétences, du même plateau technique (microscope opératoire) et des mêmes honoraires qu’un endodontiste exclusif. Mais attention, le fait de ne pas pouvoir reprendre le traitement endodontique soi même ne signe pas obligatoirement l’extraction de la dent. Si la dent peut ou doit être sauvée, il faut proposer au patient de consulter un endodontiste exclusif.

ET LE PATIENT DANS TOUT CA?

La patiente, informée du diagnostic au niveau de ses molaires mandibulaires, refuse d’assumer l’aléa thérapeutique lié à un éventuel retraitement endodontique. Elle refuse également de consulter un endodontiste spécialiste et choisit d’emblée l’option implantaire.

L’extraction d’une dent qui aurait pu être sauvée constitue une perte de chance pour le patient. A l’inverse, l’acharnement thérapeutique fait perdre du temps et de l’argent inutilement. Quelle que soit la situation clinique il est important d’expliquer au patient la problématique dans des termes clairs et de ne surtout pas prendre de décision à sa place. Etablir, pour chaque situation, un diagnostic et un pronostic selon des critères objectifs devrait l’aider à faire son choix.

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De nombreuses études ont confirmé que le maintien de la structure dentaire circulaire (ferrule) au niveau de la limite cervicale de la couronne  est d’une importance capitale pour la survie à long terme de la dent dépulpée couronnée.

Le ferrule est l’anneau circonférentiel de structure dentaire saine qui se retrouve cerclée par la limite cervicale de la couronne prothétique. Sa hauteur minimale doit être de 1,5 à 2mm.

Grâce au ferrule, la couronne prothétique et la racine dentaire fonctionne comme un ensemble qui permet une transmission optimale des forces occlusales vers le parodonte.

Sans ferrule, les forces occlusales sont directement transmises au faux-moignon et/ou au tenon ce qui augmente fortement le risque de fracture dentaire ou de descellement du tenon.

Il est illusoire de penser qu’un tenon plus long ou plus large permette de se substituer à l’effet ferrule. Le problème n’est pas l’utilisation ou non d’un tenon : le problème est la présence ou non du ferrule cervical.

Le ferrule permet d’assurer la fameuse triade de Housset garante du succès prothétique :

• sustentation
• stabilisation
• rétention

Plusieurs solutions existent  si le ferrule est insuffisant au niveau d’une dent à couronner :

• élongation coronaire
• égression orthodontique
• dans certains cas ponctuels : préparation sous gingivale et temporisation de longue durée pour permettre le rétablissement de l’espace biologique.

Si aucune de ces solutions thérapeutiques n’est envisageable, l’indication d’extraction de la dent peut ou doit être posée. Dans les cas de grandes réhabilitations prothétiques, il n’est pas raisonnable de conserver des dents qui ne présentent pas le ferrule adéquat. Si le patient opte malgré tout pour la conservation, le praticien doit clairement l’informer que le risque d’échec est grand.

Bibliographie :

1. Sornkul, E. and J.G Stannard, Strenght of roots before and after endodontic treatment and restoration. J Endod, 1992. 18: p. 440-443.
2. Isidor, Brondum and Ravnholt, The influence of post length and crown ferrule length on the resistance to cyclic loading of bovine teeth with prefabricated titanium posts. Int J Prosthod, 1999. 12: p. 78-82.
3. Sorenson and Engleman, Ferrule design and fracture resistance of endodontically treated teeth. J Prosthet Dent, 2006. 95: p. 290-296.
4. Creugers, NN et al, 5-year follow-up of a prospective clinical study on various types of core restorations. Int J Pros, 2005. 18: p. 34-39.
5. Morgano, Rodrigues and Sabrosa, Restauration of endodontically treated teeth. Dent Clin N Am, 2004. 48: p. 397-416.

Pour aller plus loin :
Un Webinar du Dr Michel Bartala sur le sujet du cerclage cervical.

La restauration de la dent dépulpée est notre « pain quotidien ». La littérature déborde à ce sujet mais en pratique, l’empirisme règne. La vaste majorité des praticiens vous répondront à ce sujet que la seule restauration valable pour protéger la dent est de la préparer à recevoir le duo « Inlay-core/Couronne ». En plus, c’est remboursé !

Pourtant, avec ce type de restauration, les échecs sont fréquents. Pas à court terme certes, mais dès le moyen terme (5 ans) les fractures apparaissent… Heureusement on peut toujours placer un implant… mais là, ça n’est pas remboursé !

Il existe un très grand nombre de matériaux disponibles pour la restauration de la dent dépulpée. On pourrait donc penser que  le type de tenon, le type de matériau de reconstitution ou le mode d’assemblage vont avoir une influence sur le résultat à long terme. Mais les études qui ont tenté de les comparer sont bien moins pertinentes que celles qui évalue la quantité et la qualité de la structure dentaire résiduelle de la dent à restaurer.

« Bien qu’il existe une multitude de nouveaux matériaux disponibles pour la restauration des dents dépulpées, le pronostic de ces dents repose essentiellement sur l’application de principes biomécaniques plus que sur l’utilisation de tel ou tel type de matériaux. »
Morgano & al : Restoration of the endodontically treated tooth. Dent Clin N Am, 2002. 46 :p.367-384.

LE MAINTIEN DE LA VITALITE PULPAIRE

Nous avons déjà parlé de l’intérêt énorme de préserver la vitalité pulpaire ici et là mais les vraies indications de pulpectomies n’en restent pas moins ce qu’elles doivent être. Cependant, le maintien de la vitalité pulpaire doit rester un des objectifs majeurs en dentisterie conservatrice.

Le concept de dentisterie à minima permet de réduire le nombre d’indication des traitements endodontiques et repose sur :

• un diagnostic précoce,
• une maitrise des facteurs de risques locaux et généraux,
• une réduction des agressions pulpaires notamment les restaurations à répétition qui fragilisent à chaque fois un peu plus la structure dentaire, conduisant ainsi à augmenter le nombre d’indication de traitement endodontiques.

LA FRAGILITE DE LA DENT DEPULPEE

La dent dépulpée est plus fragile que la dent pulpée et cette fragilité est directement liée à la quantité de structure dentaire détruite.

Lorsqu’une dent postérieure est dépulpée, la perte du plafond pulpaire, d’une voire de deux crêtes marginales qui permettaient jusque là de résister à la flexion cuspidienne sous l’effet des contraintes masticatoires. Si la restauration se limite à l’insertion d’un matériau en phase plastique dans la cavité d’accès, qui par effet de coin, va augmenter le risque de fracture sous gingivale. Ce type de fracture, très défavorable, fait souvent poser l’indication d’extraction de la dent.

Les restaurations partielles collées avec recouvrement cuspidien n’apportent qu’un bénéfice à court/moyen terme mais peuvent malgré tout trouver certaines indications. Mais la littérature est claire : les dents dépulpées qui présentent les plus grand taux de survie à long terme sont celles qui sont couronnées.

• Le pronostic des dents postérieures dépulpées est significativement amélioré si une couronne est réalisée.
• Le pronostic des dents antérieures dépulpées n’est pas nécessairement amélioré par une couronne.

L’étude de Sorenson et Martinoff (Endodontically treated teeth as abutments. J Prosthetic Dent, 1985. 53 : p. 631-636) a mis en évidence qu’une quantité suffisante de structure dentaire résiduelle associée à un ancrage corono-radiculaire de qualité permettait à la dent dépulpée de résister aux contraintes mécaniques.

On peut donc dire que la couronne n’est pas la panacée car si par chance la dent couronnée échappe à la fracture un autre type de complication post-endodontique peuvent survenir : la recontamination microbienne de l’espace endodontique en raison d’un manque d’étanchéité de la superstructure prothétique.

Dans la deuxième partie de cet article, nous verrons comment faire pour éviter ces problèmes.