L’état de santé général de la patiente est correct. On note des antécédents de reflux gastro-oesophagien, de l’ostéoporose modérée et un taux de cholestérol légèrement élevé. Elle suit un traitement de substitution pour l’hormone thyroïdienne et un traitement contre l’ostéoporose (Calciprat). Elle est non fumeuse.
Son profil psychologique indique une personnalité facile et compliante.

DIAGNOSTIC

Tissus parodontaux : La patiente ne rapporte pas de saignements des gencives mais parfois un mauvais gout ou une mauvaise odeur. On observe une inflammation parodontale très modérée associée à la présence, par endroits, de dépôts bactériens et tartriques. Il n’y a aucune mobilité pathologique. La patiente maintient un niveau d’hygiène acceptable mais perfectible.
Radiologiquement, le niveau global de l’os alvéolaire est correct et ne montre pas de signe de parodontite.

En l’absence de facteurs de risque spécifiques, et après un assainissement associé à un renforcement de la technique d’hygiène quotidienne, et sous réserve d’un programme de maintenance périodique, le pronostic parodontal est bon.

Tissus dentaires : la présence de nombreuses restaurations dentaires étendues (couronnes, bridges, obturations coronaires volumineuses, traitements canalaires…) et l’absence des dents 17, 36, 37, 45, 46 pour des raisons biomécaniques indiquent une grande fragilité des tissus dentaires résiduels et un risque biomécanique élevé. A cela s’ajoute des signes modérés d’érosion chimique associés à des signes d’attrition.
Le pronostic biomécanique global est réservé.

Fonction : La patiente rapporte des bruits articulaires dans l’ATM gauche, sans limitation fonctionnelle notable. Le chemin et l’amplitude d’ouverture buccale sont normaux. Les structures articulaires semblent intègres lors de la palpation. La palpation des muscles masticateurs révèlent des zones de sensibilités.
Les courbes fonctionnelles et l’orientation du plan d’occlusal sont perturbés. L’étendue des anciennes restaurations dentaires font suspecter que l’OIM actuelle puisse avoir été perturbée. Cependant, le potentiel adaptatif de la patiente semble bon.

Esthétique : le motif de consultation en urgence signale d’emblée un besoin esthétique. Interrogée sur la perception qu’elle a de son esthétique dentaire, la patiente souhaiterait l’améliorer.
Le niveau de la ligne du sourire est moyen. On note également une inclinaison du milieu inter-incisif en bas et à gauche, ainsi qu’une asymétrie entre le niveau des collets des dents 11 et 21.
En l’absence de traitement, le pronostic esthétique est sans espoir.

CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ

A la patiente, dont la préoccupation immédiate était le descellement d’une prothèse fixée, nous proposons une évaluation et un diagnostic global. Cette analyse montre des problématiques essentiellement d’ordre dentaire et interroge sur le pronostic à long terme de la denture ainsi que sur ses potentielles conséquences fonctionnelles et esthétiques.

La patiente comprend qu’elle est « à la croisée des chemins » et qu’il convient d’améliorer sa situation dentaire de manière globale pour pouvoir consolider et maintenir un capital dentaire pendant son 3ème et 4ème âge.

OBJECTIFS DE TRAITEMENT

Les objectifs de traitement découlent des données recueillies à l’examen clinique et de l’analyse des facteurs de risque.

• Renforcement des méthodes d’hygiène et assainissement parodontal.
• Renouvellement de toutes les anciennes prothèses conjointes et des anciennes restaurations.
• Remplacement des dents non conservables par des prothèses implanto-portées.
• Rétablissement de l’équilibre occlusal et des courbes d’occlusion.
• Rétablissement de l’esthétique dento-faciale.
• Maintenance périodique.

Cela se traduira par une reconstruction complète de l’arcade maxillaire et des secteurs latéraux mandibulaires.

ÉTAPES DE RÉALISATION

En raison du caractère d’urgence esthétique d’une part et de la faible valeur résiduelle des dents 22 et 23 d’autre part, il a été décidé d’extraire ces deux racines et de placer un implant en site 23, en vue d’une prothèse implanto-portée de deux dents (22 en cantilever). Le bon volume osseux disponible et la très bonne stabilité primaire ont permis de placer immédiatement une prothèse transitoire trans-vissée.

L’étape suivante a consisté à optimiser les rapports occlusaux en déterminant une nouvelle position mandibulaire de référence (l’OIM pré-existante ayant été jugée de mauvaise qualité et peu fiable en raison des anciennes restaurations).

Pour cela, une butée rétro-incisive de déprogrammation (Kois) est mise en place et portée pendant 4 semaines. Cette période a été mise à profit pour réaliser le démontage des anciens bridges mandibulaires puis par la mise en place chirurgicale des implants en site 36, 37, 45 et 46.

La nouvelle position mandibulaire est enregistrée et les modèles sont montés sur l’articulateur semi-adaptable selon les lignes de références esthétiques.

Des wax-ups de l’ensemble de l’arcade maxillaire ainsi que sur quelques dents mandibulaires (47, 44) et des prothèses transitoires implants-portées sont réalisés.

Après dépose des anciennes prothèses et restaurations, les wax-ups sont transformés, grâce à des clés en silicone, en mock-ups esthétiques et fonctionnels afin de rapidement fixer les paramètres occlusaux et esthétiques et permettre la restauration globale en procédant par sextant ou par quadrant.

Ainsi, les prothèses d’usage sont réalisées et mises en place dans les secteurs latéraux afin de maintenir le calage mandibulaire dans la nouvelle OIM.

La dernière séquence concerne le secteur antéro-maxillaire pour lequel une chirurgie d’alignement des collets est réalisée sur 12 et 11.

Les préparations dentaires des dents antérieures maxillaires sont guidées par les mock-ups pour meilleure préservation tissulaire.

A ce stade, et alors que la dent 12 devait être conservée, la très faible valeur mécanique de la dent a amené à revoir ce choix. La dent a été extraite puis intégrée comme pontic d’un bridge de 3 éléments céramiques.

CONCLUSION

L’intégration globale de tous les paramètres bucco-dentaires a permis à cette patiente de sortir de la spirale infernale des traitements symptomatiques ponctuels auxquels elle avait été, malgré elle, habituée.

L’analyse et la méthodologie globale nous ont aidé à faire nos choix thérapeutiques, à minimiser les risques de complications ou de récidive et permettent désormais à la patiente de bénéficier d’une santé bucco-dentaire stable, contrôlée et d’une esthétique de son sourire retrouvée.

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La nouvelle de la disparition du Dr Peter E. Dawson, le 26 Juillet 2019, à l’âge de 89 ans est presque passée inaperçue.
Pete Dawson est pourtant considéré comme l’un des plus grands cliniciens et enseignant de l’histoire de la dentisterie. Connu principalement pour son immense contribution dans le domaine de l’occlusion et du traitement des troubles temporo-mandibulaire, il a aussi été un des pionniers de l’approche globale en dentisterie, et au delà…

Né en 1930, Peter E Dawson fût diplômé de l’école de chirurgie-dentaire de l’Université de Emory en 1954.

En 1961, dans son cabinet de St Petersburg en Floride, le Dr Dawson lança, devant quelques 35 confrères, une série de conférences intitulées « Concepts in Complete Dentistry » et qui posait les bases de ce qui allait devenir The Dawson Academy en 1979, un centre de formation d’excellence pour les traitements des problèmes d’occlusion et des cas complexes de dentisterie restauratrice et prothétique.

En 1974, il publie son premier ouvrage « Evaluation, Diagnosis, and Treatment of Occlusal Problems » qui deviendra un best-seller traduit en 13 langues. Il sera suivi par « Functionnal Occlusal : From TMJ to Smile Design », ouvrage remarquable qui couvre tous les aspects occlusaux, restaurateurs, prothétiques et esthétiques de la dentisterie.

« La raison pour laquelle le chirurgien-dentiste néglige l’occlusion en pratique courante est qu’il ne réalise pas enquoi elle est capitale pour l’obtention de résultats prédictibles. « 

Peter E. Dawson

C’est dans ces ouvrages qu’il détaille les caractéristiques du fonctionnement harmonieux de l’appareil stomato-gnathique et en particulier le concept de Relation Centrée. Sa fameuse méthode bi-manuelle de manipulation mandibulaire (dite technique de Dawson) est enseignée dans toutes les écoles dentaires du monde. Tous les concepts thérapeutiques qu’il décrit ensuite s’appuient sur une connaissance poussée des mécanismes physiopathologiques pouvant toucher les éléments constitutifs du système.

Pete Dawson est également l’auteur de « A Better Way : The Surprising Path to a Complete Life », un ouvrage où, au delà de du savoir clinique en occlusion ou en dentisterie restauratrice, il livre sa vision du succès en prônant l’équilibre entre vies professionnelle, familiale et spirituelle, indispensable, selon lui, à la Réussite.

Son dernier ouvrage, co-écrit avec l’équipe de la Dawson Academy, intitulé « The Complete Dentist Manual », qui reprend les concepts cliniques qui y sont enseignés mais aussi les notions de management, d’organisation et de dévellopement personnel à l’usage des professionnels de l’art dentaire.

Il fut président de l’American Equilibration Society, de l’Academy of Restorative Dentistry, et de l’American Academy of Esthetic Dentistry. En 2016, il reçut Distinguished Service Award de l’American Dental Association, distinction la plus élevée, décernée par les membres d’honneur de l’ADA.

Après 60 ans de carrière et plus de 40 000 confrères formés, le Dr Peter Dawson laisse un héritage incontournable pour les chirurgiens-dentistes du monde entier : une meilleure compréhension du fonctionnement de l’appareil manducateur, une manière d’appréhender la médecine bucco-dentaire de manière globale et une empreinte indélébile dans l’histoire de notre discipline.

Les thérapeutiques implantaires ont pris un essor considérable au cours des deux dernières décennies. Le nombre de praticiens pratiquant l’implantologie augmente, le nombre de patients souhaitant bénéficier de traitements implantaires augmente tout autant. Les juristes considèrent d’ailleurs que, face à un édentement, la non-proposition d’un traitement implantaire constitue un défaut d’information et donc une faute.

Oui mais voilà : l’implantologie (et tous ceux qui la pratiquent depuis un certain temps le savent) n’est pas un long fleuve tranquille et la réalité clinique n’est pas aussi rose que les brochures des visiteurs médicaux ou que les cas fièrement présentés par les conférenciers.

Les complications implantaires sont de deux ordres :

1. Les complications biologiques : elles touchent les processus d’ostéo- ou de muco-intégration. L’exemple le plus emblématique est la péri-implantite.
2. Les complications structurelles : elles touchent les composants prothétiques. Exemples : dévissages, fractures etc.

Il est important à ce titre de ne jamais promettre à un patient un traitement implantaire « à vie ».
D’une part car la durée de vie des patients est en perpétuelle allongement. Espérer vivre jusqu’à plus de 90 ans de nos jours ne relève absolument plus du miracle et si un patient est implanté à l’âge de 30 ans, il faudra tabler sur une durée d’usage de la prothèse de plus de 60 ans.
D’autre part car les prothèses implantaires ne remplacent pas les dents, ils se substituent aux dents lorsque celles-ci sont absentes. Et cette technologie « artificielle » est placée dans un environnement buccal de nature particulièrement agressive : les fluides peuvent provoquer la corrosion du métal, les bactéries peuvent agresser et détruire les tissus de soutien péri-implantaires et les forces fonctionnelles et para-fonctionnelles mettent ces systèmes à très rude épreuve plusieurs fois par jour pendant des décennies.

Les traitements implanto-prothétiques impliquent donc une conception, une mise en oeuvre et une maintenance particulièrement rigoureuse. Les praticiens – et les patients – doivent garder à l’esprit que « dans la bouche, rien d’éternel » et que les implants dentaires, aussi performants soient-ils, ne peuvent prétendre faire mieux que ce qu’a fait la Nature.

Les complications implantaires sont une réalité indéniable.

L’implantologie fait généralement se poser deux questions essentielles :

1. L’implantologie est-elle la meilleure option pour un patient donné?
2. A quel moment de la vie du patient, est-il le plus opportun d’implanter?

Ces questions se posent avec d’autant plus d’acuité que les patients sont jeunes. De nombreux rapports de cas et d’études bibliographiques ont montré que l’implantation avant la maturité biologique (qui est un âge variable selon les individus et bien plus tardif que l’âge de la majorité légale) pouvait provoquer une sidération de la croissance osseuse locale et créer des décalages flagrants avec les zones des maxillaires non implantées et qui, elles, continuent de se développer.

Pour illustrer cet article, nous vous présentons un cas clinique de réhabilitation complète (full mouth) fonctionnelle et esthétique sans le recours au moindre implant ostéo-intégré.

Il s’agit d’une femme de 57 ans, sans problème de santé particulier, fumeuse très modérée et ayant une hygiène bucco-dentaire satisfaisante.

Situation initiale – Lèvres au repos.

Situation initiale – Ligne du sourire.

Situation initiale – vue frontale en OIM.

Situation initiale – Vue frontale.

Situation initiale – Vue occlusale maxillaire.

Situation initiale – Vue occlusale mandibulaire.

Panoramique dentaire initiale objectivant les besoins restaurateurs et prothétiques.

Transfert des paramètres esthétiques et fonctionnels sur articulateur Panadent® et matérialisation des corrections à apporter.

Mise en place des prothèses transitoires qui rétablissent les courbes d’occlusion et permettent de tester les nouveaux paramètres esthétiques.

Détermination de la Relation Centrée grâce des feuillets de séparation occlusale.

Equilibration des prothèses transitoires en RC.

Equilibration des prothèses transitoires en RC.

Vue occlusale des préparations maxillaires.

Préparation à l’empreinte maxillaire.

Enregistrement de l’occlusion grâce aux provisoires fragmentées.

Restauration finale maxillaire.

Restauration finale mandibulaire.

OIM – Vue latérale gauche. Notez que la grande portée du bridge mandibulaire (37 à 33) a orienté vers une structure métallo-céramique.

OIM – Vue latérale droite

Résultat final – Vue frontale en OIM.

Ce cas clinique – anecdotique, certes – ne veut absolument pas dire qu’une stratégie thérapeutique sans implant sera indemne de complications futures. Cela ne veut absolument pas dire non plus que les implants n’auraient pas été indiqués. Cela veut simplement dire que le maintien des organes dentaires doit rester notre priorité car lorsqu’il est possible, il permet :

• de réduire la durée et le coût des traitements prothétiques
• de maintenir la proprioception desmondontale et par voie de conséquence de réduire les surcharges appliquées à la reconstruction
• de retarder au maximum l’échéance implantaire

A lire également : 

• Implant ou Retraitement?
• Travaux Dentaires : Quelles Garanties?
• Quel est votre Taux de Reprise?
• La Juste Quantité de Traitement

Formations :

LE PLAN DE TRAITEMENT GLOBAL

Certains concepts de la pratique dentaire sont tellement gravés dans le marbre de la science odontologique et dans les inconscients collectifs que plus personne ne pense ou n’ose les remettre en question. Bien que la littérature et les observations cliniques les infirment, ou tout du moins ne les confirment pas, les dogmes ont la vie dure!

On compte pas mal de ces dogmes au sein des disciplines occluso-prothétiques car l’étude du fonctionnement de l’appareil masticatoire a amené beaucoup de cliniciens et de chercheurs à proposer des hypothèses de travail pour permettre les reconstructions prothétiques des arcades dentaires endommagées et/ou édentées.

QU’EST CE QUE LE GUIDE ANTÉRIEUR?

La notion de guide antérieur est basée sur le concept gnathologique de la protection mutuelle, c’est à dire que les dents postérieures devraient être protégées des forces transversales (horizontales) lors des mouvements latéraux de la mandibule. Le postulat étant que les dents postérieures ne tolèrent bien que les forces axiales (verticales) et qu’à l’inverse, les forces de cisaillement sont susceptibles de provoquer toutes sortes de dégâts (usure, fêlures, fractures, atteintes parodontales etc.).

L’idée s’est trouvée confortée par le fait que, lorsque la mandibule effectue un mouvement latéral ou antérieur à partir de la position d’occlusion centrée, on observe une désocclusion soi-disant « protectrice » pour les dents postérieures.

Pour les gnathologistes, les déterminants postérieurs de l’occlusion (ATM) doivent être en harmonie parfaite avec les déterminants antérieurs de l’occlusion (tripodisme, angles cuspidiens, pentes canine et incisive). Amen.

LE GUIDE ANTÉRIEUR EST-IL UNE RÉALITÉ CLINIQUE?

Cliniquement, la première contre-observation notable est que lorsque l’on demande à n’importe quel patient de réaliser ces fameux mouvements de diduction et de propulsion : 1- il a du mal à comprendre ce qu’on lui demande et 2- encore plus de difficultés à les réaliser spontanément et correctement. Ces mouvements semblent donc, à première vue, relativement contre-nature.

La deuxième contre-observation qui frappe encore plus concerne les patients qui sont dépourvus de guide antérieur en raison d’une béance antérieure (open-bite) ou d’un surplomb antérieur (over-jet) ou encore d’une classe III.

D’après la doxa gnathologique, les dents postérieures de ces patients devraient éclater lorsqu’ils mastiquent et seraient condamnés à l’édentement rapide et irrémédiable. Or il n’en est rien! Beaucoup de ces patients parviennent à mastiquer sans problèmes particuliers; certains sont même des chirurgiens-dentistes eux-mêmes!

Troisième contre-observation : la création, au laboratoire, d’un guide antérieur qui semble académiquement correct (désocclusion postérieure en diduction et en propulsion) ne garantit pas la pérennité d’une restauration prothétique. Il nous est arrivé, malgré des réglages poussés du guide antérieur, d’être confrontés à des complications prothétiques, et ce d’autant plus que des implants sont impliqués.

QUELLES ALTERNATIVES AU GUIDE ANTÉRIEUR?

Aujourd’hui, la grande majorité des sociétés scientifiques un tant soit peu sérieuses ont abandonné les concepts mécaniques de la gnathologie pure et dure. Et pour cause : les études des 20 dernières années ont clairement montré que la réalité physiologique des fonctions de mastication, de déglutition, de phonation et de respiration était bien éloignée des concepts théoriques des écoles gnathologistes.

Il existe désormais deux courants :

1. La gnathologie fonctionnelle (néo-gnathologie) dont les disciples intègrent les nouvelles données scientifiques issues de la physiologie oro-faciale mais restent attachés à l’étude des déterminants postérieurs de l’occlusion (pente condylienne, angle de Bennett, déplacement latéral immédiat…) et à des valeurs précises de pente canine.
2. Les fonctionnalistes qui pensent que la réalité fonctionnelle de la mastication est bien différente. Les mouvements masticatoires sont très variables selon les individus, selon les âges, selon le type de nourriture… Le recrutement musculaire lors de la mastication d’aliments n’est pas le même que lors des mouvements forcés de diduction et de propulsion mandibulaires. Il devient alors illusoire de tenter de régler l’occlusion dynamique sur l’articulateur qui, ne l’oublions pas, ne sait pas mastiquer.

Pour les premiers, la démarche occluso-prothétique peut faire intervenir des mesures axiograhiques, des tracés céphalométriques, des articulateurs totalement programmables tandis que les seconds préfèrent régler l’occlusion dynamique en demandant au patient de mâcher sur des papiers encrés afin d’éliminer les interférences cuspidiennes dans le dernier millimètre avant l’accès à l’OIM, point de départ et d’arrivée des cycles masticatoires.

CONCLUSION

La littérature scientifique moderne n’a pas réussi à valider le concept du guidage antérieur tel qu’il est encore (malheureusement) enseigné :

• Le concept de guidage antérieur ne répond pas aux critères scientifiques basés sur la preuve scientifique.
• Il n’y a pas de supériorité de la fonction canine sur la fonction de groupe.
• Les patients s’adaptent aussi bien à une fonction de groupe qu’à une fonction canine.
• La recherche du guidage antérieur peut conduire à sur-contourer les faces palatines des dents antéro-supérieures ce qui peut, à terme, endommager les dents antagonistes.
• Le recours aux mouvements mandibulaires centripètes (plutôt que centrifuges) permet le réglage des contours linguaux des dents antéro-supérieures.

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A lire également :

– Les Occlusions Difficiles #1
– Les Occlusions Difficiles #2
– Les Usures Dentaires
– Le Montage Croisé
– A Quoi Sert (Vraiment) un Articulateur?

Tous les praticiens le savent : la médecine est loin d’être une science exacte. Elle se fonde et évolue en permanence sur la base d’observations, d’hypothèses et d’expérimentations.
Et il nous arrive de rencontrer des patients dont les tableaux cliniques sont atypiques, étranges, inédits, paradoxaux…
Ces patients, malgré de nombreuses consultations, n’ont toujours pas de diagnostic fiable et les nombreuses tentatives thérapeutiques infructueuses les poussent à compulser des sites internet médico-complotistes et des forums de discussion scientifico-fantaisistes, ne faisant ainsi qu’alimenter leur angoisse face à des symptômes qu’ils croient insolubles.

Et après avoir tout essayé, ils en sont convaincus : « ça doit être les dents ».

Voici 3 cas cliniques illustrant cette dentisterie aux frontières du réel…

NECROSE PULPAIRE ET TENDINITE

Nous avons tous entendu parler de ces sportifs de haut niveau qui, suite à une baisse de leurs résultats, des blessures récurrentes ou des troubles musculo-articulaires inexpliqués, faisaient un bilan bucco-dentaire conduisant à l’extraction de dents de sagesse, à un traitement parodontal ou un traitement endodontique et retrouvaient, comme par magie, leur forme et leurs performances sportives.

Se présente un patient de 54 ans, ophtalmologue de profession, sans antécédents médicaux et sur qui un onlay en composite à été réalisé sur la dent 36. Deux ans plus tard, un examen scanner est réalisé en vue de la pose d’un implant dans un autre secteur de la bouche et met en évidence une volumineuse lésion péri-apicale sur 36, asymptomatique. Le test de vitalité pulpaire, négatif, confirme la nécessité du traitement endodontique de la dent. Parallèlement, le patient rapporte des symptômes, parfois intenses et invalidants de tendinite de l’épaule droite depuis plusieurs mois et qu’aucun traitement n’arrive à faire disparaitre.

Le patient évoque alors l’hypothèse que ces douleurs puissent être directement corrélées à cette infection dentaire. Le traitement endodontique est réalisé sans pour autant pouvoir affirmer a priori qu’il va faire céder le trouble rhumatologique.

Après 6 mois, la guérison de la lésion péri-apicale est confirmée mais malheureusement pour le patient, la tendinite persiste.

AMALGAMES ET TROUBLES NEURO-PSYCHIATRIQUES

Autre situation fréquente au cabinet dentaire : les patients qui consultent après avoir lu ou entendu des informations alarmantes sur la dangerosité scandaleuse des amalgames dentaires et le supposé lien qu’ils auraient dans le développement de graves maladies neuro-dégénératives.

Se présente un patient de 39 ans souffrant de troubles neurologiques et psychiatriques et traité de plusieurs années par des anti-dépresseurs. N’ayant pas trouvé de solution radicale à ces troubles psychiques, il souhaite investiguer l’hypothèse selon laquelle ceux-ci seraient provoqués par une intoxication au mercure contenus dans les quelques amalgames et les couronnes coulées présents dans sa bouche.

Après avoir expliqué au patient les dernière conclusions des études scientifiques sur ce sujet et les risques encourus par les manoeuvres de remplacement des amalgames dentaires par un autre matériau d’obturation, la décision de tester l’hypothèse est prise.
Les anciennes obturations présentes sur les dents 17, 18, 27, 47 et 48 sont retirées, sous digue et sous aspiration chirurgicale puissante puis remplacées par des obturations transitoires au CVI.

Après plus de 6 mois, le patient affirme que cette intervention a sensiblement amélioré son état neuro-psychiatrique. Il se dit moins déprimé, plus confiant et il ne ressent plus de goût métallique dans la bouche. Il est totalement satisfait et reconnaissant.

OCCLUSION ET PERTES D’EQUILIBRE

Les patients « occluso » sont souvent des patients difficiles à prendre en charge. La science occlusodontologique a du mal à établir des protocoles et des recommandations scientifiques et les patients, en errance thérapeutique, se retrouvent parfois livrés à des praticiens dont les méthodes ésotériques – et parfois charlataniques – ne font que rajouter à la confusion.

Se présente un patient de 48 ans, sans problème de santé particulier, souffrant depuis plusieurs semaines de vertiges et de pertes d’équilibre sévères. Les consultations, les examens complémentaires et les prescriptions de plusieurs médecins (généralistes, ORL, neurologues) n’ayant rien donné, le patient s’oriente vers l’odontologiste après avoir lu ou entendu que les troubles musculo-articulaires de l’ATM pouvaient provoquer ce type de syndrome.

Après une anamnèse poussée, nous découvrons que le patient a subi, une dizaine d’année auparavant, une chirurgie orthognathique suivie d’un traitement orthodontique de correction d’une classe III squelettique. Cliniquement, la palpation des muscles masticateurs est douloureuse mais la mise en charge des ATM ne l’est pas. De manière assez surprenante, la manipulation mandibulaire est très aisée et nous constatons immédiatement un important décalage entre la position d’ORC et la position d’OIM.

Pour l’odontologiste, la question est donc la suivante : ce décalage de position mandibulaire est-il à l’origine des douleurs auriculaires et des vertiges du patient. Pour tester cette hypothèse, nous réalisons une gouttière occlusale de recouvrement mandibulaire, réglée et équilibrée en RC.

Après 4 semaines de port quasi-continu, le patient rapporte une amélioration des symptômes musculaires (plus de confort, moins de tensions) mais une persistance des symptômes auriculaires et des vertiges. Malgré la déception du patient, qui nourrissaient de forts espoirs dans notre intervention, nous concluons que l’occlusion (certes perturbée) n’était pas en cause dans les symptômes vertigineux.

Le patient, déçu par cette conclusion et voulant continuer de croire à l’implication occlusale, a décidé de faire 500km pour consulter un ostéopathe qui, dans un compte-rendu écrit, juge notre gouttière occlusale très mal réalisée (sic) et propose une prise en charge par des manipulations dorso-mandibulaires du troisième type. Nous n’avons pas eu de nouvelles du patient depuis…

CONCLUSION

Les patients présentant des tableaux cliniques atypiques réclament la même attention et la même rigueur scientifique que les autres. Même si le praticien doit, a priori, respecter la croyance du patient, il doit veiller à ne pas s’y laisser enfermer. Il doit pour cela garder son sens critique et sa logique. Les hypothèses diagnostiques doivent être ordonnées, discutées mais surtout testées pour chaque individu afin de rechercher des preuves tangibles du lien de causalité (partiel ou total) entre les symptômes extra-oraux et les signes cliniques bucco-dentaires.

N.B : Les trois cas cliniques individuels présentés ici sont des rapports de cas. Ils ne permettent ni d’affirmer que les pathologies bucco-dentaires provoquent des symptômes extra-oraux, ni d’affirmer le contraire…

A lire également :
– L’Effort Diagnostic
– L’Effet Placebo?
– Evidence Based Medicine

En dehors des situations d’urgence musculo-articulaires (type D.A.M) qui poussent le patient à s’orienter vers une consultation spécialisée, beaucoup de patients « du quotidien » présentent des symptômes et des signes occluso-fonctionnels plus ou moins discrets qui doivent amener le praticien à s’interroger sur le bon fonctionnement de l’appareil masticatoire.

Face au risque occlusal, la prudence impose de savoir comment repérer les patients à risque?

Pour mieux comprendre l’occlusion dentaire et ses traitements : cliquez ici

A lire également :

L’examen des ATM
L’examen Musculaire
Les Occlusions Difficiles #1
Les Occlusions Difficiles #2

Un articulateur est un appareil de simulation extra-buccale des rapports dento-dentaires et dento-prothétiques. Tous les praticiens ont une idée de ce que c’est mais très peu l’utilisent en pratique quotidienne tout simplement car les applications de ce dispositif sont mal comprises. Cet article, sans être exhaustif sur le sujet, tentera de dissiper le brouillard qui entoure cet outil pourtant tellement utile, si ce n’est indispensable.

ÉLABORATION DU PLAN DE TRAITEMENT

La principale utilité de l’articulateur est d’aider à la construction du plan de traitement. Dans les situations dites « complexes », lorsque le plan de traitement est incertain et risqué, la première étape, qui consiste à effectuer un montage en articulateur des modèles d’étude, permet bien souvent au praticien d’y voir plus clair.

Et l’articulateur va également être un puissant outil de communication avec le patient qui va pouvoir visualiser les problématiques occluso-prothétiques, observer les modifications apportées par les montages directeurs et comprendre la logique du traitement qui lui est proposé.

COMMUNICATION AVEC LE LABORATOIRE

Pour pouvoir réaliser vos travaux prothétiques, le laboratoire a besoin d’un rapport inter-maxillaire (R.I.M) précis. Et si votre travail touche au secteur esthétique, le maître prothésiste a besoin de visualiser la position des dents telles qu’elles apparaissent dans le visage du patient. Et c’est à cela que sert l’articulateur : c’est le moyen le plus fiable qu’a le praticien pour enregistrer et transférer ces informations.

Pourtant, il est toujours surprenant de constater, qu’au sein des laboratoires de prothèse, les modèles sont montés de manière totalement arbitraire, sans aucun contrôle ni indication de la part du praticien. Dans ces conditions, inutile d’en vouloir à votre laboratoire si les résultats ne sont pas à la hauteur…

TRAITEMENT DE L’OCCLUSION

L’occlusion est une discipline fondamentale en odontologie et il est impossible de l’isoler du reste des thérapeutiques odontologiques. La moindre intervention sur les faces occlusales de dents, et a fortiori lors des traitements prothétiques, aura des répercussions sur les fonctions manducatrices (mastication, déglutition, phonation, respiration).

Paradoxalement, l’occlusion est le parent pauvre de l’odontologie : mal aimée, mal comprise, voire totalement négligée. La faute à une complexification académique inadaptée aux réalités cliniques et économiques des cabinets dentaires. Mais a-t-on vraiment besoin d’axiographies, de calculs de pentes condyliennes et de programmations des boitiers condyliens pour gérer l’occlusion et les travaux prothétiques du quotidien? La réponse est non, non et non!

L’occlusion et la prothèse de tous les jours se gèrent avec des concepts et des outils simples à comprendre et à mettre en oeuvre. Un articulateur semi-adaptable, réglé sur des valeurs condyliennes moyennes, et un arc de transfert pratique et rapide à utiliser seront efficaces dans 99 cas sur 100.

CONCLUSION

Le cloisonnement des disciplines n’aboutit qu’au cloisonnement des esprits et empêche la globalité de la réflexion, du diagnostic et de la planification thérapeutique. Et c’est en ce sens que l’occlusion (et accessoirement l’esthétique) doit être replacée au coeur des plans de traitement.

En utilisant l’articulateur, dès la phase de construction du plan de traitement, le praticien pourra rapidement simuler et visualiser le résultat thérapeutique souhaité et par conséquent déterminer plus facilement les étapes pour y parvenir.

Pour en savoir plus et vous former à l’utilisation simplifiée et rationnelle de l’articulateur : cliquez ici.

A lire également :
– 3 Manières de s’Embrouiller avec son Prothésiste
– Le Transfert des Données Esthétiques
– Comment Choisir son Prothésiste?
– Plan de Traitement #1
– Le Montage Croisé

L’usure des dents antérieures mandibulaires que présente ce patient de 37 ans est une situation clinique fréquente. Il y a fort à parier que si vous examinez les faces palatines des dents antérieures maxillaires, vous trouverez le même type d’usure.

Ces patients rapportent souvent des contractures et de spasmes musculaires et parfois même une légère mobilité des dents antérieures (plus connue sous le nom de fremitus). Ces signes et ces symptômes indiquent que les mouvements mandibulaires fonctionnels occasionnent une friction trop importante entre les dents antérieures antagonistes. Dans les limites de l’arcade maxillaire, la mandibule manque d’espace pour pouvoir se déplacer librement lors de la phonation, la mastication et la déglutition. Il est très peu probable qu’il s’agisse de bruxisme.

L’absence d’un surplomb suffisant peut s’expliquer de plusieurs manières :

• des égressions des dents antérieures mandibulaires,
• un traitement orthodontique ayant abouti à un positionnement des dents antérieures qui contrarie les mouvements fonctionnels,
• des traitements restaurateurs et/ou prothétiques incompatibles avec les mouvements fonctionnels du patient.

Pour corriger ce problème est retrouver l’harmonie fonctionnelle au sein du système masticatoire, il est nécessaire d’augmenter le surplomb incisif et/ou le recouvrement. Pour cela plusieurs stratégies sont envisageables :

• traitements ortho-chirurgicaux visant à repositionner les dents antérieures.
• remplacement des restaurations iatrogènes visant à supprimer les interférences fonctionnelles.
• augmentation de la dimension verticale visant à lever la supraclusion.

Le choix de la stratégie doit être prudent, raisonné et doit se baser sur une analyse globale car les paramètres esthétiques du visage (de face et de profil) vont de pair avec les paramètres fonctionnels de la mandibule. Le diagnostic global et le plan de traitement qui en découlent doivent privilégier les techniques qui offrent le meilleur rapport bénéfices/(risques et coûts).

Si vous suivez les 10 commandements du chirurgien-dentiste, vous savez que la connaissance et la maitrise de l’occlusion sont indispensable à un exercice de qualité. Nous avons vu précédemment comment s’y prendre pour examiner les ATM d’un patient, et pour compléter l’observation clinique il faut souvent procéder à un rapide examen musculaire.

Le principe de l’examen musculaire est que si votre patient présente des signes de fatigue et/ou d’incoordination musculaire, vous avez de fortes chances de découvrir un trouble de l’occlusion associé . Il faut donc rechercher lors de l’entretien clinique, de l’anamnèse et de l’examen clinique des signes de sensibilités ou de douleurs musculaires car elles sont généralement l’expression d’une surproduction d’acide lactique causée par l’hyperactivité musculaire, elle même provoquée par une mauvaise coordination lors des fonctions manducatrices. Ces muscles se spasment tant ils font des efforts pour maintenir une position et des trajets mandibulaires permettant d’éviter les obstacles dentaires sur le chemin d’accès à l’occlusion d’intercuspidation maximale (OIM). Notez que ces obstacles se traduisent très souvent par des facettes d’usure.

ANAMNESE et ENTRETIEN

Rappelez-vous que vous devez toujours bien écouter vos patients car « ils vous hurlent le diagnostic ». En présence d’un désordre musculaire d’origine occlusale, le patient peut donc spontanément vous dire ce genre de choses :
« J’ai mal à la mâchoire lorsque je mange. »
« J’évite les aliments durs… »
« J’ai tout le temps des migraines »
« J’ai la mâchoire fatiguée lorsque je me lève le matin »

Et vous allez pouvoir lui poser quelques questions pour préciser la fréquence et la localisation de ces symptômes.

EXAMEN CLINIQUE

L’examen musculaire doit permettre de comprendre pourquoi ces groupes musculaires sont tellement sollicités et si fatigués.

Le meilleur moyen est de procéder à une palpation méthodique qui permettra, dans bien des cas, de mettre en évidence des faisceaux musculaires douloureux dont le patient n’était même pas conscient auparavant. Ce type de découverte commune va permettre de renforcer votre argumentaire sur l’importance du contexte occlusal et confirmer le besoin d’une éventuelle thérapeutique.

Mais la palpation musculaire ne suffit pas à comprendre l’origine du problème. Il est indispensable de rechercher des signes d’usure dentaire (facettes d’usure, attrition, dents fêlées…) même si le patient ne se plaint d’aucune douleur ou d’aucun inconfort. Souvenez-vous que les signes précèdent toujours les symptômes.

« Quand les dents et les muscles se font la guerre, ce sont toujours les muscles qui gagnent la bataille. »
P. Dawson

Un autre de signe d’hyperactivité musculaire est l’augmentation du volume musculaire. A la manière d’un haltérophile, plus les muscles sont utilisés, plus ils sont volumineux. Au niveau facial, les muscles masséters sont les plus remarquables. Si le patient vous dit qu’au fil des années son visage est devenu plus carré, il y a de fortes chances pour que ces muscles soient douloureux à la palpation.

VERIFICATION

Lors du test de mise en charge des ATM, demandez au patient s’il ressent une douleur ou une tension dans l’une ou l’autre de ces articulations. Si la réponse est positive, il faut faire la différence entre un problème articulaire ou un problème musculaire (ou un problème mixte tant un désordre articulaire a un impact sur le fonctionnement musculaire). Pour cela, rien de mieux qu’une butée antérieure  (jig) pour séparer les dents postérieures et déprogrammer l’occlusion du patient.

Après 5 à 30 minutes de port, les muscles se détendent et vous pouvez aisément manipuler la mandibule en relation centrée (RC). Si la douleur se calme, vous pourrez menez une analyse occlusale qui mettra peut être en évidence des obstacles dentaires sur le chemin d’accès à l’OIM. Mais si la douleur persiste, il est fort probable que vous soyez en présence d’un désordre intra-capsulaire et la plus grande prudence est alors de mise…

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Le bon positionnement des bords incisifs des incisives centrales maxillaires est une étape fondamentale du plan de traitement. Il se fait d’abord de manière visuelle en respectant les règles de l’esthétique. Mais il doit également respecter les règles de la phonétique de manière à éviter au patient d’éventuelles difficultés d’élocution.

Face à des difficultés phonétiques, la première chose à faire est de déterminer le/les son(s) qui posent problème au patient. Lors d’une modification des bords libres des incisives, les sons qui peuvent être modifiés sont : les « F ou V » et les « S »

LES « F » OU LES « V »

Ces sons sont les plus simples à comprendre dans la mesure où ils dépendent directement de la position des bords libres des incisives centrales maxillaires par rapport à la lèvre inférieure, sans faire intervenir les incisives mandibulaires.

Lorsque le patient prononce « Philadelphie », les bords libres des incisives centrales maxillaires doivent affleurer le bord vermillon (jonction entre lèvre humide et lèvre sèche) de la lèvre inférieure.
Si les bords incisifs viennent pincer la lèvre inférieure, cela signifie que les incisives centrales sont trop longues.

LES « S »

Ces sons sont plus fréquemment problématiques et plus difficiles à solutionner. En effet, les « S » dépendent des rapports entre les incisives centrales maxillaires, des incisives mandibulaires et de la langue qui s’interpose entre les deux arcades.

Si un patient se plaint d’un « zozotement » après traitement, il faut évaluer le nombre de dents qui ont été altérées afin de déterminer l’origine du problème. Si les dents d’une seule arcade ont été modifiées, le problème est plus simple à gérer que si les dents des deux arcades ont été modifiées.

Très souvent, le « zozotement » est causé par un sur-contact des incisives lors de la prononciation des « S ». Il est sage,  en règle générale, de patienter 4 semaines pour voir si le patient s’adapte de lui même avant d’envisager de modifier la position des bords libres incisifs.
Si le problème persiste au delà de 4 semaines, il faut demander au patient de prononcer « 166 » et d’avoir les yeux rivés sur les dents antérieures lors de la prononciation :

• Dans 70% des cas, pour prononcer le « S », le patient place ses incisives en bout à bout

• Dans les 30% restants, le patient place sa mandibule de manière à ce que les les bords incisifs mandibulaires en regard des faces palatines des incisives maxillaires. Pour ces patients, le problème phonétique ne vient pas de la longueur des incisives maxillaires mais plutôt des rapports entre les faces palatines des incisives supérieures et les bords incisifs mandibulaires.

Mais quelque soit la manière qu’a le patient de prononcer les « S », la méthodologie de traitement est pratiquement toujours la même. Il faut d’abord placer une feuille très fine de papier à articuler entre les incisives et demander au patient de prononcer « 166 ». Si des zones de contact sont mises en évidence, cela veut dire que les bords incisifs viennent interférer avec « l’espace phonétique minimal » à leurs niveaux. Il suffit de les éliminer jusqu’à ce qu’il n’y ait plus aucun contact entre les dents lors de la prononciation des « S ». La difficulté est de savoir s’il faut retoucher les dents supérieures ou les dents inférieures.

Si on décide de réduire les bords incisifs des incisives centrales maxillaires, cela peut altérer le résultat esthétique. Si on décide réduire les bords incisifs mandibulaires, cela va effectivement éliminer le « zozotement » mais on risque de perdre les contacts occlusaux antérieurs, qui après égression secondaire, s’établiraient à nouveau et reproduiraient le problème phonétique.

Pour la majorité des patients qui prononcent le « S » en bout à bout, il est préférable de retoucher les bords incisifs mandibulaires pour corriger la phonation sans modifier l’esthétique du sourire. Il faut ensuite s’assurer que les contacts occlusaux en OIM sont toujours corrects. Si les rapports occlusaux antérieurs sont insuffisants, on peut toujours rajouter un peu de composite au niveau des faces palatines des incisives supérieures ce qui n’affectera pas la prononciation du « S » en position de bout à bout et empêchera le « zozotement » de récidiver.

Si le patient prononce le « S » en position retruse, la solution consiste quasiment à chaque fois de modifier la face palatine des incisives maxillaires. Le « zozotement » sera éliminé, et ni les bords incisifs, ni les rapports occlusaux antérieurs ne seront modifiés.

CONCLUSION

La compréhension des concepts phonétiques doit permettre de résoudre les problèmes d’élocution consécutifs aux traitements dento-prothétiques. Il faut toujours laisser un peu de temps au patient pour s’adapter naturellement.