Dans l’immensité de l’Univers, il existe un minuscule espace à l’intérieur des organes dentaires appelé endodonte. Toutes les pathologies et les manoeuvres thérapeutiques qui s’y rattachent sont regroupées sous le terme d’endodontie.

Malgré des éducateurs de très haut niveau et un nombre croissant de praticiens très motivés dans ce domaine, l’endodontie française, dans son ensemble, va mal. La qualité des traitements endodontiques réalisés dans le pays laisse souvent à désirer. Soit parce que les praticiens français réalisent des traitement endodontiques là où ils pourraient être évités et la vitalité pulpaire préservée; soit parce que, lorsqu’il est indiqué, le traitement endodontique est mal conduit.

ENDO : JE T’AIME. MOI NON PLUS

Dès sa formation initiale et les premiers TP d’endodontie, le futur-praticien ressent déjà une forte angoisse, rien qu’à l’idée d’explorer les quelques millimètres du canal d’une incisive centrale extraite. L’acquisition de la technique endodontique de base demande pas mal de sang-froid et sera bien souvent le seul bagage dont dispose le jeune praticien face à l’immense variété des situations endodontiques que l’on rencontre en clinique.

Le monde des praticiens plus expérimentés se divise ensuite en deux catégories :

1. Ceux qui détestent l’endodontie et qui font tout ce qui est possible pour ne plus avoir à la pratiquer (orthodontie, implantologie…)
2. Ceux qui adorent l’endodontie et qui poussent parfois leurs compétences dans ce domaine jusqu’à l’exercice exclusif.

Dans la mesure où les omnipraticiens sont amenés à faire face à des pathologies endodontiques et à tenter de les traiter. Il y a beaucoup à apprendre de la science endodontique et des praticiens endodontistes :

1. En diagnostic : puisque qu’en endodontie, il important de comprendre, à partir d’une batterie de tests cliniques et d’un raisonnement logique, le type et le stade du mécanisme pathologique. La sémiologie endodontique est fine et subtile notamment en ce qui concerne la pathologie pulpaire, la pathologie péri-apicale, la traumatologie, les fêlures etc.
2. En technique anesthésique : puisque la douleur est bien souvent ce qui amène les patients à nous consulter et que n’importe quel acte endodontique, pour être réalisé sereinement, doit – entre autres – se faire dans de bonnes conditions d’analgésie.
3. En technique endodontique : puisque le polymorphisme et la grande variabilité du vivant conduit à une infinité de situations anatomiques et pathologiques auxquelles le praticien doit s’adapter.

MAITRISER LES NOTIONS DE BASE

Le principe de base de l’endodontie est le suivant : Mise en forme – Désinfection – Obturation (le « Shape – Clean – Pack » des anglo-saxons). C’est la qualité de mise en forme du système canalaire qui permet à la solution de désinfection puis au matériau d’obturation d’atteindre les recoins les plus éloignés de l’endodonte .

Mais pour faire face à l’immensité des situations endodontiques et améliorer ses résultats cliniques, le praticien doit respecter scrupuleusement un certain nombre de principes de base :

• Le Champ Opératoire : l’isolation de la dent n’apporte que des avantages puisqu’elle améliore les conditions d’asepsie de l’acte endodontique et prévient les risques d’ingestion par le patient d’instruments endodontique ou de solutions d’irrigation.
• La Cavité d’Accès : la qualité de la réalisation de la cavité d’accès conditionne énormément les étapes de mise en forme canalaire et donc les performances de la désinfection et de l’obturation tridimensionnelle de l’espace endodontique. Il faut pour cela connaitre des repères anatomiques propres à chaque type de dent afin que la cavité d’accès ne soit ni trop petite (ce qui nuirait à l’instrumentation endodontique), ni trop grande (ce qui fragiliserait inutilement les parois coronaires de la dent).
• L’instrumentation : qu’elle soit manuelle ou mécanisée, l’instrumentation endodontique nécessite une très bonne connaissance de ses caractéristiques et de son mode d’emploi. Sans cela, le praticien s’expose à de redoutables complications opératoires allant de la création d’obstacles intra-canalaires à la fracture instrumentale.
• L’Irrigation et la Désinfection : l’objectif principal du traitement endodontique étant l’obtention et le maintient d’une relative stérilité du réseau canalaire, il est capital de connaitre les différentes solutions d’irrigation, les médications intra-canalaires et les moyens d’optimiser leur action endodontique.
• L’Obturation : étape finale du traitement endodontique, sa réalisation et son efficacité dépendent grandement de la bonne réalisation des étapes qui la précèdent. De nombreuses techniques existent faisant intervenir des équipement spécifiques et une technique opératoire toujours délicate.

ALLER PLUS LOIN EN ENDODONTIE

Au delà des situations « de base » qui, nous l’avons vu, ne se ressemblent pas, il y a des situations plus « complexes » mais pas moins fréquentes : situations anatomiques difficiles, pulpolithes, retraitements endodontiques, instruments fracturés, perforations, dents immatures, traumatologie, chirurgie endodontique…

Le dernier ouvrage de Stéphane Simon (L’Endodontie de A à Z – Editions CdP) est un excellente synthèse sur le sujet. Il permet non seulement de réviser les notions endodontiques de base qu’il est toujours bon de se remémorer mais également de découvrir les dernières avancées technologiques (instruments mécanisés, matériaux bio-actifs) et de se perfectionner dans les techniques de re-traitement ou de chirurgie endodontique.

Pour d’autres sources de formation en endodontie, nous conseillons :

• Les cours et T.P de la Société Française d’Endodontie
• Les cours de l’Endo-Académie
• Les cours de Clifford Ruddle, l’endodontiste qui reprend les endos des endodontistes américains.

CONCLUSION

Les endodontistes – qu’ils soient spécialistes ou non – méritent un maximum de respect car ce qu’ils font est très difficile, très technique, très chronophage et (dans le cas de l’omnipraticien) très très mal rémunéré. Pourtant, le développement de la science et des techniques endodontiques élargit sans cesse les possibilités de conservation des organes dentaires.

Mais le mérite des endodontistes ne devraient pas se borner aux seuls odontologistes et aux patients qu’ils soignent. Le respect devraient tout autant venir des organismes sociaux. Et ce respect passe par des honoraires dignes de l’investissement technique et du service rendu.

Il y a fort à parier que si l’on subsituait les honoraires implanto-chirurgicaux aux honoraires endodontiques, il y aurait plus d’endodontistes que d’implantologistes. Toujours est-il que la situation actuelle donne l’illusion que les implants ostéo-intégrés seraient préférables aux dents naturelles. Ce qui est loin, très loin d’être sûr…

A lire également :

• Les Nouveaux Ciments Endodontiques
• Spécialiste Vs Omnipraticien
• Implant ou Retraitement?
• Indispensables Aides Optiques
• The EndoBlog : Blog (en anglais) entièrement consacré à l’endodontie

L’objectif de l’endodontie moderne est le maintien d’une dent fonctionnelle sur l’arcade en l’absence de lésions et de signes cliniques.
La première étape du traitement endodontique correspond à la mise en forme et au nettoyage canalaire. Elle à pour but d’éliminer l’ensemble des tissus intra canalaire et des réservoirs bactériens. La mise en forme à l’aide d’instruments va permettre l’alésage des parois canalaires afin de faciliter leur nettoyage et leur désinfection grâce au passage de solutions d’irrigation.

Le respect de cess protocoles est indispensable à la réalisation de bonnes obturations.
L’obturation va chercher à remplir l’ensemble du réseau canalaire préalablement nettoyé afin d’empêcher sa colonisation par les bactéries.

Les traitements actuels associent deux grandes familles de matériaux.

LA GUTTA-PERCHA

La gutta percha est un matériau qui possède de bonnes propriétés de comblement dans l’espace, une bonne stabilité dimensionnelle et qui est non résorbable dans le temps par les différents fluides organiques. Son principal défaut est qu‘elle est non adhérente aux parois canalaires. Il faut donc la coupler à un ciment de scellement.

Ces ciments vont permettre la liaison de la gutta percha aux parois du canal car ils possèdent la propriété d’adhérer à la gutta et à la dentine. Leur principal défaut est qu’ils sont résorbables dans le temps, c’est à dire qu’ils vont constituer des vides créant ainsi une porte d’entrée pour les bactéries.

Il nous faut donc réaliser une masse principale de gutta-percha comblant la plus grande partie du volume canalaire, liée aux parois canalaires par la plus fine couche de ciment possible afin de limiter le risque de percolation.
Pour cela le clinicien doit mettre en œuvre des techniques longues, fastidieuses nécessitant souvent une courbe d’apprentissage élevée afin d’apporter une grande quantité de gutta compacte dans le canal. Non maitrisée, le clinicien prend le risque de perdre le contrôle de cette épaisseur de ciment et donc de la pérennité de son traitement. De plus ces techniques sont souvent très couteuses.

La technique monocône ne permettant pas de contrôler l’épaisseur de ciment n’est donc pas valable et ne correspond plus aux donnés actuelles de la science.

Notre ciment de scellement idéal serait donc non résorbable, ferait sa prise en milieu humide et serait éventuellement peu couteux. Il ne jouerait plus le rôle de ciment de scellement résorbable mais de matériau de comblement stable et facile d’utilisation.

APPORT DES BIOCERAMIQUES

C’est ce à quoi tente de répondre les ciments à base de biocéramiques. Ces ciments dérivent des ciments de Portland utilisés dans la construction. Ils sont constitués de silicate de calcium, de phosphate et d’hydroxyde de calcium, de différents adjuvants (fluidité, radio- opacité, temps de prise…) et d’eau.

CONCLUSION

De très nombreux paramètres interviennent dans le succès endodontique et il est est difficile d’isoler la seule phase d’obturation canalaire de l’ensemble du continuum endo-prothétique.

Quand on observe la façon dont les patients bénéficient ou non de traitements médicamenteux, on en arrive à penser que les règles de prescription des antibiotiques en odontologie sont floues, voire controversées. Cette confusion empêche bien souvent de savoir précisément quand une prescription est nécessaire, à quel dosage, à quelle fréquence et pendant combien de temps.

En cas de pathologie endodontique, la prescription antibiotique, motivée par le seul critère d’une douleur d’origine dentaire, n’est pas indiquée et même inutile.

BIEN REPERER LA PATHOLOGIE

Avant de prescrire, il faut un diagnostic. Si le diagnostic nécessite une antibiothérapie, alors on devra choisir la molécule la mieux adaptée à la situation. En odontologie comme dans les autres spécialités médicales, près de la moitié des prescriptions antibiotiques ne sont pas adaptées. Cela concerne les douleurs dentaires, et particulièrement celles suspectées d’être d’origine endodontique. Rappelons que la douleur ne se traite pas avec des antibiotiques mais avec des antalgiques. Lorsqu’un patient présente une douleur dentaire due à une pulpite irréversible causée par une carie profonde juxta-pulpaire, le traitement adapté est soit le traitement endodontique, soit l’extraction puis une prescription d’antalgiques.

Imaginons maintenant un patient se présentant pour une douleur dentaire et que le diagnostic mette en évidence une nécrose pulpaire. La pulpe peut être infectée… ou pas. Là encore, le traitement adapté est soit le traitement endodontique, soit l’extraction. En d’autres termes, la source de l’infection (ou de l’infection potentielle) doit être d’abord supprimée.

Si le patient présente un œdème, des ganglions et de la fièvre, alors on suspecte une réponse systémique à une infection qui dépasse les capacités de son système immunitaire. C’est seulement dans ces situations, assez rares, que l’antibiothérapie est clairement indiquée.

Car la sur-utilisation des antibiotiques crée plus de problèmes qu’elle n’en résout. Une des plus grandes menaces sanitaires qui planent sur les populations est l’apparition de multi-résistances bactériennes aux antibiotiques.

BIEN CONNAITRE SES MOLÉCULES

Si une antibiothérapie est indiquée, il faut choisir la molécule dont le spectre sera le plus étroit possible et qui inclut les pathogènes les plus probablement impliqués dans l’infection. Il faut également choisir la molécule qui aura le moins d’effets secondaires (résistance des germes non dentaires, nausées, diarrhées, dyspepsies…). Pour les infections d’origine endodontique, la molécule de choix reste la pénicilline V. Bien que l’amoxicilline soit, de loin, l’antibiotique le plus fréquemment prescrit, elle présente un spectre plus large que nécessaire pouvant conduire à des effets secondaires indésirables. Mais en comparaison à la pénicilline V, sa biodisponibilité est supérieure et permet d’en espacer les prises (3 fois par jour).

Pour les patients allergiques à la pénicilline, on peut prescrire des macrolides comme l’érythromycine ou l’azithromycine; ou bien la clindamycine. Les tétracyclines, bien qu’efficaces dans le traitement de certaines maladies parodontales, ne sont pas indiquées dans le traitement des infections d’origine endodontique.

Si le patient ne répond pas favorablement à la prescription d’amoxicilline ou de clindamycine après 2 ou 3 jours, et ce alors que la source de l’infection a été supprimée, l’utilisation de métronidazole devient alors nécessaire. Le métronidazole est sélectivement efficace sur les bactéries anaérobies. Il n’est donc pas indiqué en première intention, ni en deuxième intention mais il s’avère être très efficace en association avec la molécule prescrite en première intention.

Les dosages recommandés sont les suivants :

• Amoxicilline : 500 mg, 3x/j
• Clindamycine : 300 mg, 3 ou 4x/j
• Metronidazole : 500 mg, 3 ou 4x/j

La plupart des infections dentaires cèdent après 5 à 7 jours de traitement. Si le patient ne présente ni signe, ni symptôme après cette période, il n’y a aucun bénéfice thérapeutique à prolonger la durée du traitement.
En revanche, si les signes et les symptômes persistent malgré le traitement, il est indispensable de reconsidérer le diagnostic.

A lire également :
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– Implant ou Retraitement?
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