En parodontologie, le recueil des données cliniques relatives à l’état du patient passe, pour large part, par une évaluation de l’état du système d’attache de l’ensemble des dents.

Pour cela, il est nécessaire réaliser un sondage parodontal complet – le charting – qui doit relever des mesures de sondage au niveau de 6 sites par dent. Fastidieux? Oui. Pertinent? A voir…

CHARTING : MODE D’EMPLOI

Pour réaliser un sondage parodontal, il faut bien évidemment disposer d’une sonde parodontale. Et il en existe différents types en fonction du matériau qui la constitue et du marquage des graduations.

Pour renseigner un charting, il faut disposer d’un tableau pour consigner les valeurs mesurées selon les sites anatomiques. Le site web perio-tools.com, développé par l’Université de Berne, en Suisse, est une véritable bénédiction : disponible en 32 langues, il offre gratuitement des outils d’évaluation parodontale, dont un charting, que le clinicien peut remplir en ligne, imprimer ou sauvegarder en format .pdf dans le dossier de son patient.

Toute la procédure et la méthodologie du charting sont clairement décrites et expliquées. En soustrayant les distances entre la jonction amélo-cémentaire des profondeur de poche, un calcul automatique du niveau d’attache clinique est effectué. Le charting permet également de renseigner les scores de plaque sur chaque face de chaque dent afin de calculer l’indice gingival global (GI pour Gingival Index), le saignement au sondage, les atteintes de furcation et les mobilités de chaque dent.

LA LOGIQUE DU SONDAGE PARODONTAL

L’augmentation des profondeurs de sondage et la perte d’attache clinique sont des signes pathognomoniques des parodontites. Ces maladies n’évoluant ni de manière linéaire dans le temps, ni de manière homogène selon les sites, il est important pour le suivi parodontal, d’en faire une cartographie précise lors du bilan initial afin de pouvoir quantifier précisément les effets de la thérapeutique et distinguer précisément les zones instables. C’est le rôle du charting.

Mais la pratique du charting parodontal soulève tout de même quelques questions :

• « Un charting, c’est chronophage! »
  Oui et non. Lorsqu’on réalise un charting pour la première fois, c’est long, voire très long. Mais comme pour tout, plus on le pratique, plus on gagne en rapidité. Autre point : l’aide précieuse d’une assistante qui va renseigner les mesures énoncées par le praticien réduit drastiquement la durée de la procédure. Et dans un monde idéal : deux assistantes, parfaitement formées, pourraient réaliser la procédure sans même que le praticien n’ait à intervenir.
• « Un charting c’est pour les spécialiste en paro! »
  Oui et non. Si vous faites de la recherche en parodontologie, le charting est absolument indispensable puisque les études dans ce domaine se basent sur l’évolution du saignement au sondage (Bleeding on Probing – BoP) et de la perte d’attache clinique (Clinical Attachment Loss – CAL). Le charting est le meilleur moyen d’obtenir des données objectives, comparables dans le temps sur lesquels pourront se baser les observations et les interprétations.
  Si vous exercez exclusivement la parodontologie, difficile de ne pas faire de charting parodontal mais beaucoup de praticiens « paro-exclusifs » avouent ne pas faire un usage systématique du charting puisque cela impliquerait un charting initial, un charting à la ré-évaluation parodontale après thérapeutique initiale puis un charting périodique tout au long du suivi à long terme.
  Mais comme la parodontologie est d’abord une affaire d’omni-praticien, il semble plus raisonnable, plus souple et plus pragmatique de réserver le charting à des cas particuliers de maladies parodontales complexes et évolutives.
• « Le charting, ça n’est pas pertinent! »
  Oui et non. D’abord car, comme tout examen complémentaire, sa sensibilité et sa spécificité doivent être questionnées. Pour rappel : la sensibilité est la capacité d’un test à repérer les vrais-positifs et la spécificité sa capacité à repérer les vrais-négatifs. Or, on sait que le taux de faux-négatifs au saignement au sondage est important chez les patients fumeurs. Inversement, certaines conditions (médicaments, certains aliments ou compléments alimentaires) peuvent provoquer un saignement chez les sujets sains (faux-positifs).
  Ensuite, car la force exercée par l’opérateur doit être « légère » pour ne pas perturber l’attache parodontale mais aussi pour ne pas sur-estimer la mesure. Elle est malheureusement variable selon les opérateurs. De manière similaire, il existe des variations inter-opérateurs dans la lecture et le relevé des mesures et l’expérience du praticien a une influence sur la fiabilité des résultats.
  Enfin, car le seul sondage des poches parodontales ne reflète pas parfaitement ni l’activité, ni le stade d’activité de la maladie. Une étude de 2013 a montré que les variations de profondeurs de sondage ne suivent pas les variations de perte d’attache clinique, surtout aux stades débutants.

Dès lors, il faut garder à l’esprit que le sondage parodontal n’est qu’un élément parmi d’autres de l’évaluation parodontale globale qui doit comprendre : anamnèse, évaluation des facteurs de risque, examen visuel des tissus, relevé des scores de plaque, des mobilités et des examens radiologiques.

ET AUTOUR DES IMPLANTS?

Nous avions vu dans un précédent article qu’entre une dent et un implant, le système d’attache gingivale est différent.

Cette différence anatomique fondamentale explique, en partie, le développement des maladies des tissus péri-implantaires que sont les mucosites et les péri-implantites. Ces maladies toucheraient, respectivement, environ 50% et 10% des implants. Etant donné les conséquences en termes de survie implantaires mais aussi de confort du patient, il est important de savoir les reconnaitre et les dépister le plus précocement possible.

Oui mais voilà, le sondage péri-implantaire pose un certain nombre de problématiques :

• La relative fragilité de l’attache péri-implantaire pose la question de l’interprétation des résultats. La valeur « normale » communément admise dans la littérature est de moins 5-6mm sans saignement ni suppuration associés. La pression appliquée sur la sonde doit être faible pour ne pas endommager ce système d’attache délicat et ne pas sur-estimer la valeur de sondage.
• Bien que les tissus péri-implantaires malades saignent très souvent au sondage, ce saignement peut être présent sans forcément être révélateur d’une maladie péri-implantaire (faux-positifs) et que des pertes osseuses péri-implantaires ne sont pas systématiquement associées à une inflammation des tissus mous (faux-négatifs) comme l’a montré cette étude. Là encore, se posent, avec encore plus d’acuité, les questions de la sensibilité et de la spécificité du sondage péri-implantaire.
• La présence de la prothèse implantaire constitue souvent un obstacle à un sondage selon le grand axe de l’implant. Une étude récente du Journal of Clinical Periodontology a comparé les mesures du sondage péri-implantaire en présence ou en l’absence de la supra-structure prothétique. Il a été montré que la présence de la prothèse implantaire a tendance à provoquer une sous-estimation de la mesure de sondage.

CONCLUSION

Plusieurs conclusions peuvent être tirées de ces considérations :

• La première (et surement la plus importante) est de disposer d’une sonde parodontale dans tous les plateaux d’examen. Car même si elle n’est pas utilisée de manière systématique, les occasions sont nombreuses en pratique quotidienne d’y avoir un recours ponctuel.
  Le sondage systématique des implants n’est pas recommandé, mais indiqué en présence d’autres indices évocateurs d’une maladie péri-implantaire.
• Le charting systématique est relativement fastidieux et chronophage. A moins de faire de la recherche en parodontologie, il faut savoir comment et quand le réaliser dans des cas particuliers de maladies parodontales très évolutives.
• Des appareils de mesure plus rapides et semi-automatisés sont en cours de développement et devraient permettre, dans le futur, de simplifier le recueil et l’interprétation des données.

POUR ALLER PLUS LOIN PROFOND

• La société américaine Florida Probe propose des systèmes électroniques de charting tels qu’un système de dictée vocale ou une sonde parodontale numérique.
• La société française Capterra propose différentes solutions logiciels pour faciliter le charting parodontal.
• La société américaine Bola.AI propose de bénéficier de l’apport de l’intelligence artificielle dans le recueil et le suivi des données parodontales.
• Le point sur la santé et les maladies péri-implantaires de l’European Federation of Periodontology.
• Formation en parodontologie et en dentisterie globale.

Le monde change a une vitesse fulgurante. De nouvelles technologies (Objets connectés, Big data, Intelligence artificielle…) font leur irruption dans tous les domaines de la société. La médecine n’est évidemment pas en reste et bien que nous ne soyons qu’aux balbutiements de cette révolution numérique, des réserves et des inquiétudes se font déjà entendre.

PROPHYLAXIE POUR TOUS

Tout le monde s’accorde sur l’intérêt du diagnostic précoce, tant au niveau individuel qu’au niveau des communautés. La tendance moderne de la médecine est au Multiphasic Health Screening (MHS) : au cours du même examen, de multiples procédures diagnostiques sont réalisées dans le but de repérer, au sein des groupes de population, les individus qui présentent des facteurs de risque et/ou des symptômes annonciateurs.

Le MHS représente donc une des possibilités pour détecter les changements biologiques avant qu’ils ne produisent des symptômes suffisamment remarquables pour alerter le patient et le pousser à consulter. Il s’agit à la fois d’une détection précoce des pathologies et de la prévention de leur progression. L’intérêt prophylactique est donc réel.

Concrètement, il s’agit d’utiliser des tests, des examens et des questionnaires qui, pour être véritablement efficaces, devront être automatisés. L’efficacité des ces outils s’approche des méthodes de production de masse utilisées dans l’industrie. Le but étant de réduire les couts du diagnostic et d’augmenter le nombre de patients traités. Le développement de la technologie et des machines s’oriente très nettement vers des objets connectés à vocation médicale.

PERSPECTIVES ET CRITIQUES

S’opposent déjà les sceptiques qui pensent que cela va encore un peu plus dépersonnaliser la relation patient-praticien et les partisans de l’efficacité, qui espèrent voir diminuer les files d’attente infinies de patients. Mais la vraie question est de savoir comment les nouvelles technologies vont être introduites au sein du – déjà complexe – monde médical avec un triple objectif :

• l’amélioration de la qualité de vie du patient
• l’amélioration de la santé des populations
• l’amélioration des conditions de travail des professionnels de santé

Bien que cette question reste en suspens, on peut déjà observer la mise en place de gigantesques canaux d’acheminements des données numériques de santé. Et outre les problèmes de respect du secret médical, d’autres craintes surgissent :

1. On ne sait pas encore si ces méthodes permettront de réduire l’erreur humaine ou si elles n’augmenteront pas le nombre de faux-positifs et les faux-négatifs;
2. On ne sait pas encore si les masses de données recueillies ne vont pas perdre les praticiens et ne leur demandent que plus de travail pour établir le bon diagnostic;
3. On ne sait pas encore si, à terme, le processus intellectuel de diagnostic ne soit réservé qu’à des intelligences artificielles, seules capables de gérer et d’interpréter ces quantités astronomiques de données.

TANT QU’IL Y AURA DES HOMMES

Il faudra surement quelques décennies aux ingénieurs pour arriver des résultats probants. Pour obtenir de bonnes capacités diagnostiques, il faudra garder à l’esprit :

D’abord, que les erreurs par omission sont plus fréquentes que les erreurs par commission. Par ex : oublier de poser une question ou de réaliser un examen.

Ensuite, qu’il y a deux sources d’erreur en matière de diagnostic médical :

1. Prise d’information incomplète en raison d’une anamnèse inadéquate;
2. Compréhension incomplète de la signification des symptômes du patient malgré que ce dernier les aient été correctement énoncés.

Ces deux sources produisent à elles seules plus d’erreurs médicales que d’erreurs liées à un mauvais examen clinique. (Source : Encyclopedia Britannica)

La compréhension de l’état du patient, de ses capacités intellectuelles et émotionnelles est donc essentielle et il devient tout aussi nécessaire de calmer l’interminable logorrhée de l’éternel plaignant que de savoir soutirer des informations à la personne plus réservée.

Bonne rentrée à tous.

A lire également : 

• Médecine du futur – Le Monde.fr
• Les Nouveaux Tests Diagnostics Salivaires – The Dentalist
• La Compliance et L’influence en Thérapeutique – The Dentalist

La prise de décision thérapeutique est un processus intellectuel complexe, qui résulte de l’analyse et de l’intégration d’une multitude de paramètres liés au patient bien sûr, mais aussi liés au praticien lui même. Certains de ces paramètres sont analysés de manière plus ou moins consciente, d’autres sont occultés plus ou moins volontairement. Le niveau de compétence du praticien, les besoins et le niveau d’exigence du patient, l’impact économique du traitement… tout cela concourt à un résultat assez déconcertant : pour une situation clinique donnée, il y a autant de plans de traitement que de praticiens.

Et lorsque des confrères ont le courage de présenter leur travail au travers de communications professionnelles et de s’exposer aux jugements et critiques de leurs pairs, il est intéressant de noter que, très souvent, les débats se cristallisent (et parfois s’enflamment) sur la question de la quantité de traitement.

Y a t-il sur-traitement? Y a-t-il sous-traitement? Comment déterminer la juste dose de traitement?

LE SUR-TRAITEMENT

C’est le vice qui est systématiquement recherché et critiqué le cas échéant. A l’heure du gradient thérapeutique, il est même en passe de devenir un péché capital. Avec en toile de fond la circonstance aggravante de l’appât du gain présumé de la part de ceux qui aurait la main un peu trop lourde sur le forêt implantaire ou la turbine. Ainsi, on peut lire ou entendre : « Il y n’y avait pas besoin d’autant d’implaaaaaaaants!!! », « … faire une couronne dans ce cas est une fôôôôôôôôôte!!! », « … ce bridge constitue une mutilation intolérâââââââârghl… »

Les exemples sont légions et concernent très souvent la prothèse ou plus récemment la dentisterie esthétique en plein essor. Dans ce domaine d’ailleurs, les traitements proposés se basent, non seulement sur des critères biologiques, mais aussi sur des critères subjectifs tant de la part du patient que du praticien, ce qui peut les rendre encore plus difficiles à justifier.

Quoi qu’il en soit le sur-traitement constitue un risque considérable pour la santé des patients car il peut générer des mutilations excessives et irréversibles pouvant déboucher sur ce que les juristes interprètent souvent comme une perte de chance pour le patient.

Quelles justifications cliniques ont-elles bien pu conduire à ce résultat thérapeutique?

LE SOUS-TRAITEMENT

Le sous-traitement est un traitement médical délibérément maintenu en deçà des besoins du patient. Il peut être la conséquence d’une décision conjointe du praticien et du patient, ce dernier refusant pour des raisons personnelles, de ne pas traiter (ou de retarder le traitement d’) une pathologie.

Mais beaucoup plus souvent, le sous-traitement est le résultat d’une sous-évaluation diagnostique. Les pathologies parodontales sont sous diagnostiquées en France et donc sous traitées. Les désordres et dysfonctionnement de l’occlusion encore plus.

Pourtant, le sous-traitement est particulièrement délétère pour le patient, qui croyant être correctement soigné, est maintenu dans une spirale de soins ponctuels, sans prévention ni vision d’ensemble.

« Politique de l’Autruche » : Refuser par faiblesse de voir le danger et d’affronter la réalité.

Les causes du sous-traitement sont probablement à rechercher dans l’organisation de notre système de santé :

• La Sécurité Sociale, bras armé de l’Etat et dont l’obsession pour la maitrise des dépenses de santé surpasse largement l’amélioration de la santé des individus.
• La rémunération à l’acte qui pousse les praticiens à boucher des trous plutôt qu’à rechercher ce qui les a causé.
• Le désengagement de la Sécurité Sociale des actes de prévention parodontale et carieuse, qui pousse les praticiens à privilégier les actes réparateurs.
• Le trop faible nombre de soignants face à l’immensité des besoins aboutissant à une augmentation perpétuelle et inquiétante des cadences de travail dont le corollaire est une diminution du temps consacré à l’écoute, à l’observation et donc au diagnostic.

LE JUSTE TRAITEMENT

La question de la juste quantité de traitement ne peut se discuter que lorsque le praticien traitant est en mesure de justifier objectivement et scientifiquement sa décision thérapeutique. Cette décision doit s’appuyer sur :

• L’écoute des symptômes du patient / Poser les bonnes questions
• L’observation des signes cliniques / Savoir quoi chercher
• Le respect des indications / Savoir vers qui et quand adresser le patient

D’où l’importance du diagnostic global qui devrait systématiquement lister l’ensemble des symptômes et des signes cliniques observés pour chaque situation. Le temps consacré à cette phase de diagnostic ne peut se faire qu’en se libérant de l’obsession de l’acte et de sa cotation Sécu qui conduit, nous l’avons vu, aussi bien au sur- qu’au sous-traitement.

Seul un effort diagnostic de recherche des étiologies et des facteurs de risque permet de casser le cycle des soins perpétuels et d’améliorer l’efficacité dont notre système de soins à tant besoin. Un traitement qui pourrait passer à première vue pour du sur-traitement, mais qui, justifié par des observations cliniques détaillées et cohérentes, peut s’avérer être une bien meilleure protection contre de futures détériorations.

Bien sûr, l’effort est également d’ordre éthique puisqu’il faudra au praticien la force de résister à la gratification immédiate et faire de l’information du patient et du recueil de son consentement éclairé une priorité absolue.

Car c’est bien le patient, et lui seul, qui, au final, devra être en mesure de décider de la manière dont il souhaite être traité.

A lire également :

• Médecine à Deux Vitesses
• Conserver ou Extraire?
• Que Dire quand un Patient Refuse?

Le domaine de la radiologie dento-maxillaire a connu un développement très rapide ces dernières années, notamment grâce au développement de l’imagerie numérique : nouvelles machines, nouveaux capteurs, diminution des doses d’exposition, nouveaux logiciels de traitement de l’image etc. Résultat : les cabinets dentaires aujourd’hui sont bien mieux équipés qu’il y a 10 ans et en font une exploitation grandissante.

C’est pour nous l’occasion de disserter sur ce sujet important et indispensable dans l’activité clinique du chirurgien-dentiste et d’en rappeler quelques principes fondamentaux qui ont malheureusement tendance à être oubliés.

LA RADIO EST UN EXAMEN COMPLÉMENTAIRE

Il est toujours surprenant d’entendre des praticiens expliquer, dans la plus grande décontraction, que dans leurs cabinets, une radio panoramique est réalisée d’emblée, par une assistante, dès l’arrivée de tout nouveau patient. Certains praticiens spécialisés en implantologie chirurgicale font de même avec un CBCT. Leur argument étant que pour faire un bilan complet sans rien laisser au hasard, informer correctement le patient, et avouons-le, pour gagner du temps et amortir le coût de l’équipement, cette méthodologie s’impose.

Il y a plusieurs de raisons de penser que c’est une erreur :

• Les patients n’apprécient pas (et ils ont raison) d’être exposés à des rayons X avant même d’avoir rencontré le praticien. Même si vous êtes implantologiste exclusif et que vous savez que vous devrez réaliser, à un moment où un autre, un CBCT, il faut d’abord recevoir, interroger et examiner le patient et lui laisser la possibilité, s’il le souhaite, de ne pas donner suite, sans l’avoir inutilement exposé à des radiations ionisantes.
• Par définition, tout examen radiologique est un examen complémentaire. Sous-entendu : complémentaire d’un examen clinique préalable. C’est donc la situation clinique, (symptômes  et signes cliniques observés) qui permet au praticien de déterminer le type d’examen complémentaire qui sera le plus adapté.

C’EST LA SITUATION CLINIQUE QUI DONNE LE TON

La radio panoramique n’est pas, systématiquement, le meilleur examen radiologique en première intention. La preuve en quelques cas cliniques :

Situation Clinique n°1 :

Bilan dentaire chez un patient de 19 ans. L’examen clinique montre plusieurs restaurations coronaires et des indices de déminéralisation dentaire. Un dépistage carieux est indiqué. L’examen radiologique privilégié en première intention est la radiographie rétro-coronaire (bitewings) qui donne la meilleure définition pour le diagnostic des lésions carieuses débutantes et la plus faible exposition au rayons X.

Situation Clinique n°2 :

Prise en charge de la maladie carieuse sur un patient de 22 ans. Cliniquement, les dents antérieures semblent indemnes mais les volumineuses restaurations coronaires des secteurs postérieurs laissent présager des traitements radiculaires existants ou à venir. Là encore, les radiographies rétro-alvéolaires donneront plus de précisions que l’orthopantomogramme.

Situation Clinique n°3 :

Bilan dentaire chez une patiente de 41 ans. La présence de restaurations sur toutes les dents (à l’exception des dents antérieures mandibulaires) pourrait faire pencher le choix de l’examen complémentaire vers un orthopantomogramme. Mais les faiblesses que l’on peut attendre de ce type de cliché (déformations, artefacts, faible résolution) ont orienté vers la réalisation d’un bilan rétro-alvéolaire complet (bilan long-cône) qui donnera d’emblée, un maximum d’informations diagnostiques.

Situation Clinique n°4 :

Patiente de 45 ans nécessitant une réhabilitation globale. L’examen clinique montre de nombreuses dents fortement délabrées et restaurées. L’état parodontal est incertain. On voit d’emblée que plusieurs dents ne sont pas conservables mais la patiente est hésitante à entreprendre un éventuel traitement. Elle souhaite avant tout un avis.

Un orthopantomogramme permet de clarifier la situation et d’informer la patiente. Cet examen radiologique confirme l’indication d’extraction de nombreuses dents et permet une première estimation de la situation osseuse.

Situation Clinique n°5 :

Patient de 49 ans présentant des douleurs dans le secteur maxillaire droit. La dent 17 répond aux tests cliniques de percussion et de palpation apicale. Une radiographie rétro-alvéolaire permet de confirmer le diagnostic de lésion péri-apicale d’origine endodontique et d’expliquer la situation au patient. La dent étant structurellement conservable et la prothèse parfaitement adaptée. Le patient souhaitant conserver la dent, le choix de la solution thérapeutique oscille entre le retraitement endodontique orthograde et la chirurgie de résection apicale. Un CBCT permet de prendre cette décision.

QUELQUES PRÉCAUTIONS

Conséquence du très fort développement de la radiologie dans les cabinets dentaires : les obligations réglementaires en matière de radio-protection se sont considérablement étoffées. Ces obligations, si caractéristiques des pouvoirs publics, tant sur le fond que sur la forme, doivent malgré tout nous rappeler que les rayons X ne sont pas anodins. Ce sont en effet, des radiations ionisantes potentiellement dangereuses qui imposent que l’on en fasse pas n’importe quoi :

• les appareils doivent être correctement paramètrés et régulièrement contrôlés,
• toutes les mesures doivent être prises pour protéger les patients mais aussi les personnels soignants des risques de sur-exposition.

Autre obligation : tout examen radiologique – du cliché rétro-coronaire au CBCT – doit faire l’objet, de la part du praticien en charge de sa réalisation, d’un compte-rendu écrit, consigné dans le dossier médical du patient. Il est urgent de prendre cette habitude (en utilisant efficacement les outils informatiques du cabinet) car l’étau juridique qui encadre la pratique médicale se resserre de jour en jour.

CONCLUSION

Quelques principes fondamentaux de radiologie dentaire doivent être scrupuleusement respectés :

• Pas d’examens radiologiques sans une anamnèse et un examen clinique préalables.
• Le choix du type de radiographie dento-maxillaire est conditionné par la situation clinique.
• Il faut choisir l’examen qui donnera le meilleur rapport précision diagnostique / exposition.
• Tout doit être mis en oeuvre pour réduire au maximum l’exposition des patients (a fortiori s’il s’agit d’enfants) et des personnels soignants.
• Tout examen radiologique doit être associé à un compte-rendu écrit détaillé : indication, description, conclusion.

A lire également : 
Guide Pratique du Cone Beam en Imagerie Dento-Maxillaire

Formation : 
Les Principes de la Planification Thérapeutique

Dans la première partie de l’article, nous avons vu les effets des drogues les plus courantes sur la cavité buccale et leurs implications cliniques pour le praticien traitant.

Mais le thème des drogues et des addictions méritait bien une deuxième partie pour aller plus loin dans la compréhension de ce vaste problème.

MON PATIENT SE DROGUE-T-IL?

Nous l’avons vu précédemment, le clinicien qui évalue la situation bucco-dentaire d’un individu doit – et à plus forte raison face à un état dentaire fortement détérioré – se poser la question de la consommation de drogues, légales ou non.

Mais le praticien peut ressentir une gêne à aborder ce sujet de manière directe et frontale lors de l’entretien initial.

D’où l’importance du questionnaire médical qui doit comporter une ou deux questions sur le sujet :

• Fumez-vous? Si oui, combien de cigarettes par jour en moyenne?
• Combien d’unités d’alcool (verre) consommez-vous par jour?
• Vous arrive-t-il de consommer d’autres drogues? Lesquelles?

Idéalement, ce questionnaire est rempli par le patient avant de rencontrer le praticien, soit chez lui, soit en salle d’attente.

En cas de suspicion, le patient est invité à s’exprimer sur le sujet. Il le fera d’autant plus qu’il a l’assurance que ces informations sont rigoureusement couvertes par le secret médical. Encore une occasion de rappeler que ce secret médical doit être défendu à tout prix face à  tous ceux et celles qui souhaitent accéder à ces « précieuses » informations.

Enfin, et malgré toute le tact et l’empathie dont peut faire preuve le praticien reste la question de la dissimulation, plus ou moins consciente, ou de la minoration de l’addiction.

MON PRATICIEN SE DROGUE-T-IL?

En juillet 1965, à Londres, John Lennon et Georges Harrison – membres des Beatles – sont invités à une soirée au domicile d’un ami dentiste, âgé de 34 ans, le Dr John Riley, qui va les initier au LSD. Ces mêmes Beatles qui écriront un peu plus tard sur leur album Revolver le titre Dr Robert, à propos d’un médecin new-yorkais réputé pour ces prescriptions un peu spéciales…

Quoi?!? Comment?!? Les médecins pourraient se droguer eux aussi???
On dispose de peu statistiques sur le sujet mais on peut a priori penser trouver le même pourcentage de consommateurs de drogues chez les soignants que dans la population générale. Des études récentes sur la prévalence croissante des syndromes d’épuisement professionnel (burn-out) des professionnels de santé indiquent, à titre de conséquence, que 14% des professionnels de santé auraient des conduites addictives.

L’usage de drogues chez les personnels soignants, en plus des risques biologiques, fait apparaitre de sérieux risques professionnels :

• Le soignant peut faire un usage récréatif de certaines drogues (alcool, cannabis, cocaïne…) mais peut également ressentir le besoin de pratiquer sous leur emprise.
• La consommation des ces drogues a évidemment un impact lourd sur ses capacités mentales (jugement, décision) et techniques (vision, habileté manuelle…).
• La consommation des ces drogues a évidemment un impact lourd sur la sphère relationnelle du praticien avec ses malades et ses collaborateurs (irritabilité, apathie, incohérence…)
• La pratique médicale étant réglementée, l’usage et la détention de drogues peut compromettre la carrière et la réputation du praticien (casier judiciaire).

LE MONDE ENTIER SE DROGUE-T-IL?

« Someday there’ll be a cure for pain,
That’s the day I’ll throw my drugs away. »
Mark J. Sandman

Quand on comprend que l’addiction peut prendre de multiples formes : substances chimiques bien sûr mais aussi sexe, nourriture, travail, consommation, internet, sport, pouvoir…il devient encore plus difficile d’imaginer un monde sans drogue.

Alors que la majorité des responsables politiques de la planète continuent de s’attaquer au problème sous l’angle juridique en tentant vainement d’arrêter, d’enfermer (voire, comme en Indonésie, d’exterminer) les consommateurs, il semble plus raisonnable et constructif de considérer le problème sous l’angle bio-médical et pourquoi pas psycho-social.

Alors que la langue française, langue du droit s’il en est, distingue nettement les drogues des autres médicaments, les anglophones n’utilisent que le seul et même mot « drugs ». Ils ont de fait une meilleure compréhension du problème des addictions aux drogues sur ordonnance (« prescription drugs »). La célèbre série télévisée Dr. House mettant en scène le quotidien d’un médecin-prescripteur, lui même accro à son Vicodin, et ses rapports compliqués avec ses malades et ses collègues.

Sur ce thème, nous invitons le lecteur intéressé à lire 3 excellents posts écrit par le (tout aussi excellent) Dr Thierry Collier :
– Antalgiques opiacés et addictions aux USA (partie 1)
– Le problème des antalgiques opioïdes aux USA (partie 2)
– Cocaïne, lidocaïne et benzocaïne font-elles bon ménage?

Car c’est bien l’étude des neurosciences et de la pharmacologie qui permet le mieux de comprendre les mécanismes et les effets des drogues sur le cerveau. Il existe des milliers de publications et d’ouvrages sur le sujet mais nous pouvons résumer en affirmant deux vérités fortes :

1. L’usage de drogues et toujours lié – de près ou de loin – à une forme de souffrance,
2. Certains personnes, de part l’histoire du développement de leur système nerveux central, sont plus sensibles à l’addiction et auront plus de difficulté à s’en libérer, et ce, quel que soit l’objet de leur addiction.

CONCLUSION

Quoi qu’il en soit, il nous semble également important que les personnels soignants soient mieux formés et informés sur ce sujet. Nous vous proposons donc, en guise de conclusion, une série de liens vers une documentation plus approfondie :

• Drogues : Savoir Plus, Risquer Moins
• Les Etats-Unis et la Drogue : une Guerre sans Fin (documentaire)
• 3 conseils pour aider quelqu’un qui souffre d’addiction (anglais)
• Les travaux du Dr Gabor Maté pour une approche moderne de l’addiction dont cette passionnante vidéo :

D’abord parce que c’est un professionnel de santé au contact des populations et que cela l’amène de facto à soigner des consommateurs de drogues. Ensuite car c’est un scientifique qui trouvera sûrement un intérêt à la compréhension des interactions biologiques entre le système nerveux central et les substances psycho-actives.

TABAC & ALCOOL

Bien que leurs mécanismes d’action soient différents, ces deux substances psycho-actives ont une caractéristique commune d’importance : ce sont des drogues légales et en vente libre. L’alcool est considéré par beaucoup de poly-toxicomanes comme LA plus dangereuse, tant au niveau physique qu’au niveau social.

Les patients alcoolo-tabagiques s’exposent à des risques de maladies parodontales, carieuses ainsi qu’à des lésions cancéreuses de la sphère oro-pharyngée.

Patient alcoolo-tabagique et dépressif de 61 ans.

Pour le lecteur qui souhaiterait en savoir plus, nous conseillons la lecture des articles ci-dessous :

• Comment Motiver son Patient à Arrêter de Fumer?
• Cancer et Odontologie

CANNABIS

La consommation de cannabis reste importante en France (comme ailleurs en Europe) et particulièrement chez les jeunes. Fumé, ses effets s’apparentent à ceux du tabac, auquel sa consommation est fortement associée et dont les effets parodontaux ne sont plus à prouver.

Mais le principal effet du cannabis dans la cavité buccale est une xérostomie qui devient chronique en même temps que ne le devient la consommation du produit. Nous avons déjà parlé de l’importance et des rôles protecteurs de la salive et nous savons que cette sécheresse buccale expose le sujet à la destruction des tissus dentaires que sont l’émail et la dentine.

A lire : Pourquoi le cannabis donne-t-il la bouche pâteuse?

De plus, certains consommateurs présentent des troubles de la personnalité les rendant plus négligeant et moins observant vis à vis des traitements dentaires. On note également des cas de résistance aux anesthésiques locaux.

Un article du très sérieux British Dental Journal fait le tour de la question : cliquez ici.

COCAÏNE / CRACK

Bien que très variable d’un pays et d’une tranche d’âge à l’autre, on peut considérer, grosso modo, que de 2 à 10% des adultes consomment plus ou moins régulièrement de cette substance. La cocaïne agit en empêchant la recapture de la dopamine au niveau des synapses du système nerveux central (SNC). Elle est généralement prisée, plus rarement injectée.

Patient de 31 ans, fumeur de crack.

Le crack, puissant mélange de cocaïne, de bicarbonate de sodium et d’ammoniaque, entraine rapidement les usagers qui le fume dans une déchéance physique et sociale qui commence bien souvent par la perte des dents pour raisons parodontales :

Association Between Periodontitis and the Use of Crack Cocaine and Other Illicit Drugs.
Antoniazzi RP, Zanatta FB, Rösing CK, Feldens CA.  Periodontol. 2016 Jul 8:1-15

Difficile, en revanche, de supposer que ces patients suivront assidûment nos recommandations sur l’utilisation quotidienne des brossettes inter-dentaires…

ECSTASY, AMPHÉTAMINES & DÉRIVÉS

L’ecstasy (à l’origine MDMA mais on parle aujourd’hui de Crystal ou Crystal Meth) augmente la présence de sérotonine et de dopamine dans les synapses en bloquant leur recapture.

Elle est consommée sous forme de pilules ou cachets aux couleurs et aux motifs rigolos… jusqu’à un certain point! Car le MDMA provoque une hyperactivation des noyaux moteurs en charge des muscles masticateurs. Résultat : une énorme dose de bruxisme dans chaque cacheton. Vous pouvez voir des vidéos ici, là ou encore là.

Les conséquences pour le chirurgien-dentiste sont importantes en termes de symptomatologie :

• sécheresse buccale
• spasmes et douleurs musculo-articulaires
• attrition sévère des tissus dentaires
• destruction des prothèses
• morsures linguales/jugales sévères

Il est bon de se rappeler que bon nombre de nos patients sont sous l’effet de drogues ayant des mécanismes d’action similaires, sur prescription de leurs médecins : anxiolytiques, hypnotiques, neuroleptiques, anti-dépresseurs…

HEROÏNE

La plus puissante et la plus destructrice des drogues est un opiacé, un morphinique. Outre les risques de dépendance, de surdosage, de malnutrition et de pathologies associées, les héroïnomanes réguliers présentent des tableaux bucco-dentaires particulièrement sévères.

Réhabilitation orale d’un patient de 45 ans, ancien héroïnomane, sevré et ré-inséré.

CONCLUSION

Quelque soit le produit consommé, la consommation périodique qu’en fait l’usager doit être évaluée et faire l’objet d’un monitoring régulier car l’effet-dose (corrélation positive entre la gravité des effets et la dose consommée) est une caractéristique commune à toutes les drogues.

Face à l’usager de drogues, le praticien doit rester prudent et prendre en considération :

• Les traitements substitutifs à base de méthadone ou de Subutex® (buprénorphine) et leurs éventuelles interactions médicamenteuses
• Les risques de contaminations croisées (Hépatites, VIH…)
• Aux réactions comportementales du patient (état de manque) et les séquelles psychologiques des addictions
• La faible observance des patients (réduire au maximum le nombre de séances)
• Le risque de vol de produits pharmaceutiques ou de matériel au sein du cabinet

Enfin, – et c’est d’une importance cruciale pour notre profession – le sucre, en activant exactement les mêmes circuits neuronaux dits « de la récompense », est désormais considéré comme une drogue.

A suivre…

Tous les praticiens le savent : la médecine est loin d’être une science exacte. Elle se fonde et évolue en permanence sur la base d’observations, d’hypothèses et d’expérimentations.
Et il nous arrive de rencontrer des patients dont les tableaux cliniques sont atypiques, étranges, inédits, paradoxaux…
Ces patients, malgré de nombreuses consultations, n’ont toujours pas de diagnostic fiable et les nombreuses tentatives thérapeutiques infructueuses les poussent à compulser des sites internet médico-complotistes et des forums de discussion scientifico-fantaisistes, ne faisant ainsi qu’alimenter leur angoisse face à des symptômes qu’ils croient insolubles.

Et après avoir tout essayé, ils en sont convaincus : « ça doit être les dents ».

Voici 3 cas cliniques illustrant cette dentisterie aux frontières du réel…

NECROSE PULPAIRE ET TENDINITE

Nous avons tous entendu parler de ces sportifs de haut niveau qui, suite à une baisse de leurs résultats, des blessures récurrentes ou des troubles musculo-articulaires inexpliqués, faisaient un bilan bucco-dentaire conduisant à l’extraction de dents de sagesse, à un traitement parodontal ou un traitement endodontique et retrouvaient, comme par magie, leur forme et leurs performances sportives.

Se présente un patient de 54 ans, ophtalmologue de profession, sans antécédents médicaux et sur qui un onlay en composite à été réalisé sur la dent 36. Deux ans plus tard, un examen scanner est réalisé en vue de la pose d’un implant dans un autre secteur de la bouche et met en évidence une volumineuse lésion péri-apicale sur 36, asymptomatique. Le test de vitalité pulpaire, négatif, confirme la nécessité du traitement endodontique de la dent. Parallèlement, le patient rapporte des symptômes, parfois intenses et invalidants de tendinite de l’épaule droite depuis plusieurs mois et qu’aucun traitement n’arrive à faire disparaitre.

Le patient évoque alors l’hypothèse que ces douleurs puissent être directement corrélées à cette infection dentaire. Le traitement endodontique est réalisé sans pour autant pouvoir affirmer a priori qu’il va faire céder le trouble rhumatologique.

Après 6 mois, la guérison de la lésion péri-apicale est confirmée mais malheureusement pour le patient, la tendinite persiste.

AMALGAMES ET TROUBLES NEURO-PSYCHIATRIQUES

Autre situation fréquente au cabinet dentaire : les patients qui consultent après avoir lu ou entendu des informations alarmantes sur la dangerosité scandaleuse des amalgames dentaires et le supposé lien qu’ils auraient dans le développement de graves maladies neuro-dégénératives.

Se présente un patient de 39 ans souffrant de troubles neurologiques et psychiatriques et traité de plusieurs années par des anti-dépresseurs. N’ayant pas trouvé de solution radicale à ces troubles psychiques, il souhaite investiguer l’hypothèse selon laquelle ceux-ci seraient provoqués par une intoxication au mercure contenus dans les quelques amalgames et les couronnes coulées présents dans sa bouche.

Après avoir expliqué au patient les dernière conclusions des études scientifiques sur ce sujet et les risques encourus par les manoeuvres de remplacement des amalgames dentaires par un autre matériau d’obturation, la décision de tester l’hypothèse est prise.
Les anciennes obturations présentes sur les dents 17, 18, 27, 47 et 48 sont retirées, sous digue et sous aspiration chirurgicale puissante puis remplacées par des obturations transitoires au CVI.

Après plus de 6 mois, le patient affirme que cette intervention a sensiblement amélioré son état neuro-psychiatrique. Il se dit moins déprimé, plus confiant et il ne ressent plus de goût métallique dans la bouche. Il est totalement satisfait et reconnaissant.

OCCLUSION ET PERTES D’EQUILIBRE

Les patients « occluso » sont souvent des patients difficiles à prendre en charge. La science occlusodontologique a du mal à établir des protocoles et des recommandations scientifiques et les patients, en errance thérapeutique, se retrouvent parfois livrés à des praticiens dont les méthodes ésotériques – et parfois charlataniques – ne font que rajouter à la confusion.

Se présente un patient de 48 ans, sans problème de santé particulier, souffrant depuis plusieurs semaines de vertiges et de pertes d’équilibre sévères. Les consultations, les examens complémentaires et les prescriptions de plusieurs médecins (généralistes, ORL, neurologues) n’ayant rien donné, le patient s’oriente vers l’odontologiste après avoir lu ou entendu que les troubles musculo-articulaires de l’ATM pouvaient provoquer ce type de syndrome.

Après une anamnèse poussée, nous découvrons que le patient a subi, une dizaine d’année auparavant, une chirurgie orthognathique suivie d’un traitement orthodontique de correction d’une classe III squelettique. Cliniquement, la palpation des muscles masticateurs est douloureuse mais la mise en charge des ATM ne l’est pas. De manière assez surprenante, la manipulation mandibulaire est très aisée et nous constatons immédiatement un important décalage entre la position d’ORC et la position d’OIM.

Pour l’odontologiste, la question est donc la suivante : ce décalage de position mandibulaire est-il à l’origine des douleurs auriculaires et des vertiges du patient. Pour tester cette hypothèse, nous réalisons une gouttière occlusale de recouvrement mandibulaire, réglée et équilibrée en RC.

Après 4 semaines de port quasi-continu, le patient rapporte une amélioration des symptômes musculaires (plus de confort, moins de tensions) mais une persistance des symptômes auriculaires et des vertiges. Malgré la déception du patient, qui nourrissaient de forts espoirs dans notre intervention, nous concluons que l’occlusion (certes perturbée) n’était pas en cause dans les symptômes vertigineux.

Le patient, déçu par cette conclusion et voulant continuer de croire à l’implication occlusale, a décidé de faire 500km pour consulter un ostéopathe qui, dans un compte-rendu écrit, juge notre gouttière occlusale très mal réalisée (sic) et propose une prise en charge par des manipulations dorso-mandibulaires du troisième type. Nous n’avons pas eu de nouvelles du patient depuis…

CONCLUSION

Les patients présentant des tableaux cliniques atypiques réclament la même attention et la même rigueur scientifique que les autres. Même si le praticien doit, a priori, respecter la croyance du patient, il doit veiller à ne pas s’y laisser enfermer. Il doit pour cela garder son sens critique et sa logique. Les hypothèses diagnostiques doivent être ordonnées, discutées mais surtout testées pour chaque individu afin de rechercher des preuves tangibles du lien de causalité (partiel ou total) entre les symptômes extra-oraux et les signes cliniques bucco-dentaires.

N.B : Les trois cas cliniques individuels présentés ici sont des rapports de cas. Ils ne permettent ni d’affirmer que les pathologies bucco-dentaires provoquent des symptômes extra-oraux, ni d’affirmer le contraire…

A lire également :
– L’Effort Diagnostic
– L’Effet Placebo?
– Evidence Based Medicine

Henry Ford avait l’habitude de dire : « Si j’avais demandé aux gens ce qu’ils voulaient, ils m’auraient dit : des chevaux plus rapides. » A la place, il a fabriqué des automobiles.

Dans le même esprit, Steve Jobs, un autre inventeur légendaire, alors qu’Apple posait les bases de l’informatique individuelle, recevait les conseils de quelques experts en marketing qui lui conseillaient de baser sa conception de produits sur des enquêtes de consommation et de satisfaction. Steve Jobs refusa en leur rétorquant que « la plupart du temps, les gens ne savent pas ce qu’ils veulent tant que vous ne leur avez pas mis sous les yeux. »

Il est important de garder ces anecdotes à l’esprit car la majorité de nos patients ont tendance à nous demander ce qu’ils ont toujours connu en termes de soins dentaires… jusqu’à ce qu’il fasse l’expérience de quelque chose de mieux.

UNE DISCUSSION CONSTRUCTIVE

Lors de la première consultation d’un nouveau patient ou lors de la consultation de contrôle d’un ancien patient qui n’aurait pas consulté depuis quelques années, plutôt que de se jeter à plat ventre sur son détartreur, le praticien a tout intérêt à engager une discussion avec le patient pour faire le point sur ses symptômes bucco-dentaires.

Pour cela, rien de mieux que de disposer d’un questionnaire, que le patient rempli lui même en salle d’attente, et qui permet par des questions ciblées de recueillir des informations très précises sur sa santé parodontale, sa santé dentaire, sa fonction occlusale ou l’esthétique de son sourire.

Ce questionnaire est ensuite précisé et discuté en tête à tête avec le patient avant de l’examiner. En posant des questions ouvertes et en invitant le patient a s’exprimer sur ce qu’il ressent dans sa propre bouche, ce qui le gêne, ce qui lui plait ou lui déplait… le praticien découvre une mine d’informations qui peuvent servir de base à des propositions thérapeutiques.

LA PUISSANCE DES IMAGES

Nous avons déjà évoqué combien il était utile pour le praticien de réaliser systématiquement un bilan photographique avant de démarrer les soins sur un patient. Mais ces photos, exposées au patient sur un ordinateur ou sur une tablette permettent de lui faire prendre conscience de sa situation bucco-dentaire d’une manière totalement inédite. Le but des images ne doit pas être de mettre le patient mal à l’aise ou de le faire culpabiliser mais de lui montrer concrètement des détails dont il n’avait pas la moindre idée jusque là.

Pour aller plus loin : L’iPad au Cabinet Dentaire

L’ARME FATALE : LES MOCKS-UPS

Pour certains patients dont l’état bucco-dentaire s’est dégradé au fil de nombreuses années, la prise en charge passe par l’élaboration d’un plan de traitement global qui permettra d’assurer :

• la stabilité des tissus dentaires et parodontaux
• le confort occluso-fonctionnel
• un aspect agréable de la restauration
• la pérennité des résultats

Mais le patient n’a pas idée, ni des problèmes dont il souffre, ni des possibilités techniques dont vous disposez pour les résoudre.

Pour vous en convaincre, voici le cas de Mme Y, accompagnée de son mari Mr Y, qui consulte pour une amélioration esthétique de son sourire. L’entretien clinique permet de révéler les souhaits, les exigences et les besoins de la patiente en matière d’esthétique mais également un certain nombre de symptômes dentaires, parodontaux et fonctionnels qui orientent la thérapeutique vers une prise en charge globale.

Pour mettre en évidence le bien-fondé du plan de traitement, nous proposons à la patiente de réaliser des empreintes d’étude, de monter les modèles sur articulateur selon une position articulaire de référence et de faire réaliser au laboratoire des wax-ups matérialisant les objectifs esthétiques du traitement.

Les modifications apportées par le wax-up sont transférées en bouche par la technique du mock-up (dont vous pouvez voir une vidéo en cliquant ici). La patiente, séduite par le résultat, a souhaité le garder en place pendant quelques jours pour tester son effet auprès de son entourage.
Mr Y, qui assistait, intrigué, à la réalisation de ces étapes sur son épouse, demande alors s’il serait possible d’envisager la même chose pour lui aussi… Sa demande est uniquement fonctionnelle : il a récemment pris consience de l’usure progressive de ses dents et il éprouve des difficultés pour manger certains types d’aliments.

Le mock-up fonctionnel est installé en bouche, équilibré et le patient va le porter pendant quelques heures ou quelques jours pour se faire une opinion de la proposition de traitement qui lui est faite.

Après quelques heures passées avec le mock-up fonctionnel en bouche, Mr Y a ressenti immédiatement et très nettement la différence alors qu’il constatait un inconfort occlusal et fonctionnel depuis de nombreuses années, mais auquel il s’était adapté tant bien que mal. Il n’imaginait pas de solutions restauratrices puisque les différents praticiens qu’il a consulté lui affirmaient toujours que tout allait pour le mieux dans le meilleur des mondes possibles.

Etapes de mise en place du mock-up en vidéo : cliquez ici.

CONCLUSION

Il ne suffit pas répondre aux attentes primaires des patients car ils n’ont conscience ni de leur situation bucco-dentaire, ni de ce que vous êtes en mesure de leur proposer. Ce couple de patient, impressionnés par ces simples simulations, ont quasi-immédiatement approuvé et validé chacun des plans de traitement qui leur ont été proposés.

Les patients ne sont pas des professionnels de la médecine ou de la chirurgie mais le fait qu’il n’y connaissent rien ne veut pas forcément dire qu’ils ne peuvent pas y comprendre quelque chose. Les patients, si le praticien sait s’y prendre, peuvent facilement être amenés vers un niveau supérieur de dentisterie. Un niveau dont ils ignorent même l’existence.

Pour aller plus loin :

Le Musée Vivant de la Dentisterie
Comment Transformer un Ancien Patient en Nouveau Patient?
Comment Transférer les Données Esthétiques?
Ce que Désirent les Patients
Posez-vous les Bonnes Questions?

En dehors des situations d’urgence musculo-articulaires (type D.A.M) qui poussent le patient à s’orienter vers une consultation spécialisée, beaucoup de patients « du quotidien » présentent des symptômes et des signes occluso-fonctionnels plus ou moins discrets qui doivent amener le praticien à s’interroger sur le bon fonctionnement de l’appareil masticatoire.

Face au risque occlusal, la prudence impose de savoir comment repérer les patients à risque?

Pour mieux comprendre l’occlusion dentaire et ses traitements : cliquez ici

A lire également :

L’examen des ATM
L’examen Musculaire
Les Occlusions Difficiles #1
Les Occlusions Difficiles #2

L’halitose touche 50% de la population adulte mondiale et dans 90% des cas son origine est buccale.
La question de la mauvaise haleine ou d’une mauvaise odeur buccale peut donc être posée systématiquement lors de l’entretien initial avec le patient. D’autant plus que si celui-ci répond positivement, il sera très heureux d’entendre des propositions de traitement pour cette situation qui est le plus souvent mal vécue et qui peut constituer un handicap social.

ÇA VIENT DE LA BOUCHE

Quand elle est d’origine buccale, l’halitose est toujours provoquée par la prolifération bactérienne et une ou plusieurs des causes suivantes sont à rechercher :

• Hygiène bucco-dentaire déficiente
• Lésions carieuses profondes

• Maladies parodontales

• Maladie péri-implantaire
• Péricoronarites
• Ulcérations muqueuses
• Bourrages alimentaires
• Dépôts bactériens sur le dos de la langue
• Xerostomie
• Mauvaise hygiène des prothèses amovibles

La consommation de certains produits ou aliments doit être éventuellement considérée (par ex : oignons, ail, épices, alcool, fumeur de cigares, de pipe…)

ÇA VIENT PAS DE LA BOUCHE

Reste que dans 10% des cas l’origine de l’halitose est extra-orale :

• Sinusite
• Bronchite
• Cirrhose du foie
• Insuffisance rénale
• Diabète

Origine psycho-pathologique :

Enfin, on considère que 0,5% à 1% des patients se plaignent de mauvaise haleine sans qu’aucune mauvaise odeur buccale ne soit objectivable. Ces patients souffrent d’un problème psychologique nommé « halitophobie« , souvent associé à d’autres problèmes psychologiques qui nécessitent une prise en charge spécifique.

Nous n’avons pas connaissance du pourcentage exacte de personnes qui présentent une halitose objective et qui s’en foutent, mais nous savons tous que ces patients existent.

CONDUITE A TENIR

1. Evaluation bucco-dentaire complète (clinique et radiologique).
2. Enseignement des techniques d’hygiène bucco-dentaire : nettoyage des dents, des espaces interdentaires, des muqueuses et du dos de la langue. L’adjonction de bains de bouche et/ou gargarismes antiseptiques peuvent être utiles.
3. Elimination des foyers infectieux bucco-dentaires et des biofilms puis consolidation des structures.
4. Si la mauvaise haleine persiste, envisager une cause ORL : pharyngites, tonsillites, sinusites peuvent avoir des origines bactériennes et provoquer/entretenir l’halitose.
5. Si la mauvaise haleine persiste, envisager une cause systémique : bronchites, carcinomes bronchiques, reflux gastro-oesophagien, ulcères gastriques, pathologies hépatiques, diabète, insuffisance rénale. Certains médicaments ont pour effets secondaires une mauvaise haleine.
6. Si la mauvaise odeur persiste, les habitudes de vie et les habitudes alimentaires doivent être analysées. Il a été montré que la prise régulière de probiotiques permet d’équilibrer la flore bactérienne du tractus digestif et de réduire l’halitose.

CONCLUSION

L’halitose est un problème embarrassant pour un très grand nombre de patients. Le chirurgien-dentiste est en mesure d’évaluer et d’assurer ou orienter la prise en charge du problème. La réévaluation périodique du problème après la mise en place des stratégies de traitement permet d’assurer la satisfaction et la reconnaissance des patients. Une valeur ajoutée supplémentaire pour votre cabinet.