Les traitements orthodontiques de l’adulte se démocratisent et s’intègrent de plus en plus dans des plans de traitement globaux et multi-disciplinaires. L’essor des techniques visant à minimiser l’impact esthétique négatif des traitements (orthodontie linguale, gouttières transparentes…) permet de lever une des principales réticences des patients.
De leurs côtés, les praticiens ont une autre préoccupation : le parodonte du patient adulte va-t-il supporter les mouvements orthodontiques? Voici les trois principaux sujets de discorde entre parodontologie et orthodontie.

TRAITEMENTS ODF ET RECESSIONS GINGIVALES

Les traitements orthodontiques génèrent beaucoup de récessions gingivales. C’est un fait. La raison est que bien souvent, chez l’adulte, il est nécessaire de réaliser une expansion, latérale et/ou antérieure, des arcades afin de ré-aligner les dents. Cela a tendance à « pousser » les dents vers l’extérieur des procès alvéolaires. L’amincissement consécutif de la corticale osseuse vestibulaire provoque bien souvent une récession gingivale.

• dents en vestibulo-positions
• racines bombées
• brossage traumatique

Si des récessions sont déjà présentes au début du traitement, l’orthodontiste prend le risque de les aggraver. En cours de traitement, il peut être confronté à un choix :  aller au bout des objectifs esthétiques et fonctionnels ou bien préserver le parodonte.

Ces récessions peuvent parfois occasionner des symptômes d’hypersensibilité dentinaire ou des doléances d’ordre esthétique. Il existe pour cela différentes techniques parodontales :

• Greffe épithélio-conjonctive
• Greffe de conjonctif enfoui (GCE)
• Lambeau tracté coronairement associé à une GCE
• Emdogain

Il est à noter que les patients, et certains praticiens, confondent souvent récessions gingivales et maladie parodontale. Dans le cas des récessions gingivales, seule la corticale vestibulaire est touchée. Tant que l’os inter-proximal est maintenu, le pronostic parodontal de la/les dent(s) concernée(s) n’est pas en jeu. En revanche on peut craindre pour les tissus radiculaires exposés (cément et dentine) qui peuvent être rapidement attaqués dans un contexte acide d’érosion ou de brossage abrasif/agressif.

TRAITEMENTS ODF SUR PARODONTE AFFAIBLI

L’autre question qui se pose bien souvent à l’omnipraticien comme au spécialiste est : n’est-il pas dangereux d’engager un traitement orthodontique sur un patient souffrant d’une maladie parodontale?

Lorsque le patient présente un risque parodontal il est important :

• de l’adresser pour une consultation en parodontologie afin d’évaluer précisément le pronostic et les facteurs de risque parodontaux.
• de réaliser le traitement parodontal avant le traitement orthodontique et de s’assurer que le patient est engagé dans une maintenance parodontale optimale.
• d’appliquer une mécanique orthodontique adaptée : des forces légères, des arcs souples…

De nombreuses études à long terme publiées dans la littérature orthodontique et parodontale confirment que si ces conditions sont respectées, les traitements orthodontiques permettent d’obtenir des résultats rapides et fiables, sans détérioration du support osseux.

CORRECTIONS ODF DES SEQUELLES DE MALADIE PARODONTALES

Une fois la maladie parodontale traitée et sous contrôle, il est fréquent d’entendre les patients exprimer des doléances esthétiques.

Les séquelles de la maladie parodontale sont de deux types :

1. Les migrations secondaires : les dents ayant perdu de leur support osseux peuvent être soumises aux forces fonctionnelles qui les déplacent.
2. Les triangles noirs causés par la perte des papilles inter-dentaires consécutives à la perte osseuse .

Les traitements orthodontiques associés à une contention permanente vont permettre de traiter les migrations secondaires.

Illustration de Bennett & Mc Laughlin (1997)

Les triangles noirs peuvent être traités en modifiant la formes des faces proximales des dents en déplaçant les points de contact inter-dentaires apicalement. En effet, et comme l’a montré D. Tarnow dans de nombreuses études sur le sujet, si le point de contact proximal est situé à 5mm du sommet de la crête osseuse proximale, la papille est pleine et présente dans 100% des cas.

Illustration de Bennett & Mc Laughlin (1997)

Cette modification morphologique peut se faire au moyen de composites directs, de céramique collée ou par stripping des faces proximales lors du traitement orthodontique en même temps que la correction des migrations secondaires.

Les dents auront un aspect plus « carré » certes, mais l’illusion au niveau du parodonte est très favorable et répond parfaitement à la demande du patient.

Lire l’intégralité de l’article du Dr Pablo Echarri (en anglais)

CONCLUSION

Interdisciplinarité et communication : le mot de la fin est au Dr Eric Maujean, président de la Société Française de Parodontologie et d’Implantologie Orale (SFPIO) Ile-de-France :

PRISE DE DÉCISION EN ODF

Puis le Dr. Christine Muller, orthodontiste parisienne, enseignante au D.U d’orthodontie linguale, nous a proposé une réflexion intéressante sur les diastèmes antérieurs invalidants esthétiquement. Les dents du bonheur ne font pas toujours le bonheur de ceux qui les arborent.

le diastème inter-incisif : traiter ou s’abstenir?

Pour prendre la décision de traiter ou de ne pas corriger un diastème inter-incisif, il faut d’abord une réflexion et une discussion abouties avec le patient pour connaitre les raisons qui le poussent à consulter et l’impact que peut avoir un traitement (ou une abstention) sur l’image qu’il a de lui-même.

ODF ET DENTISTERIE ESTHETIQUE

Pour tout traitement concernant la zone esthétique, avant de se lancer, la prudence impose de travailler à une prévisualisation du traitement. C’est ce que nous a montré le Dr. Stephen Koubi, lui qui a connu l’époque où certains pensaient que les facettes céramiques prétendaient remplacer les traitements orthodontiques. Les surcontours, ressentis comme gênants par les patients, ou bien les mutilations excessives pour les dents trop vestibulées ont vite calmé les ardeurs.

Aujourd’hui, les wax-up, puis les mock-up permettent de pré-visualiser le résultat du traitement. Ensuite, au moyen de guides de réduction en silicone, les préparations minimalement invasives permettent de coller des facettes ou des micro-chips de vitro-céramique.
Une fois les dents re-positionnées en accord avec le projet esthétique final, la céramique, puissamment collée aux tissus dentaires, se charge de restaurer des morphologies et des couleurs harmonieuses.

L’ODF est donc bien la meilleure alliée des facettes.

L’autre représentant de la dentisterie esthétique française, présent à cette journée exceptionnelle, était le Dr. Pascal Zyman, qui nous a fait le plaisir d’une courte interview :

LA RÉVOLUTION DE L’ORTHODONTIE LINGUALE

Le Pr.Dirk Wiechmann est le Pape de l’orthodontie linguale. Ingénieux et visionnaire, il a conçu le système Win, successeur du concept Incognito qu’il avait lui même mis au point. A Paris, il s’exprime dans un français remarquable puis repart pour son cabinet de Bad Essen en Allemagne, en jet privé dit-on…
Pour le Pr. Christian Palot (ancien chef du service d’ODF à Reims et enseignant au D.U d’orthodontie linguale de Paris), si vous souhaitez appliquez sa philosophie et atteindre des niveaux d’excellence thérapeutique il faut cependant connaitre et appliquer trois règles :

• Règle n°1 : la rigueur
• Règle n°2 : la rigueur
• Règle n°3 : la rigueur

L’incroyable Dr Dirk Wiechmann

L’orthodontie linguale présente des avantages sérieux. Le plus décisif pour les patients est la discrétion du dispositif. D’après le Dr Adrien Marinetti, président de la SFOL, c’est même une des trois révolutions de la dentisterie moderne après l’adhésion aux tissus dentaires et l’implantologie.

Dirk Wiechmann et son sens germanique de l’organisation peuvent désormais compter sur des années de recul et des tonnes de data pour publier des résultats qui plaident en faveur de sa technique linguale assistée par ordinateur. Espérons simplement que ses chiffres ne soient pas bidouillés façon moteur diesel…

LES CANINES INCLUSES

Les canines incluses, tout le monde le sait, doivent répondre à un protocole de prise en charge particulier :

1. Consultation orthodontique
2. Cone Beam Computerized Tomographie (CBCT) pour visualiser leurs positions et orientations.
3. Décision de tracter Vs Extraction et implantation. Cette décision doit être collégiale après évaluation des rapports Bénéfice/Risques.

Canine supérieure gauche incluse

Tracter une canine incluse n’est jamais une partie de plaisir. Car la canine incluse peut opposer à l’orthodontiste une ankylose, partielle ou totale au début ou en cours de traction. C’est alors bloqué et ça ne bougera plus jamais.

Le Dr Keyvan Davarpanah nous propose d’éviter le délabrement liée à la chirurgie d’extraction totale de dent incluse car le risque de préjudice parodontal est réel et peut impacter très négativement l’esthétique du sourire.

Le reste du traitement orthodontique doit être réalisé, sans s’occuper de la canine incluse et doit ménager un couloir pour qu’un implant soit placé au travers de cette canine bloquée.Après analyse du CBCT et modélisation informatique, la réalisation d’un guide chirurgical permet de forer le site au travers de tous les tissus dentaires, sans distinction.

Il est très important de faire saigner abondamment le site avant de mettre en place l’implant. Il faut également pendre soin de dégager la tête et le col de l’implant de tous tissus minéraux dentaires. Aussi incroyable que cela puisse paraitre, après quelques mois, toutes les coupes histologiques réalisées jusqu’ici dans le monde confirme une minéralo-intégration asymptomatique de l’implant.