Le domaine de la radiologie dento-maxillaire a connu un développement très rapide ces dernières années, notamment grâce au développement de l’imagerie numérique : nouvelles machines, nouveaux capteurs, diminution des doses d’exposition, nouveaux logiciels de traitement de l’image etc. Résultat : les cabinets dentaires aujourd’hui sont bien mieux équipés qu’il y a 10 ans et en font une exploitation grandissante.

C’est pour nous l’occasion de disserter sur ce sujet important et indispensable dans l’activité clinique du chirurgien-dentiste et d’en rappeler quelques principes fondamentaux qui ont malheureusement tendance à être oubliés.

LA RADIO EST UN EXAMEN COMPLÉMENTAIRE

Il est toujours surprenant d’entendre des praticiens expliquer, dans la plus grande décontraction, que dans leurs cabinets, une radio panoramique est réalisée d’emblée, par une assistante, dès l’arrivée de tout nouveau patient. Certains praticiens spécialisés en implantologie chirurgicale font de même avec un CBCT. Leur argument étant que pour faire un bilan complet sans rien laisser au hasard, informer correctement le patient, et avouons-le, pour gagner du temps et amortir le coût de l’équipement, cette méthodologie s’impose.

Il y a plusieurs de raisons de penser que c’est une erreur :

• Les patients n’apprécient pas (et ils ont raison) d’être exposés à des rayons X avant même d’avoir rencontré le praticien. Même si vous êtes implantologiste exclusif et que vous savez que vous devrez réaliser, à un moment où un autre, un CBCT, il faut d’abord recevoir, interroger et examiner le patient et lui laisser la possibilité, s’il le souhaite, de ne pas donner suite, sans l’avoir inutilement exposé à des radiations ionisantes.
• Par définition, tout examen radiologique est un examen complémentaire. Sous-entendu : complémentaire d’un examen clinique préalable. C’est donc la situation clinique, (symptômes  et signes cliniques observés) qui permet au praticien de déterminer le type d’examen complémentaire qui sera le plus adapté.

C’EST LA SITUATION CLINIQUE QUI DONNE LE TON

La radio panoramique n’est pas, systématiquement, le meilleur examen radiologique en première intention. La preuve en quelques cas cliniques :

Situation Clinique n°1 :

Bilan dentaire chez un patient de 19 ans. L’examen clinique montre plusieurs restaurations coronaires et des indices de déminéralisation dentaire. Un dépistage carieux est indiqué. L’examen radiologique privilégié en première intention est la radiographie rétro-coronaire (bitewings) qui donne la meilleure définition pour le diagnostic des lésions carieuses débutantes et la plus faible exposition au rayons X.

Situation Clinique n°2 :

Prise en charge de la maladie carieuse sur un patient de 22 ans. Cliniquement, les dents antérieures semblent indemnes mais les volumineuses restaurations coronaires des secteurs postérieurs laissent présager des traitements radiculaires existants ou à venir. Là encore, les radiographies rétro-alvéolaires donneront plus de précisions que l’orthopantomogramme.

Situation Clinique n°3 :

Bilan dentaire chez une patiente de 41 ans. La présence de restaurations sur toutes les dents (à l’exception des dents antérieures mandibulaires) pourrait faire pencher le choix de l’examen complémentaire vers un orthopantomogramme. Mais les faiblesses que l’on peut attendre de ce type de cliché (déformations, artefacts, faible résolution) ont orienté vers la réalisation d’un bilan rétro-alvéolaire complet (bilan long-cône) qui donnera d’emblée, un maximum d’informations diagnostiques.

Situation Clinique n°4 :

Patiente de 45 ans nécessitant une réhabilitation globale. L’examen clinique montre de nombreuses dents fortement délabrées et restaurées. L’état parodontal est incertain. On voit d’emblée que plusieurs dents ne sont pas conservables mais la patiente est hésitante à entreprendre un éventuel traitement. Elle souhaite avant tout un avis.

Un orthopantomogramme permet de clarifier la situation et d’informer la patiente. Cet examen radiologique confirme l’indication d’extraction de nombreuses dents et permet une première estimation de la situation osseuse.

Situation Clinique n°5 :

Patient de 49 ans présentant des douleurs dans le secteur maxillaire droit. La dent 17 répond aux tests cliniques de percussion et de palpation apicale. Une radiographie rétro-alvéolaire permet de confirmer le diagnostic de lésion péri-apicale d’origine endodontique et d’expliquer la situation au patient. La dent étant structurellement conservable et la prothèse parfaitement adaptée. Le patient souhaitant conserver la dent, le choix de la solution thérapeutique oscille entre le retraitement endodontique orthograde et la chirurgie de résection apicale. Un CBCT permet de prendre cette décision.

QUELQUES PRÉCAUTIONS

Conséquence du très fort développement de la radiologie dans les cabinets dentaires : les obligations réglementaires en matière de radio-protection se sont considérablement étoffées. Ces obligations, si caractéristiques des pouvoirs publics, tant sur le fond que sur la forme, doivent malgré tout nous rappeler que les rayons X ne sont pas anodins. Ce sont en effet, des radiations ionisantes potentiellement dangereuses qui imposent que l’on en fasse pas n’importe quoi :

• les appareils doivent être correctement paramètrés et régulièrement contrôlés,
• toutes les mesures doivent être prises pour protéger les patients mais aussi les personnels soignants des risques de sur-exposition.

Autre obligation : tout examen radiologique – du cliché rétro-coronaire au CBCT – doit faire l’objet, de la part du praticien en charge de sa réalisation, d’un compte-rendu écrit, consigné dans le dossier médical du patient. Il est urgent de prendre cette habitude (en utilisant efficacement les outils informatiques du cabinet) car l’étau juridique qui encadre la pratique médicale se resserre de jour en jour.

CONCLUSION

Quelques principes fondamentaux de radiologie dentaire doivent être scrupuleusement respectés :

• Pas d’examens radiologiques sans une anamnèse et un examen clinique préalables.
• Le choix du type de radiographie dento-maxillaire est conditionné par la situation clinique.
• Il faut choisir l’examen qui donnera le meilleur rapport précision diagnostique / exposition.
• Tout doit être mis en oeuvre pour réduire au maximum l’exposition des patients (a fortiori s’il s’agit d’enfants) et des personnels soignants.
• Tout examen radiologique doit être associé à un compte-rendu écrit détaillé : indication, description, conclusion.

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